經陰道彩色多普勒超聲對人工流產術后宮內異常回聲的鑒別診斷價值

金美英，袁彩娣，陳建榮，章萍，金家華

經陰道彩色多普勒超聲對人工流產術后宮內異常回聲的鑒別診斷價值

金美英，袁彩娣，陳建榮，章萍，金家華

目的探討經陰道彩色多普勒超聲對人工流產術后宮內異常回聲的鑒別診斷價值。方法對人工流產術后兩周來超聲復查的4600例患者行經陰道彩色多普勒超聲檢查，特別關注陰道不規(guī)則流血者，并對檢查發(fā)現(xiàn)有宮內異常回聲的82例進行分組分析。結果82例宮內異常回聲中26例為宮腔積血，10例為宮壁血腫，46例為宮腔妊娠組織物殘留。10例宮壁及宮腔血腫形成者，超聲表現(xiàn)為宮內出現(xiàn)與肌層界限不清的回聲強弱不均團塊，局部子宮內膜線中斷、模糊不清，異常回聲團由宮腔向肌層延伸。46例宮腔內妊娠組織物殘留者全部經清宮術后病理證實，病理檢查殘留的組織物為蛻膜、滋養(yǎng)細胞及絨毛。26例宮腔積血者，超聲表現(xiàn)為內膜線顯示清晰，連續(xù)未見中斷，宮腔內異常回聲團無血流信號，內部回聲低弱，隨探頭擠壓可變形或移動位置，囑藥物保守治療后1～2周內復查，排凈消失。結論經陰道彩色多普勒超聲檢查是鑒別人工流術后宮內異常回聲團的首選檢查方法，特別對宮壁血腫的正確判斷可避免不必要的再次清宮術，減輕患者痛苦。

腔內超聲檢查；人工流產；宮內殘留物；子宮內膜損傷，血腫

人工流產術后，最常見的并發(fā)癥為宮腔內妊娠組織物殘留，文獻多有報道［1-3］。但部分病例因內膜損傷引起宮壁血腫誤診為宮腔妊娠組織物殘留，行再次清宮術，造成子宮內膜損傷加重。臨床對宮腔血塊，宮壁血腫，宮內妊娠物殘留的處理方式完全不同，為了避免不必要的宮腔操作，本文總結了浙江省紹興第二醫(yī)院人工流產后82例宮內異常回聲的超聲表現(xiàn)及不同類型的鑒別診斷，旨在減少誤診，避免過度清宮。現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年2月至2015 年7月在本院行人工流產術患者4 600例，懷孕45～70 d，5例為稽留流產；年齡19～43歲，平均（28.42±9.25）歲。術后兩周常規(guī)行經陰道彩色多普勒超聲復查，共檢出宮壁血腫 （A組）10例，（0.22%），定期復查后血塊逐漸吸收消失；宮腔血塊（B組）26例（0.57%），經藥物治療，排凈消失；宮腔妊娠組織物殘留者（C組）46例（1.0%），全部病例均經臨床治療及清宮術后病理證實。3組臨床表現(xiàn)均為人工流產術后不規(guī)則陰道出血不止，伴有或不伴有下腹部隱痛，所有病例均行經陰道彩色多普勒超聲檢查。3組一般資料見表1。

1.2儀器與方法采用GE volusonE8、Logic 7、Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲探頭，探頭頻率5～9 MHz，受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，經陰道或經直腸（出血量多者）掃查。觀察子宮及雙附件區(qū)，測量子宮大小及內膜厚度，內膜線是否清晰完整，有無中斷及模糊不清，探查宮內有無異常回聲團，以及其位置、大小、形態(tài)、邊界以及回部回聲，觀察病變內部及周邊肌層血流情況，測量阻力指數(shù)。對于宮腔內異常回聲團血流豐富，考慮宮腔內妊娠組織物殘留者臨床行再次清宮術及病理組織學檢查；對于宮腔內異常回聲團無血流信號，內部回聲低弱，隨探頭擠壓可變形或移動位置，考慮宮腔內血塊者囑藥物保守治療后1～2周內復查；對于內膜中斷、模糊不清、宮腔及宮壁異常回聲團內部未見明顯血流者考慮內膜破損，宮壁及宮腔血腫形成，每半個月一次行經陰道彩色多普勒超聲復查，直至吸收消失。

