消化道血管發育不良及其內鏡診治

季峰，林潔瓊

專家論壇

消化道血管發育不良及其內鏡診治

季峰，林潔瓊

1　定義及流行病學

消化道血管發育不良（GIAD）或血管擴張一般是指消化道正常黏膜或黏膜下點狀的血管結構，表現為管壁變薄、血管擴張及扭曲，主要累及鄰近的小靜脈、毛細血管及小動脈。它可以是血管本身的病變，同時也可以是系統性疾病或綜合征在消化道的表現。目前，GIAD并沒有統一的命名，又可稱消化道血管擴張、動靜脈畸形、毛細血管擴張癥及血管畸形等；Nelson等認為GIAD是毛細血管擴張癥的一種。Regula等在研究中通過內鏡檢查，根據解剖學和病理生理學特點，將結構性血管畸形分類：靜脈血管病變的疾病有靜脈曲張、痔、毛細血管病變的疾病有胃竇毛細血管擴張（GAVE）和門脈高壓性胃病，血管發育不良和毛細血管擴張癥則同時累及動靜脈，單純動脈病變如Dieulafoy's病。盡管目前有多種血管病變的分類，由于其在臨床表現、診治等方面的相似性，多數文獻都將這些血管病變的命名認為可相互通用。

血管發育不良（AD）的確切發病率目前尚無明確統計數據，隨著現代內鏡技術的發展，GIAD檢出率越來越高。有文獻報道，在非靜脈曲張性消化道出血患者中，AD約占5%；不明原因消化道出血患者中，30%～40%來源于小腸。GIAD可累及全消化道，包括胃、小腸及結腸等，其中主要發生在下消化，結腸是AD最好發的位置，大約1%的患者病變位于胃部和小腸，食管則極為少見。AD可單發，亦可多發，約50%的GIAD患者病灶是多發的，20%患者病變位于相同的消化道部位。20～30歲及60～70歲這兩個年齡段分別是GIAD的兩個發病高峰，在男性和女性其發病率差異無統計學意義。

2　臨床表現及病因

2.1臨床表現作為一種胃腸道血管病變，大部分患者并無消化道癥狀，僅在內鏡檢查中被發現；部分表現為無痛性消化道出血，出現糞便潛血陽性，嚴重者出現嘔血、黑便，消化道大出血的病例較為少見。該疾病的消化道出血常為慢性、少量，出現繼發性的小細胞低色素性貧血，其出血常呈間歇性，可呈自限性。

2.2病因目前對其病因的研究尚不清晰，相關文獻中也有不少的假說，但仍存在爭議。

2.2.1血管退行性改變結腸 AD好發于60～70歲的人群，且隨年齡增長，發病率相對升高，故認為AD可能為胃腸道黏膜下血管的退行性改變所致。同時AD好發于相同的消化道部位，認為與局部胃腸道情況相關。長期的胃腸道蠕動收縮，使黏膜下小靜脈逐漸擴張，流出壓力升高，繼而累及黏膜及黏膜下小動脈、毛細血管，使毛細血管前括約肌功能喪失，進而迂曲擴張，形成動靜脈分流引起出血。在右半結腸，腸壁張力較其他部位高，故而血管擴張也較為多見。

2.2.2先天性AD 20～30歲是AD的好發年齡段，尤其是遺傳性AD。發病的青年人，一般無基礎疾病和消化道管腔異常，組織病理學上也無獲得性改變，因此認為其病因可能為消化道血管先天性異常。

2.2.3消化道黏膜慢性缺血缺氧目前有多個研究均表明慢性疾病所致的消化道黏膜缺血缺氧可能是胃腸道AD的另一個病因。這些疾病可使胃腸黏膜形成低灌注和缺氧狀態，造成局部黏膜的缺血、糜爛、壞死，最終使黏膜及黏膜下血管擴張、裸露引起出血。有研究表明，AD在慢性腎衰竭患者中發病率較高，AD在慢性腎衰竭下消化道出血患者中占19%～23%，明顯高于普通患者的5%～6%，這可能與此假說相關。

2.2.4主動脈瓣狹窄1958年 Heyde首次報道了10例不明原因消化道出血合并主動脈瓣狹窄的病例；1992年，Olearchyk在研究中進一步明確了兩者的相關關系，并首次命名其為Heyde綜合征。有研究認為主動脈瓣狹窄患者主動脈瓣口的高應切力導致刺激血管性血友病因子（vWF）改變構象，更易被蛋白酶水解，導致血小板黏附作用減少，形成獲得性血管性血友病，誘發出血，這被認為是主動脈瓣狹窄和GIAD之間的聯系。雖有多篇現象報道與AD有關，但仍有研究認為兩者并無明顯相關，因此兩者的關系仍存在爭議。

