小指展肌肌皮瓣修復(fù)拇外傷致大魚(yú)際缺損12例療效分析

倪旻，徐毅，陳志躍，蔣森

小指展肌肌皮瓣修復(fù)拇外傷致大魚(yú)際缺損12例療效分析

倪旻，徐毅，陳志躍，蔣森

目的研究小指展肌肌皮瓣修復(fù)大魚(yú)際缺損的臨床效果。方法回顧性分析12例采用小指展肌肌皮瓣修復(fù)大魚(yú)際處皮膚肌肉缺損患者的臨床資料。結(jié)果所有皮瓣一期成活，切口甲級(jí)愈合。所有12例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至3年，平均1.5年。肌力穩(wěn)定，大魚(yú)際外觀飽滿(mǎn)，1例輕度萎縮，1例供區(qū)皮膚感覺(jué)下降，1例受區(qū)皮膚感覺(jué)不良。結(jié)論臨床應(yīng)用小指展肌肌皮瓣重建拇指對(duì)掌術(shù)式操作簡(jiǎn)單，功能療效滿(mǎn)意，不需重建滑車(chē)，大魚(yú)際肌處外形飽滿(mǎn)，為理想的肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式。

小指展肌，肌皮瓣；修復(fù)；大魚(yú)際，缺損

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院收治的拇外傷患者12例，其中男9例，女3例；年齡18～56歲，中位年齡36歲。均為單指損傷伴有嚴(yán)重的軟組織缺損，攝片均未見(jiàn)明顯骨折與脫位。受傷原因有爆炸傷、嚴(yán)重咬傷、擠壓傷、挫滅傷及刀割傷。其中10例一期急診手術(shù)，1例刀割傷患者急診清創(chuàng)術(shù)后擬待植皮，漏診1周后行二期手術(shù)。臨床體征：缺損面積約1.5 cm×0.3 cm～3.5 cm×0.5 cm，對(duì)掌功能喪失。拇短展肌斷裂或大部分缺損、壞死。掌指關(guān)節(jié)囊及肌肉止點(diǎn)尚保存完整。

1.2方法受區(qū)一期清創(chuàng)并根據(jù)皮膚軟組織缺損大小做布樣，然后據(jù)此取肌皮瓣。在小指展肌處設(shè)計(jì)梭形皮膚切口線，切口向遠(yuǎn)端延伸到達(dá)小指近節(jié)指骨尺側(cè)邊，然后向橈側(cè)弧形走行后到達(dá)腕部遠(yuǎn)橫紋止。隨即肌肉暴露，與此同時(shí)確認(rèn)小指展肌，要與其它內(nèi)在肌如小指屈肌區(qū)分開(kāi)來(lái)。將小指展肌遠(yuǎn)端兩止點(diǎn)處分離開(kāi)，即小指近節(jié)指骨基底部和伸肌結(jié)構(gòu)擴(kuò)張部。再?gòu)慕钅らg隔向近端仔細(xì)解剖分離，在肌肉近側(cè)1/3處有神經(jīng)血管束，暴露整個(gè)束并將其游離，注意勿傷及血管；起點(diǎn)處有移動(dòng)度后從豌豆骨上牽拉游離出來(lái)并切斷附著處，起點(diǎn)處分離要保持與尺側(cè)腕屈肌的連續(xù)性，也即保留在尺側(cè)腕屈肌的起點(diǎn)，這樣允許有更多的肌皮瓣可以轉(zhuǎn)向橈側(cè)供給大魚(yú)際。從拇指掌指皺褶水平橈骨中軸線作第二條切口線，向近端延伸至第一掌骨近1/3處為止，找到拇短展肌位置。然后把小指展肌連同附帶的神經(jīng)血管束朝大魚(yú)際處旋轉(zhuǎn)約70°轉(zhuǎn)移致橈側(cè)，然后將兩個(gè)止點(diǎn)分別縫合固定到拇短展肌腱的伸肌結(jié)構(gòu)處和拇指掌指關(guān)節(jié)囊處。供區(qū)放置皮片引流后一期縫合關(guān)閉。術(shù)中一定要注意避免神經(jīng)血管蒂部扭結(jié)痙攣和肌肉過(guò)度壓迫牽拉處于不當(dāng)張力。敷料輕松包扎，掌側(cè)石膏托固定于拇指外展和腕關(guān)節(jié)輕度屈曲位。手術(shù)時(shí)間在2.0～3.5 h，未使用顯微外科技術(shù)。