2　結果

10例宮壁及宮腔血腫形成者，超聲表現(xiàn)為宮內出現(xiàn)與肌層界限不清的回聲強弱不均團塊，局部子宮內膜線中斷、模糊不清，異常回聲團由宮腔向肌層延伸（圖1），檢出物一般較大，最大者約3.7 cm×2.1 cm，最小者約1.2 cm×1.3 cm；3例患者伴有肌層不規(guī)整液性暗區(qū)，彩色多普勒血流顯示宮內異常回聲團內未見明顯血流信號或稀疏分布肌層血流信號，測動脈阻力指數(shù)（RI）為中高阻力型，RI為0.59±0.04。3例患者因首次檢查提示宮內異常回聲團，沒有明確診斷，臨床考慮宮內妊娠組織物殘留，行再次清宮術，刮出物病理組織學檢查未見絨毛及蛻膜組織，術后復查，宮內異常回聲團繼續(xù)存在，2例甚至擴大，后糾正診斷為宮壁血腫。8例伴有宮腔少量積液，積液前后徑0.3～0.5cm，持續(xù)時間較長。7例明確診斷者，定期TVS復查，逐漸縮小，一般2個月左右吸收消失。

46例宮腔內妊娠組織物殘留者，超聲表現(xiàn)為宮腔內偏強回聲區(qū)或不均質低回聲區(qū)，大部分邊界與宮壁界限清晰，局部著床部位與子宮肌層界限欠清，檢出物大小懸殊，最大者約3.0 cm×2.2 cm，最小者約0.5 cm×0.6 cm，內膜線顯示清晰，局部未見中斷，彩色多普勒超聲（CDFI）示組織殘留物內部絕大多數(shù)彩色血流豐富或較豐富，豐富者呈“火球樣”彩色血流信號者20例，較豐富者呈網狀或斑片狀血流信號者22例，血流信號由附著部位的子宮肌層進入其內，PW測及低阻動脈頻譜，RI為0.44±0.05。著床處的子宮肌層可以顯示局灶性豐富的血流信號。其中9例同時伴有血凝塊滯留，妊娠組織物呈島狀殘留，超聲表現(xiàn)為宮腔內較大范圍回聲強弱不一區(qū)，CDFI示近宮壁著床處有豐富血流信號，其余宮腔內容物內未見明顯血流信號。其余4例宮內偏強回聲團塊無血流信號，術后證實絨毛已壞死機化。46例宮腔內妊娠組織物殘留者全部經清宮術后病理證實，病理檢查殘留的組織物為蛻膜、滋養(yǎng)細胞及絨毛。

26例宮腔積血者，超聲表現(xiàn)為內膜線顯示清晰，連續(xù)未見中斷，宮腔內異常回聲團無血流信號，內部回聲低弱，隨探頭擠壓可變形或移動位置，囑藥物保守治療后1～2周內復查，排凈消失。

表1　82例人工流產后宮腔異常回聲團臨床資料

3　討論

人工流產術后，經陰道或直腸（陰道出血較多者）彩色多普勒超聲對宮內異常回聲的診斷是重要的檢查手段［2］，根據二維圖像、彩色血流及頻譜特點、結合病史能夠做出明確的診斷及鑒別診斷。一般人工流產術后陰道出血超過7～10d，或陰道流血停止后又有較長時間或較多量流血者，要考慮子宮內膜修復不良，出血原因除了宮腔內妊娠組織物殘留、宮腔血塊外，也要考慮到內膜破損、宮壁血腫形成而引起的陰道流血，陰道超聲檢查（TVS）能做出明確的鑒別診斷。

人工流產時，由于醫(yī)方的操作經驗、孕囊著床位置、子宮過度屈曲及患者凝血功能等因素，造成內膜破損引起宮壁、宮腔血腫形成，患者尿妊娠試驗陰性，超聲表現(xiàn)為子宮內膜較大范圍中斷及模糊不清，宮內見由宮腔向宮壁延伸的雜亂回聲團塊，輪廓不清，CDFI示團塊內部血流信號不明顯，或與血塊相夾雜的肌層稀疏血流信號，脈沖多普勒測及中高阻力型頻譜，因絨毛、蛻膜已剝離，底蛻膜處血流消失，內膜下動脈阻力指數(shù)升高，與正常子宮內膜下動脈阻力指數(shù)接近，呈中高阻力型［3］。本組中3例患者術后兩周仍陰道流血不止，因超聲提示宮內異常回聲團但沒有明確診斷，臨床懷疑宮腔妊娠組織物殘留行再次清宮術，病理檢查刮出物未見蛻膜及絨毛組織，術后復查宮內異常回聲團持續(xù)存在，2例甚至擴大；如果宮壁、宮腔血腫位于宮角或子宮下段剖宮產瘢痕部，需與宮角妊娠或剖宮產瘢痕部妊娠人工流產術后形成的包塊型妊娠物殘留相鑒別；后者局部宮角及子宮下段瘢痕部處肌層明顯變薄，可見較大低回聲包塊，CDFI示包塊一側周邊部血流信號豐富，與宮體分界不清；報告示低阻型滋養(yǎng)層周圍血流頻譜，血清絨毛膜促性腺激素（HCG）呈較低水平值，明確兩者的鑒別診斷對指導臨床選擇治療方案具有重大意義［3-4］。