3　內鏡診斷價值

診斷GIAD，始終是臨床上的難題，有文獻報道其延誤診斷的平均時間為8～40個月。反復不明原因的消化道出血或者慢性失血性貧血，常需要懷疑胃腸道AD。因其為黏膜血管病變，消化道鋇劑檢查幾乎不能診斷。因此對消化道AD的診斷，主要為內鏡檢查、放射性核素掃描及血管造影等。其中血管造影多用于內鏡檢查不能確診或內鏡檢查不能到達時，或應對外科手術切除需要；99m锝標記的紅細胞顯影檢測法雖仍應用于臨床，但其敏感性和特異性均低于內鏡檢查。

由于內鏡設備的發展和圖像分辨率的提高，內鏡檢查可以說是發現消化道AD的主要且首選方法，據相關文獻統計，其陽性率可高達60%以上。當病變位于上消化道，尤其是胃部時，胃鏡下能直觀地發現和觀察病變。懷疑病變位于結腸時，則采用結腸鏡檢查是較好的檢查方法。胃鏡及結腸鏡均未發現異常時，則要高度懷疑小腸，因為小腸是消化道AD的好發部位。既往小腸一直被認為是內鏡檢查的盲區，但是隨著內鏡技術的發展，膠囊內鏡（CE）逐漸應用于臨床，是檢查小腸毛細血管擴張較好的方法，推進式小腸鏡、單氣囊小腸鏡（SBE）、雙氣囊小腸鏡（DBE）、螺旋管式小腸鏡也被作為有效的診斷方法，同時可行內鏡下局部治療。內鏡檢查的同時可以活檢病變部位，通過病變組織的病理學診斷可確診GIAD。

在內鏡下，AD常表現為平坦或略隆起的櫻桃紅色病變，大小不等，2～10 mm，可孤立，亦可多發，呈圓形、放射狀等結構，有時可見明顯的小血管走行；有時，在病灶周圍可見到一圈白色的暈環征。內鏡檢出AD同時，病灶如伴有活動性出血或血塊附著則可作為GIAD引起消化道出血的診斷依據。目前對AD的內鏡分型也同樣無統一標準。Moreto等回顧了47例胃和十二指腸血管畸形的病例，在內鏡下該病變分為3類。I型：是最常見的一種，表現為邊緣為樹枝狀，平坦或略突出于表面的鮮紅色病灶；II型，即毛細血管擴張型；III型，表現為突出的結節狀，大小2～10 mm，被正常黏膜覆蓋，表明可見糜爛灶。國內林庚金在文獻中根據24例AD的內鏡下形態，將其內鏡表現分為I型（局限性）：與周圍黏膜分界清楚的局限性血管擴張；II型（彌漫型）：內鏡下可見血管呈彌漫性，范圍廣，或可見多病灶，顏色鮮紅，與周圍正常黏膜分界模糊，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥（HHT）；III型（血管瘤型）：內鏡下可見與周圍黏膜分界清楚的藍色或紫紅色團塊，突出于黏膜面。

在內鏡檢查過程中，病灶可以因為各種原因被遺漏，如檢查者的經驗、較差的胃腸道準備以及AD的位置和大小，尤其是黏膜皺襞中的病灶；同樣，GIAD也可能被誤診為炎癥或者創傷；因此當臨床上高度懷疑GIAD時，在檢查小腸之前可重復胃鏡或結腸鏡檢查。英國胃腸病學會指南推薦＞50歲的患者，表現為不明原因消化道出血，胃鏡及結腸鏡均無發現時，建議行CE來檢查是否存在AD。CE在檢查過程中存在一定局限性，如不能通過CE做治療，在腸道某些部位，其能見度相對較差。

4　內鏡治療進展

目前對GIAD的治療有許多方法，如內鏡治療、外科手術治療、藥物治療及血管栓塞治療等，但具體診治尚無統一的標準。其中內鏡治療目前已經成為主要治療該疾病的主要方法，凡是內鏡能到達的部位，包括胃、十二指腸、結腸，甚至小腸，均可在內鏡下治療，通過內鏡治療，可控制由GIAD所致的消化道出血，也可治療有潛在出血風險的病灶。因此內鏡具有診斷和治療AD的雙重作用。無消化道出血的病灶，可暫不考慮治療；反復內鏡治療無效時可考慮手術治療。

內鏡下治療GIAD安全、方便且創傷小，尤其是適合全身情況較差，不能耐受手術治療的患者；另外，由于GIAD往往為多發病灶，復發率也相對較高。因此采取內鏡下治療可以反復多次進行治療。

