掌背動脈穿支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損的術后護理

江雪君，程海菏

掌背動脈穿支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損的術后護理

江雪君，程海菏

指損傷；軟組織損傷；外科皮瓣；護理

隨著手工業的發展，機器壓傷、切割傷等導致手部皮膚的軟組織缺損成為手外科的常見病和多發病。此類損傷常合并肌腱損傷、指骨骨折或外露，處理也比較棘手［1］，需行皮瓣予以修復，并通過精心治療和術后護理，以最大限度地恢復手部功能。本研究擬總結掌背動脈穿支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損的術后護理經驗，報道如下。

1　臨床資料

收集2009年3月至2014年10月浙江省臺州骨傷醫院收治的手指皮膚軟組織缺損患者33例（33指），其中男18例，女15例；年齡16～50歲，中位年齡35歲。均為手指近、中節軟組織損傷，損傷部位為示指14例，中指2例，環指9例，小指8例；掌側缺損14例，背側缺損13例，側方缺損6例；合并肌腱斷裂10例，近節或中節指骨骨折6例。致傷原因為壓砸傷15例，切割傷16例，擠壓傷2例。軟組織缺損面積為1.5cm×1.2cm～4.2cm×2.5cm.

本組患者均行掌背動脈穿支皮瓣修復手術治療，術后均獲隨訪，隨訪時間3～15個月，中位數6個月。創面均一期愈合，所有皮瓣均成活，且質地柔軟、色澤接近周圍皮膚。患指功能恢復良好，采用中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準［2］評定療效，優28例，良3例，可2例。

2　護理

采用掌背動脈穿支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損術，手術成功與否，除手術本身以外，術后護理至關重要。

2.1心理護理多數患者存在憂慮、恐懼及緊張心理，這種狀態會引發血管危象［3］。護士通過主動關心、安慰患者，并與之溝通，鼓勵其提出有關病情的疑問及所焦慮的問題，耐心進行回答和講解，說明經過治療和功能鍛煉，患指功能會基本恢復。并介紹成功病例，使之樹立信心，以良好的心理狀態，積極配合治療和護理。

2.2一般護理 （1）術后患者常規安置在安靜、舒適病房中，限制探視，防止交叉感染。室溫保持在23～25℃，濕度50%～60%。患肢用軟枕抬高，手指固定于功能位，并給予40～60 W烤燈持續照射保暖7～10 d，燈距皮膚表面30 ～45 cm。溫度過低，會導致血管痙攣而影響血運［4］。（2）病房內禁止吸煙，因香煙中的尼古丁等物質既能容易損傷血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞，導致皮瓣壞死。

2.3體位護理術后臥床休息5～7d，患肢抬高10°～20°，以促進靜脈回流，減輕組織水腫，防止皮瓣受壓，以避免血管痙攣導致皮瓣缺血性壞死。禁止患側臥位，以免患肢受壓，影響皮瓣的血液循環。

2.4疼痛護理疼痛可使機體釋放 5-羥色胺，有強烈縮血管作用，如不及時處理，可導致血管閉塞或血栓形成［5］，影響皮瓣成活。術后應用五指法［6］評估患者的疼痛程度，本組5例患者測評為重度疼痛，遵醫囑在應用止痛泵基礎上加用哌替啶100mg肌肉注射，在使用止痛劑的同時囑家屬與患者聊天、看電視、聽音樂，分散其注意力，通過上述措施疼痛明顯減輕。術后7 d病情穩定后按醫囑給予活血止痛湯劑。

2.5預防皮瓣感染加強創面護理，換藥時嚴格無菌操作，注意創面及滲出液的變化，保持皮瓣周圍皮膚的干燥、清潔，及時更換滲液浸濕的敷料，克氏針針孔處用碘伏或酒精消毒，防止感染，換藥時應防止用冷0.9%氯化鈉注射液、冷乙醇刺激［7］。保持病室空氣新鮮，每天定時開窗通風，予消毒靈液每天拖地2次/d。改善患者營養狀況，多食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，增強機體抵抗力；常規應用抗生素以預防感染。

2.6皮瓣血循環的護理術后嚴密觀察皮瓣的血循環是護理重點［8］，包括觀察皮瓣的顏色、皮膚溫度、毛細血管反應及腫脹等情況。術后48 h內每30分鐘觀察并記錄1次，72 h后改為每4小時觀察記錄1次。如皮膚顏色變蒼白，說明是動脈痙攣的早期表現，逐漸變為蒼白，說明動脈栓塞，蒼白皮膚上出現散在紫色瘀點，為動脈栓塞完全形成；皮瓣顏色變暗時靜脈栓塞的早期表現。皮瓣溫度是判斷皮瓣血循環最為敏感和有效的指標［9］。復溫后的皮瓣溫度應等于或略高于健側1～2℃，在33～35℃以上［10］。如皮瓣的溫度與健側相差≤1℃，提示皮瓣血液循環正常；與健側相差≥2℃，提示皮瓣動脈供血不足；溫度突然下降≥3℃，提示血循環障礙，溫度降至27 ～ 31℃，提示有靜脈循環障礙；降至27℃以下，則提示有動脈血循環障礙［11］。用手指壓迫皮瓣使之蒼白，放松壓迫時皮瓣應在1～2s內轉為紅潤［12］，如超過5s或反應不明顯，應考慮血循環障礙。靜脈危象時，移植皮瓣會出現水泡，顏色會由蒼白向暗紅再向青紫和紫黑轉變，不僅皮紋消失，張力也會增高，毛細血管充盈迅速，腫脹明顯，動脈搏動微弱或消失［13］。動脈危象時，腫脹不明顯，皮紋增多，張力減低，皮膚溫度低于健側3℃以上，毛細血管充盈反應消失，動脈搏動消失［14］。一旦發現特殊情況，立即報告醫生，及時處理。

2.7功能訓練功能鍛煉是決定患肢功能恢復的主要因素，良好的指體功能康復取決于術后早期開展功能鍛煉，并貫穿于治療全程。單純皮膚軟組織缺損患者，待術后2周皮瓣成活后進行患指功能鍛煉；合并肌腱斷裂者，術后4周進行功能鍛煉，1～2次/d，以患者疼痛能耐受為度，循序漸進。手術后2個月主要進行皮瓣感覺功能的訓練［15］。皮瓣區適當按摩，反復觸摸拿取不同質地、形狀的物品，用以除去神經再生中的感覺過敏。但在皮瓣未恢復感覺之前，應注意保護避免凍傷或燙傷。同時指導家屬積極參與并督促患者進行康復訓練，以盡量恢復手的功能。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.072

R473.6

C

1671-0800（2016）07-0976-02

317500浙江省溫嶺，臺州骨傷醫院

江雪君，Email：1808570458@qq.com

2016-01-04（本文編輯：鐘美春）

2016-05-12（本文編輯：姜曉慶）