大“Z”形切口掌腱膜攣縮切除術效果觀察

戚建武，柴益銅，孫斌鴻，薛建波，劉林海，方炫量，張明華，陳宏

大“Z”形切口掌腱膜攣縮切除術效果觀察

戚建武，柴益銅，孫斌鴻，薛建波，劉林海，方炫量，張明華，陳宏

目的探討個大“Z”形切口掌腱膜攣縮切除術治療掌腱膜攣縮癥（DC）的效果。方法對26例（31側）DC患者采用大“Z”形切口掌腱膜攣縮切除術治療，觀察其療效。結果術后1指出現一處切口下積血，經擠壓引流后遠期出現三角皮瓣尖端壞死，經換藥后瘢痕愈合，其余切口均一期愈合。均獲得隨訪，隨訪時間0.5～2年，切口愈合良好，瘢痕不明顯，指體感覺正常，指間關節伸屈基本正常。末次隨訪根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準，優25側，良4側，中2側。結論采用大“Z”形切口行掌腱膜攣縮切除術，能完整切除攣縮掌腱膜，不影響皮瓣血運，無需植皮，術后瘢痕小，值得推廣。

掌腱膜完全切除術；掌腱膜攣縮癥

掌腱膜攣縮癥（DC）是指掌腱膜及手指筋膜因增生性纖維變性成許多結節和條索狀結構，從而導致手指關節繼發性屈曲攣縮特征的一種進行性疾病。該病發病機制至今尚不清楚，最多發生于白種人，亞洲人較少。DC有很多治療方法，掌腱膜部分切除術仍然是經典手術。近年來，寧波市第六醫院采用大“Z”形切口行掌腱膜部分切除術治療DC，療效滿意。報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2015年12月寧波市第六醫院收治的DC患者26例（31側手掌），其中男17例，女9例；年齡45～72歲，中位年齡54.5歲。攣縮累及小指8側，環指7側，環、小指11側，中、環指4側，中、環、小指1側。按侯明鐘[1]分型，均為Ⅲ～Ⅳ型。其中8例為雙側，5例雙手均達Ⅲ型及以上；3例單側手僅限于Ⅰ～Ⅱ型，暫未予手術治療。

1.2 手術方法采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂置氣囊止血帶。按攣縮掌腱膜縱軸為軸線設計“Z”字切口，切口邊距長1.5～2.0 cm，在掌腱膜淺層剝離皮膚，用線縫合三角皮瓣尖端皮下組織后向兩邊分開固定，暴露整條病變掌腱膜，用止血鉗鈍性分離后用雙極電凝切斷止血，完整切除攣縮掌腱膜及其垂直于骨間肌的縱形纖維，注意保護好雙側指動脈神經勿受損，同時切除皮瓣下攣縮的腱膜組織，完全舒展皮膚。被動牽拉攣縮指間關節及掌指關節于伸直位，如關節攣縮明顯，予松解關節達伸直位。放止血帶用雙極電凝繼續止血后，無張力原位縫合切口，內置高負壓引流壺一個引流，用棉墊覆蓋手掌及患指關節掌側于伸直位，加彈力繃帶加壓包扎，背側石膏托固定于伸指腕關節功能位，術后懸吊患肢。

1.3 術后處理和康復術后2 d換藥，視引流壺血性液體引流量決定是否拔除引流壺、拆除石膏。手掌及指掌側繼續用棉墊加彈力繃帶固定于伸直位，開始行主動伸屈指功能鍛煉，注意觀察切口下積血情況，如有積血，及時拆線引流。

1.4 隨訪患者出院后采用預約來院檢查的方式。隨訪內容包括切口瘢痕的愈合、患指是否屈曲攣縮以及伸屈指功能鍛煉情況。療效根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[2]評分進行評價。

2 結果

本組患者有1側術后出現一處切口下積血，拆線引流后出現三角皮瓣尖端壞死，經換藥后瘢痕愈合，其余切口一期愈合，未出現皮下積血、邊緣壞死等并發癥。

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間0.5～2年，平均15.5個月。“Z”形切口未出現瘢痕攣縮，手掌皮膚質地軟，掌指關節伸直恢復正常，2例患指近側指間關節仍有屈曲攣縮，欠伸20°，其余患指指間關節主被動伸屈功能達正常范圍，患者對手掌指體外觀及功能較滿意。末次隨訪療效評價為優25側，良4側，中2側，優良率93%。

3 討論

DC治療方法很多，非手術治療包括膠原酶注射及經皮針刀筋膜切斷術[3]，手術治療包括皮下掌腱膜切斷術、部分掌腱膜切除術、完全掌腱膜切除術和截指術。有學者報道廣泛經皮針刀筋膜切斷術聯合脂肪移植術[4]取得了滿意的效果，達志峰等[5]比較了掌腱膜部分切除與掌腱膜切除加受累皮膚切除游離植皮的效果，認為受累皮膚切除加皮膚移植術治療DC的復發率明顯低于掌腱膜部分切除術。