目前內鏡下治療GIAD可采取多種手段，如熱凝固法、注射硬化劑、皮圈套扎術及鈦夾等。

4.1內鏡下氬離子凝固術（APC） APC是目前首先治療GIAD的方法，其通過氬離子傳輸高頻電流對組織產生一定的熱凝固效應，達到治療目的。APC是一種非接觸性電凝，避免由于探頭和組織粘連而產生的撕拉現象，同時可以精準地定位處理病灶，操作時從病灶周邊向中央燒灼，每次1～2 s即可使病變組織凝固，形成均勻牢固的焦痂，術后凝固深度較淺，一般0.5～3.0 mm，因此，其穿孔的發生率＜0.5%。APC的流出量和功率可根據病灶的位置調節，一般認為左半結腸1 L/min，60 W；食管和胃0.8L/min，50 W；右半結腸、十二指腸和小腸0.6 L/min，40 W即可有較好的效果。Olmos等、Rolachon等及Kwan在前瞻性研究中評估了APC治療GIAD的安全性和有效性，認為APC治療后患者血紅蛋白水平顯著上升，輸血的次數明顯減少，術后并發癥的發生率為1.7%～7.0%，術后隨訪6～20個月，其再出血的發生率為7%～15%。

4.2高頻電凝法電凝法治療GIAD主要是通過高頻電流使病灶及周圍組織產生熱效應，導致蛋白凝固，達到治療目的，是一種接觸性電凝。單極電凝是利用電極抵觸至病變組織上，與連接在肢體上的電極板通電，在病灶處產生電凝。治療時如電凝過高易導致穿孔，其探頭也易于組織粘連，拔出時可出現再出血。治療AD時的功率根據病變位置，一般控制在25～40 W；由于十二指腸、右半結腸的腸壁較薄，為了減少穿孔，采用相對較低的功率和電凝時間。單極電凝治療消化道AD最早報道于1980年，之后的多篇文獻認為單極電凝治療能有效治療AD，術后隨訪17～36個月，出血的復發率在18.5%～ 53%。不同于單極電凝，雙極電凝的電流可直接回到發生器，而不需要穿過患者，避免了其他組織的熱灼傷。Cottone等首次報道了一個用雙極電凝治療GIAD的病例。治療胃部病灶功率25～30 W，十二指腸和右半結腸為15～20 W。雙極電凝對組織的穿透力不大，不易造成治療后穿孔。其雙極探頭是一次性的，費用相對于APC較高。

4.3激光光凝術激光治療主要是通過石英纖維導入，由于光凝作用，使病變組織蛋白質變性凝固，血管閉塞，達到治療效果。目前常用的是Nd-YAG固體激光，功率大，組織穿透力強，還可同時注入一定壓力的二氧化碳氣體，在治療GIAD同時可加強止血效果。盡管治療有效，但激光治療仍存在很大局限性。Naveau等應用YAG激光治療47例AD患者，其中上消化道27例，下消化道20例，平均隨訪19個月后（3例失訪），再次出血消化道出血者有15例，再出血率為31.9%，其中9例通過二次內鏡下激光治療后治愈，穿孔等并發癥的發生率為4%，研究同時提出再次出血的發生與病灶數量、年齡相關。

4.4冷凍療法主要通過液態氮噴霧的快速冷卻作用，誘導組織損傷。由于設備較特殊，目前臨床上較少應用。冷凍療法已被用于治療食管腫瘤性病變和支氣管狹窄，也有文章開始評估其應用于GIAD的療效。Kantsevoy等收集了26例反復消化道出血的患者，其中7例為胃和食管AD，采用冷凍療法治療后，6例有效，有效率達86%。目前對冷凍療法治療AD的研究較少，其有效性和安全性有待進一步研究。

4.5其他內鏡治療方法注射硬化劑治療僅在2項初步研究中被認為治療結腸AD有效，內鏡下夾子也同樣被用來治療GIAD，在一些病例報道中，已被成功用于出血的結腸AD，或者聯合APC等。自1991年起有多項研究證實了皮圈套扎術（EBL）在治療上消化道AD中的可行性。Junquera等討論了14例十二指腸GIAD出血患者EBL的有效性，在研究中，EBL治療GIAD 40 d后無明顯出血和并發癥。有病例報道可通過內鏡下息肉切除術治療息肉樣結腸AD。

5　展望

長期以來，GIAD以及其導致的不明原因的消化道出血的診治始終是臨床上的難點。隨著內鏡技術的不斷發展，對其診斷方法及相應的臨床治療措施不斷增多，相信這一疾病可以得到很好的治療。（參考文獻略，讀者需要可向編輯部索?。?/p>

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.001

R57

C

1671-0800（2016）07-0841-04

310006杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院

季峰，男，博士生導師；浙江省醫學會消化病學分會副主任委員，浙江省醫學會內科學分會副主任委員，浙江省醫學會腸外與腸內營養學分會副主任委員；共發表130篇有影響的研究論文，主要刊登在SCI及中華系列等雜志上；主持國家支撐項目子課題1項、衛生公益性行業科研專項項目子課題1項、省部共建項目計劃1項、浙江省自然科學基金2項等。Email：jifeng1126@sina.com

2016-07-01（本文編輯：姜曉慶）