2　結(jié)果

所有切口甲級(jí)愈合，肌皮瓣完全存活。術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行日常訓(xùn)練包括主動(dòng)抗阻力訓(xùn)練。隨訪2～3年后肌力穩(wěn)定。11例大魚(yú)際外觀飽滿(mǎn)，1例有輕度萎縮。供區(qū)皮膚感覺(jué)下降1例，受區(qū)皮膚感覺(jué)不良1例。

3　討論

3.1拇指對(duì)掌功能對(duì)于手部捏持功能來(lái)說(shuō)，拇指對(duì)掌是必須的，它是手的三大功能之一。而拇指對(duì)掌功能這個(gè)復(fù)合運(yùn)動(dòng)主要取決于拇指內(nèi)在肌，拇短展肌是最重要的一條肌肉，起著最關(guān)鍵的作用，它使拇指近節(jié)指骨在第一掌骨上內(nèi)旋、外展而遠(yuǎn)離第二掌骨，同時(shí)協(xié)同拇長(zhǎng)伸肌伸直拇指指間關(guān)節(jié)［1］。

3.2重建拇指對(duì)掌功能許多學(xué)者對(duì)肌腱移位術(shù)重建對(duì)掌功能進(jìn)行深入研究，建議在肌腱移位重建拇指對(duì)掌功能時(shí)，移位的肌腱要固定于拇短展肌的肌腱上［2］。在手的休息位仔細(xì)評(píng)估多條肌肉的肌力后選出合適的動(dòng)力肌肉，環(huán)指的淺屈肌是首選肌肉，其次可選中指淺屈肌、示指固有伸肌腱、尺側(cè)腕伸肌、掌長(zhǎng)肌或橈側(cè)腕伸肌，但當(dāng)其他動(dòng)力肌肉不適用或必須移位到別處時(shí)，行小指展肌移位術(shù)［3］。其能提供良好的對(duì)掌功能，同時(shí)還有旋前功能；恢復(fù)接近正常的魚(yú)際肌隆起，外形美觀。雖供區(qū)有少許的功能丟失，但并不減少握力。目前恢復(fù)對(duì)掌功能的兩個(gè)最流行方法是：環(huán)指淺屈肌腱或小指外展肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。童德迪等［4］在成人尸體標(biāo)本上研究后指出以小指展肌為動(dòng)力腱者，拇指旋前及屈曲角度最大，以屈肌支持帶（腕橫韌帶）為滑車(chē)動(dòng)力腱者，拇指外展及橈偏角度最大。小指展肌與拇短展肌解剖：前者止于小指近節(jié)指骨的基底和小指伸肌腱，神經(jīng)血管束位于肌肉近端的深面；后者起于腕橫韌帶遠(yuǎn)端的橈側(cè)半，相當(dāng)于大多角骨的嵴和舟骨結(jié)節(jié)處，止于掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)籽骨和關(guān)節(jié)囊，另有少部分肌腱止于拇指背側(cè)伸腱擴(kuò)張部。

