張力帶鋼絲固定治療手指近側指間關節掌板止點撕脫性骨折21例分析

牛安全，王揚劍，王建，郁玲，尹成，郭坤

張力帶鋼絲固定治療手指近側指間關節掌板止點撕脫性骨折21例分析

牛安全，王揚劍，王建，郁玲，尹成，郭坤

目的探討張力帶鋼絲固定治療手指近側指間關節掌板止點撕脫性骨折的療效。方法對21例近指間關節掌板撕脫骨折的患者行張力帶鋼絲治療，觀察其療效。結果術后均獲得隨訪6個月至3年，均于術后5～8周(平均6.2周)達到骨折愈合。患指經功能鍛煉后，近側指間關節屈曲為82°～98°(平均85.5°)，伸直0°～10 °(平均7.5°)。結論經掌側入路采用張力帶鋼絲固定治療近側指間關節掌板撕脫性骨折具有操作簡單、實用性強及效果滿意的特點，值得臨床推廣應用。

掌板；撕脫骨折；指關節；張力帶鋼絲

近指間關節掌側撕脫骨折是手外科臨床工作中的常見問題，大多為閉合性損傷，由背伸暴力或由手指端傳導的縱向暴力所致，可伴或不伴有近指間關節的背側脫位[1]。臨床上常采用近指間關節屈曲30°用石膏或夾板背側固定4～6周治療，但容易造成近指間關節的屈曲攣縮和關節僵直。近年來，安徽省宿州市皖北煤電集團總醫院采用張力帶鋼絲固定治療手指近側指間關節掌板止點撕脫性骨折，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2013年5月安徽省宿州市皖北煤電集團總醫院收治的手指近側指間關節掌板止點撕脫性骨折患者21例，其中男15例，女6例；年齡18～56歲，平均35.8歲。損傷部位為示指9例，中指8例，環指3例，小指1例。損傷原因為工作性損傷9例，運動性損傷5例，被他人扭傷4例，摔倒致傷3例，均為手指中節指骨基底部掌側撕脫骨折。受傷至手術時間為1～30 d，平均12 d。均行X線側位片檢查證實，均為中節指骨基底掌側撕脫骨折，骨折塊為中節指骨近側關節面的1/5～1/3，不伴有近側指間關節脫位。

1.2 治療方法臂叢神經阻滯麻醉滿意后，患者平臥位，患側墊高。采用Jupiter等[2]報道使用的方法，以中節指橫紋為中線，向橈側或尺側作三角形切口，向側方掀起三角形皮瓣，暴露A3滑車，切斷一側腱鞘，同時向側方掀起，暴露屈指深淺肌腱。將肌腱拉向一側，充分暴露掌板止點及伴隨撕脫骨折片，清除斷端血腫，0.9%氯化鈉注射液沖洗。于中節指骨基底背側三角韌帶區（伸肌腱中央腱止點與側束之間區域）作縱行長約0.5 cm切口，鈍性分離至指骨表面。術中確認克氏針背側出口位于三角韌帶區域后，再采用直徑0.4 mm鋼絲橫行穿過掌板與撕脫骨折塊連接部位，兩端分別自掌側穿入背側三角韌帶區，將張力帶鋼絲拉緊在C形臂X線透視機下透視位置良好后緊縮固定，剪除多余鋼絲后埋于皮下，同時關閉背側創口。將A3滑車切斷緣于屈肌腱深面縫回原處，手術野止血后關閉掌側創口，包扎后予背側石膏托或支具固定患指于功能位。

2 結果

本組患者均順利手術，術后均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均8.3個月；所有患者均于術后5～8周(平均6.2周)達到骨折愈合，患指經功能鍛煉后，近側指間關節屈曲為82°～98°(平均85.5°)，伸直0°～10°(平均7.5°)，患指術后恢復滿意。