DC非手術治療復發率仍相對較高[1]，目前臨床上常用的還是掌腱膜部分切除術，針對攣縮的掌腱膜進行有效的病灶切除，徹底解除關節屈曲攣縮。其采用的切口有“Z”形切口、多“Z”字成形、Y-V切口、遠側掌橫紋切口加縱形切口等。應用大“Z”形切口有以下優點：（1）可以完整的暴露攣縮掌腱膜至正常組織，滿足切口需要。如出現相鄰2個指體的掌腱膜攣縮，可以在掌部加長“Z”形切口的邊距，在靠近指蹼處設計以指蹼為底的三角形皮瓣，以同時暴露兩條攣縮掌腱膜條，更好地進行切除。（2）有些攣縮掌腱膜組織已侵及皮膚真皮層，造成皮膚的凹陷及攣縮，進行大“Z”形切口可以保證三角形皮瓣有足夠寬的底邊，即使完整切除攣縮掌腱膜至真皮層，也不會影響術后切口邊緣的壞死。而且在真皮層完整切除攣縮掌腱膜后可以使攣縮凹陷的皮膚舒展開來，恢復原有的皮膚表面積，即使再大的攣縮，都可以不需植皮。本組患者無一例行植皮手術。其皮瓣成活的機理：皮片血供來源于真皮下血管網，然后進人真皮,在網狀層構成真皮血管網，進入乳突層形成乳突下毛細血管網,再匯入細靜脈網[6]。真皮下血管網位于真皮和皮下組織交界處一真皮網狀層內和真皮深面的淺筋膜淺層中，是皮膚血供的直接來源，也是超薄皮瓣容易成活的解剖基礎。其厚度是中厚皮片,恰為2/3～3/4全厚皮層。皮片游離移植時，其成活完全依賴受區創面的營養，而皮片以帶蒂移植時，其血供靠皮片的蒂部，不依賴受區[7]。這不同于王曉南等[8]報道的以加壓包扎的方式進行原位回植達到成活。（3）相比于小“Z”形切口或“Z”字成形術，切口長，“Z”字數量少，一般2～3個即可，因此術后奔潰攣縮可能小。

該術式注意事項：（1）要徹底切除掌腱膜，縱行及橫行的纖維束均應切除，對走向手指的纖維束要全部切除，以免復發。同時保護神經血管束，術中分離攣縮掌腱膜時應先明確神經血管束的位置保護后再進行切除，手掌部相對易于分離，近中節指體神經血管束易于被攣縮掌腱膜包裹，分離較困難，建議在顯微鏡或2.5倍放大鏡下沿神經束進行分離，以確保勿傷及神經血管束。（2）止血：術中應加強徹底的止血處理，術后應防止發生再出血可能。本組患者均在止血帶控制下完成，術中鈍性分離后用雙極電凝切斷攣縮掌腱膜，有效的進行止血。縫合切口前放止血帶，再進行一次徹底止血，術后用高負壓引流壺引流，手掌及患指掌側用棉墊覆蓋并用彈力繃帶加壓包扎以起到止血作用，同時加背側石膏托固定用繃帶懸吊患肢防止再出血。本組有1例由于術后2 d換藥時沒有繼續用棉墊加彈力繃帶包扎，切口內出現積血導致三角皮瓣尖端壞死。這是因為術后2 d開始行伸屈指功能鍛煉時仍有引起切口內出血可能，應引起足夠重視。（3）“Z”形切口尖端一定不能太尖[9]，以免影響三角皮瓣尖端壞死，尖端角度建議≥45°。（4）加強康復：棉墊加彈力繃帶固定患指于伸直位除了有效止血外，還能使屈曲攣縮的指體矯正于伸直位，防止發生再次屈曲，另一好處是在保持指體被動伸指的同時可以讓患者早期進行主動屈曲功能鍛煉，利于患指的伸屈功能康復。

綜上所述，采用大“Z”形切口行掌腱膜攣縮切除術，能完整切除攣縮掌腱膜，不影響皮瓣血運，無需植皮，術后瘢痕小，是治療DC的好方法，值得臨床推廣應用。

[1]侯明鐘,袁啟智,董燮青,等.國人掌腱膜攣縮癥的誘因及顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，1999,21(1):58.

[2]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[3]趙立連,張耀南,薛慶云.經皮針刺筋膜切開術治療掌腱膜攣縮癥短期隨訪研究[J].實用骨科雜志,2011,17(6):510-512.

[4]Steven ER,Hester JK,Xander S,等.廣泛經皮針刀筋膜切斷術聯合脂肪移植術:一種治療掌腱膜攣縮的新方法[J].中國美容整形外科雜志,2013,24(1):229-234.

[5]達志峰,丁潔,朱志祥,等.掌腱膜部分切除與掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術治療掌腱膜攣縮癥的比較[J].中國醫藥指南,2013,11(23):28-30.

[6]姚建民,趙風景,張龍春,等.袋狀斷層皮片帶蒂修復手指脫套傷[J].中華手外科雜志,2012,28(4):256.

[7]左強,李剛,章征源.真皮下血管網皮瓣的基礎研究進展[J].實用臨床醫學,2005,6 (5):142-143.

[8]王曉南,陳克俊,韓寶平,等,掌腱膜攣縮癥的手術治療[J].中華手外科雜志,2011,27 (4):196-198.

[9]錢曉忠,丁任,包朝魯,等.顯微外科治療掌腱膜攣縮癥28例療效分析[J].西部醫學, 2014,26(2):224-226.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.006

R687

A

1671-0800(2016)10-1276-02

2016-09-07
（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫院

陳宏，Email：chenhong_6612@163.com