3.3小指展肌肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)與小指展肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)比較優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)方式上改良創(chuàng)新，前者要開(kāi)通皮下隧道，肌肉及神經(jīng)血管束需要象翻書(shū)頁(yè)旋轉(zhuǎn)270°后通過(guò)筋膜間隙實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可能跨越粗糙的骨面，間隙往往不足夠?qū)挻螅M織依從性差，肌肉易受壓迫處于不當(dāng)張力。因此做出一個(gè)足夠可以讓肌肉自由滑動(dòng)的皮下隧道是有難度的。術(shù)后外形輪廓存在缺陷，大魚(yú)際隆起不夠充分，且過(guò)分尺側(cè)化。而后者能彌補(bǔ)這些缺陷，不需要作皮下隧道，也不需要滑車(chē)，避免了滑車(chē)的摩擦降低肌肉的功效；在皮膚上切口、轉(zhuǎn)移及吻合，并使受區(qū)得到良好的皮膚覆蓋，使移植的肌肉可以攜帶一塊島狀皮膚。操作更加簡(jiǎn)單和安全，讓大魚(yú)際顯得更加飽滿(mǎn)，使得患手更加接近正常手［5］。小指展肌大小和活動(dòng)與拇短展肌的作用相似，可以填塞萎縮的大魚(yú)際留下的間隙。本手術(shù)一次性修補(bǔ)缺損的肌肉和皮膚，免于多次植皮或皮瓣手術(shù)。缺點(diǎn)：長(zhǎng)期也有萎縮變小的傾向，有不那么明顯的類(lèi)似外觀缺陷。受區(qū)皮膚感覺(jué)不如植皮或皮瓣手術(shù)患者。

傳統(tǒng)認(rèn)為小指展肌轉(zhuǎn)移術(shù)是在其他運(yùn)動(dòng)肌肉不可用或必須轉(zhuǎn)位到別處時(shí)適用。臨床通常可用于先天性發(fā)育不全、腫瘤切除或癱瘓手致拇指對(duì)掌功能缺失［6］。而本手術(shù)除適用上述病種外，還可以用于很多不同外傷原因引起的大魚(yú)際缺損和對(duì)掌功能喪失的患者。至于最多能提供多少面積大小的皮膚覆蓋，現(xiàn)在還缺少對(duì)照組研究資料，有待今后進(jìn)一步作隨訪研究。

［1］王澍寰.手外科學(xué)［M］.2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：548-549.

［2］初濤，陳青，郝清海，等.小指展肌重建拇對(duì)掌功能的解剖觀察及臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（31）：6059-6062.

［3］卡納爾，盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（美）［M］.9版，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：3476-3481.

［4］童德迪，田偉，李慶泰.拇對(duì)掌功能重建術(shù)的對(duì)比性研究［J］.中華手外科雜志，2007，23：176-179.

［5］OsamuI，YoshikazuI，ToruS，etal.Abductor digiti minimi musculocutaneous island flap as an opposition tansfer：a case report ［J］.The Journal of Hand Surgery，2003，28A （1）：130-132.

［6］王培信，曾波，羅杰民，等.改進(jìn)小指展肌移位拇指對(duì)掌功能重建臨床報(bào)道［J］.中外健康文摘，2013，10（3）：115-116.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.033

R687

A

1671-0800（2016）07-0906-02大魚(yú)際缺損導(dǎo)致拇指對(duì)掌功能喪失的患者，以往一般采用肌腱移位術(shù)。最常用環(huán)指淺屈肌和小指展肌。小指展肌的形態(tài)與滑動(dòng)范圍與拇短展肌類(lèi)似，所以它是最好的替代品，經(jīng)移位后不需要滑車(chē)，同時(shí)又能使大魚(yú)際部肌肉比較飽滿(mǎn)。但對(duì)于存在魚(yú)際處皮膚軟組織毀損或缺失者，受區(qū)得不到良好的皮膚覆蓋，必須行植皮或皮瓣移植術(shù)，往往需要二期手術(shù)。寧波市第二醫(yī)院近期采用小指展肌肌皮瓣修復(fù)拇指外傷致大魚(yú)際缺損，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下。

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

倪 旻，Email：persse @21cn.com

2015-10-20（本文編輯：吳迪漢）