3 討論

手指近側指間關節損傷是手外科的常見病，大多數工作或運動中背伸暴力或由手指端傳導的縱向暴力所致，損傷從軟組織損傷如掌板、側副韌帶的撕裂至骨折、脫位，嚴重者常明顯影響患指功能[3]。掌板是手部小關節的特有結構，在維持手部關節的穩定和靈活的屈伸運動中發揮著重要的作用，一旦治療方法不當，均可嚴重影響患指的屈伸功能。掌板止點撕脫骨折在手指近側指間關節損傷中尤其常見，但治療方法多種多樣，治療效果不一。

以往保守治療多采用石膏或支具外固定等，由于止點處骨折塊翻轉，骨折塊關節面與斷端相連，常并發患指的骨折不愈合、掌板攣縮致屈曲畸形、伸直受限甚至疼痛不適等，嚴重影響患指甚至患肢功能[4-5]。Incavo等[6]為了預防掌板撕脫骨折后的關節屈曲攣縮，應用指間關節伸直位外固定結合早期主動功能練習治療掌板撕脫骨折。由于骨折塊未復位，翻轉關節面對應骨折端，極易導致骨折不愈合，進而影響關節功能和引起活動后疼痛不適。近年來，有學者采用切開復位克氏針或經皮閉合穿針治療掌板撕脫骨折取得了較好的臨床療效，但存在克氏針容易脫出、針道感染及鍛煉恢復時間晚等弊端[7-8]。與上述方法相比，本法采用切開復位張力帶鋼絲固定治療方法，手術暴露充分，骨折可解剖復位，固定效果較牢靠，亦可早期進行關節的主、被動屈伸功能練習，縮短了病程[2]。且骨折愈合后，通常無需拆除內固定，若患者要求拆除，自指背原創口作0.5 cm切口拔除鋼絲即可，具有獨特的優勢。

該手術注意事項：（1）指征：掌板撕脫骨折的損傷機制多為關節過伸性損傷所致，造成掌板于中節指骨基底止點處的撕脫骨折。骨折塊大小不一，對于大于關節面1/3的骨折塊可采用拉力螺釘固定，小于1/5的骨折塊可考慮手術摘除后微型錨定修復掌板止點[9]，而針對約為關節面的1/5～1/3的骨折塊，由于骨折塊翻轉，不易愈合，為了恢復其解剖形態及掌側結構穩定，宜采用固定牢固可靠的張力帶鋼絲修復。（2）切口選擇：為充分暴露骨折塊，采取掌側側三角形切口，以手指中間指橫紋為中心，向橈側或尺側掀起三角形皮瓣，通常無需暴露指神經血管束；（3）腱鞘處理：將A3滑車一側切開，掀向一側后再將屈肌腱拉向另外一側手指可過度背伸充分暴露損傷部位，骨折塊固定完成后A3滑車自屈肌腱深層修復覆蓋于掌板表面，腱鞘表面滑膜可以有效預防屈肌腱粘連，也避免了滑車原位修復后鞘管狹窄造成肌腱滑動受限；（4）功能鍛煉：術后2 d開始早期被動屈曲活動，2周開始在支具保護下行限制性主被動伸屈活動，4周后去除支具，全面進行功能練習。

[l]Wollstein R,Watson HK,Carlson L.A tech niquefortherepairofchronicvolarplateavulsion of the proximal interphalangeal joint:a review of54cases[J].PlastReconstrSurg,2006, 117(4):1239-1245.

[2]Jupiter JB,Sheppard JE.Tensionw ire fixation of avulsion fractures in the hand[J]. ClinOrthopRelatRes,1987,214(214):113-120.

[3]劉愛學,黃富國,岑石強,等.中節指骨基底掌側撕脫骨折伴近指聞關節背側脫位的治療及療效評價[J].華西醫學,2007,22(3): 552-554.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.013

R683.4

A

1671-0800(2016)10-1289-02

2016-06-17

（本文編輯：鐘美春）

寧波市科技富民惠民項目（2015c50029）

234000安徽省宿州，皖北煤電集團總醫院（牛安全、王建、郁玲、尹成、郭坤）；寧波市第一醫院（王揚劍）

王揚劍，Email：1196414501@qq.com