關于山西省大病保險運行現狀的探究

楊樹敏，王娜

(山西財經大學，山西 太原 030006)

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關于山西省大病保險運行現狀的探究

楊樹敏，王娜

(山西財經大學，山西 太原 030006)

大病保險作為基本醫療保險制度的補充，是對超出基本醫療保險保障范圍的需要自付的醫療費用給予報銷補償的制度。這篇文章在分析山西省目前大病保險運行現狀的基礎上，針對其籌資能力、統籌層次以及保障水平等方面提出了一系列建議及措施。

大病保險；籌資標準；統籌層次

1 引言

大病保險作為基本醫療保險制度的補充，是對超出基本醫療保險保障范圍的需要自付的醫療費用給予報銷補償的制度，能夠緩解大病患者“因病致貧，因病返貧”的問題。為了緩解大病患者的經濟壓力，從2013年開始，山西省先在陽泉、運城等市展開了大病保險試點工作。根據人社廳的數據，截止到2015年10月底，山西省11個市已全部啟動大病保險，覆蓋范圍為所有城鄉居民醫療保險參保人群。

2 山西省大病保險運行現狀分析

雖然山西省已在全省開展了大病保險制度，但在具體政策實施過程過仍然存在一系列問題，表現為以下幾個方面：

2.1 籌資能力不足。山西省采用比例籌資的方式，從社會成員繳納的城鄉基本醫療保險基金中劃出5%-10%充當大病保險基金。根據2011年國務院醫改辦的抽樣估算，我國大病發生率為0.3%，若按照50%的支付比例來計算，其籌資水平平均每人每年應達到45元左右。以太原市為例，山西省衛計委公布的太原市2015年關于新農合大病保險的統籌資金的標準為每人每年23.5元，這低于理論上的籌資水平，會導致大病保險的基金收入嚴重不足，根本無法支付大病患者高額的醫療支付費用。

2.2 統籌層次不高。大病保險作為一種風險分散機制，把多數人的資金集中起來抵御少數人的風險，充分體現了“大數法則”。從全國范圍來看，到目前為止，吉林、西藏、青海等省已經實現了省級統籌。由于山西省各市區經濟發展不平衡，醫療保險的籌資能力各不相同，因此目前山西省的大病保險實行的是市級統籌。山西省低層次的資金統籌使得參保者抵御大病風險的能力不足，醫療資源也始終無法得到合理配置。因此對于山西省的大病保險來說，需要進一步從市級向省級以至于國家級統籌層次轉變。

2.3 保障水平偏低。一個地區大病保險保障水平的高低，可以從其起付線和支付比例兩個指標來考量，大病保險的起付線能決定了大病保險的保障范圍，而支付比例則規定了大病醫療費用的報銷水平。

山西省規定的大病醫療保險的起付線為1萬元，與甘肅、青海、寧夏等省(其中甘肅和青海省為5000元、寧夏省為6000元)來說仍然偏高，山西省大病保險的高起付線使其只對于少數產生巨額費用的患者有保障作用，限制了大病保險的保障對象的范圍，不利于資源的有效配置。

從支付比例的方面來看，隨著經濟社會發展水平的不斷提高，山西省的支付水平(1萬至5萬元、5萬至10萬元、10萬至20萬元、20萬至30萬元、30萬元以上的部分，分別按照55%、65%、75%、80%、85%的比例支付)雖然在不斷提高，但與部分規定了具體支付比例標準的省份相比仍然不足，山西省的支付區間劃分更細。因此山西省還需進一步提高大病保險的支付水平，充分保障參保人及時就醫，減輕其醫療費用負擔。

在大病保險實施過程中，山西省還規定了40萬元的最高支付限額，即封頂線。雖然山西省為了防止參保人因重大疾病產生的巨額費用而“因病致貧，因病返貧”，自付的合規醫療費用可以進行50%的二次報銷，但是對于產生巨額醫療費用負擔的患者來說，這種報銷力度是遠遠不夠的。封頂線的設置在一定程度上影響了患者的支付能力，限制了大病保險的保障水平。

3 關于山西省大病保險實施現狀提出的建議

目前山西省大病保險的問題主要體現在籌資水平低、統籌層次不高、保障水平低等方面，對此，筆者提出了一系列的解決措施及建議。

3.1 統一籌資標準，建立多渠道的籌資機制。山西省大病保險目前尚處在起步階段，面對籌資水平低、籌資能力不足的問題，山西省應統一并提高籌資標準，建立一個多渠道的籌資機制。第一，山西省要盡快實現大病保險籌資標準的統一，逐步消除城鄉之間資源配置的不平等現象，協調城鄉發展；第二，將比例籌資與精算定價相結合，并逐步提高籌資比例，即增加從城鄉基本醫療保險基金中劃出資金的比例；第三，根據山西省城鄉基本醫療保險基金的年度結余狀況，適當提出一部分作為大病保險的補充資金，減輕參保者的繳費負擔；第四，充分利用社會各界的力量，發揮社會捐助的作用，充實大病保險資金。

3.2 提高大病保險的統籌層次。由于山西省地區經濟發展不平衡，目前大病保險實行的是市級統籌，統籌層次較低。對此，山西省應該綜合各個地區大病保險的實施情況，建立省級的風險調劑資金，逐步由市級統籌提高到省級統籌，解決山西省人民看病貴，尤其是看大病貴的問題，實現各個地區醫療資源的合理配置。

3.3 提高大病保險保障水平。在保障水平方面，第一，山西省應綜合城鄉居民人均純收入與患大病所需支付的高額費用情況等多種因素，適當降低大病保險的起付線，從而擴大保障對象的范圍；第二，山西省要進一步提高參保者發生大病風險后大病保險的支付比例，增強報銷力度，防止參保者“因病致貧，因病返貧”；第三，提高甚至取消封頂線，一方面簡化了工作程序，另一方面有利于減輕發生巨額醫療費用患者的經濟負擔；第四，提高各地區和各級醫院的醫療服務質量，避免患者“小病大醫”。

3.4 加強醫療保障各項制度的銜接。山西省要建立一套統一多層次的醫療保障體系，實現城鄉基本醫療保險、醫療救助與大病保險的有效銜接。當參保者發生大病風險時，首先由城鄉基本醫療保險來保障支付，超出基本醫療保險保障費用的部分，由大病保險按照規定比例支付。對于家庭困難的大病患者，可按規定申請大病醫療救助以支付高額醫療費用。

[1] 吳海波.大病保險籌資與控費機制改革研究[J].中國衛生經濟,第33卷第5期，2014-05.

[2] 王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[N].華中師范大學學報(人文社會科學版),2014-05.

楊樹敏(1992-)，女，山西晉城人，現為山西財經大學社會保障專業碩士研究生，研究方向：社會保障理論與制度。

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1671-1602(2016)20-0120-01