宮腔內妊娠組織物殘留主要為蛻膜、滋養(yǎng)細胞及絨毛殘留，可伴有凝血塊滯留，血清絨毛膜促性腺激素可持續(xù)低水平陽性，如果僅蛻膜組織殘留血清HCG為陰性。超聲表現(xiàn)為子宮內膜線顯示完整，殘留物呈高回聲團或不均質低回聲區(qū)，大部分邊界與宮壁界限清晰，僅局部附著處與子宮肌層界限欠清，CDFI顯示殘留物內局灶性豐富血流信號，由著床處肌層伸入殘留物內，PW測及低阻型滋養(yǎng)層周圍血流動脈頻譜［5］。在絨毛著床的子宮肌層內可顯示局灶性豐富的血流信號［5］，其范圍與血流豐富程度與絨毛侵蝕程度及殘留時間有關，本組2例稽留流產患者人工流產術后宮腔內妊娠組織物殘留時間為1個月左右，TVS顯示附著處肌層血流信號異常豐富，范圍較大，肌層血管擴張明顯，需與惡性滋養(yǎng)細胞疾病鑒別，鑒別要點一是妊娠組織物殘留血HCG水平低，2例病例均為100～200IU/ml，二是肌層豐富血流內記錄到較高阻力的動脈性頻譜，與惡性滋養(yǎng)細胞疾病的特異性毛刺狀極低阻力的動靜脈瘺頻譜明顯不同。

圖1　肌層及宮腔血塊：子宮前壁下段宮腔、肌層處見大小3.2cm×2.2cm回聲強弱不均勻團塊，內未見明顯血流信號，局部內膜線中斷，宮腔可見寬0.44 cm透聲暗區(qū)。

本組46例宮腔妊娠組織物殘留中4例表現(xiàn)為內部無血流信號，二維圖像表現(xiàn)為宮腔內邊界尚清的中等及偏強回聲團塊，形態(tài)欠規(guī)則，偶見呈類圓形，彩色多普勒不能測及內部血流信號。這種情況下僅憑超聲圖像較難判斷，一般需要結合病史。

綜上所述，內膜破損引起的宮腔、宮壁血腫形成與宮腔內妊娠組織物殘留、宮腔血塊三者二維及彩色多普勒表現(xiàn)雖然有所差異，但是容易誤診，需仔細分辨才能鑒別。經陰道彩色多普勒超聲檢查是鑒別三者的首選檢查方法，特別對宮壁血腫的正確判斷可避免不必要的宮腔操作，以免造成內膜、宮壁損傷加重，定期復查可見宮內血腫緩慢吸收縮小，內膜逐漸修復，一般兩個月左右完全吸收消失。

［1］梅劍巧，徐永遠.經陰道超聲在人工流產術后胚胎組織殘留診斷中的臨床價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2012，22（2）：317-318.

［2］幕雪.經陰道超聲對宮內殘留物的診斷價值［J］.中華超聲影像學雜志，2000，9（12）：733-734.

［3］黃浩，范蕓，肖波濤，等.經陰道彩色多普勒超聲檢測內膜下動脈血流判斷人流術后結局的診斷價值［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16（2）：135-136.

［4］袁巖，戴晴，蔡勝，等.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值［J］.中華超聲影像學雜志，2010，19（4）：321-324.

［5］高燕華，王珍芳，等.經陰道及經腹超聲檢查對剖宮產瘢痕部妊娠的應用價值［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，1（17）：65-66.

［6］謝紅寧.婦產科超聲診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：234.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.062

R445.1

A

1671-0800（2016）07-0960-02

312000浙江省紹興，紹興第二醫(yī)院

金美英，Email：tlyjmy007@163.com

2016-04-12（本文編輯：姜曉慶）