術前多普勒超聲定位Freestyle穿支蒂螺旋槳皮瓣修復下肢皮膚缺損效果觀察

王揚劍，李學淵，王曉峰，黃劍，章偉文，王欣，陳宏

·臨床研究·

術前多普勒超聲定位Freestyle穿支蒂螺旋槳皮瓣修復下肢皮膚缺損效果觀察

王揚劍，李學淵，王曉峰，黃劍，章偉文，王欣，陳宏

目的探討術前多普勒超聲定位Freestyle穿支蒂螺旋槳皮瓣修復下肢皮膚軟組織缺損的療效。方法23例下肢皮膚軟組織缺損患者采用術前多普勒定位的Freestyle穿支螺旋槳皮瓣進行修復，穿支動脈分別來源于脛后動脈12例，腓動脈5例，腓腸內側動脈3例，旋股外側動脈1例，第一足背動脈2例；皮瓣面積2cm×8cm～7cm×25cm。結果21例皮瓣完全成活，術后無血管危象，無皮瓣淤紫及水泡；2例皮瓣遠端部分壞死，經換藥等對癥治療后愈合。8例供區切口直接縫合，15例供區植皮亦全部存活，切口均一期愈合。術后隨訪6～24個月，皮瓣顏色紅潤，質地優良，外觀臃腫不明顯，彈性良好。結論術前多普勒超聲定位的Freestyle穿支蒂螺旋槳皮瓣具有操作簡單、設計科學、血流符合生理、血供豐富且不犧牲主要動脈的優點，值得臨床推廣使用。

外科皮瓣；穿支皮瓣；下肢；顯微外科手術

下肢皮膚軟組織缺損是臨床中常見的外傷，當損傷嚴重、缺損創面較大，且伴有骨或肌腱外露時，往往需要皮瓣移植或轉移來修復。傳統的帶蒂皮瓣往往要犧牲主要血管，且逆行轉移時，皮瓣組織的動、靜脈血流方向是逆行、非生理的，易出現靜脈危象。游離皮瓣手術操作難度較大，對供區也會造成不同程度的損傷，這些修復方法也因此受到了限制[1-4]。隨著對臨床療效的期望的增高，穿支血管蒂螺旋槳皮瓣兼顧了肢體功能與美觀外形，在臨床應用越來越廣泛。近年來，寧波市第六醫院術前在多普勒超聲定位下采用Freestyle穿支螺旋槳皮瓣修復下肢皮膚軟組織缺損，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年2月至

2015年12月寧波市第六醫院收治的下肢皮膚軟組織缺損患者23例，其中男16例，女7例；年齡19～64歲，中位年齡38.6歲。其中內踝及前踝缺損12例，外踝及小腿中段外側缺損5例，小腿中段內側缺損3例，小腿上段外側缺損1例，足背遠端缺損2例，均伴有肌腱或/和骨、鋼板外露，均為外傷內固定術后皮膚壞死鋼板外露所致。缺損面積為2 cm×4 cm～6cm×10cm，皮瓣穿支動脈來源于脛后動脈12例，腓動脈5例，腓腸內側動脈3例，旋股外側動脈1例，第一足背動脈2例。皮瓣面積2 cm×8 cm～7 cm×25 cm。

1.2 方法

1.2.1 術前超聲定位術前常規應用高頻彩色多普勒探測儀探測創面周圍穿支血管的位置，穿支血管一般選擇離創面2～10 cm、口徑為0.6～1.0mm、流速最大的穿支血管。以此穿支血管為旋轉點，設計穿支血管蒂螺旋槳皮瓣；如術前多普勒超聲血流儀測出的穿支位置變異，血管內徑細小，且需要切取皮瓣面積較大時，可考慮更換手術方式；如術中探查發現血管位置與多普勒超聲檢測所見不符，則變更皮瓣設計。

1.2.2 手術方法采用連續硬膜外或全身麻醉，患者取平臥或側臥位，患側墊高。以多普勒探測的穿支血管為旋轉點，結合創面大小，設計穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的大槳及小槳。沿皮瓣前緣或后緣切開皮膚、皮下及深筋膜，暴露出穿支動脈及其伴行靜脈，確認其完全進入設計皮瓣，保護好該穿支，將血管蒂一起向主干血管游離，以不損傷血管蒂為宜。于皮瓣深筋膜深層解剖出皮瓣，手術野止血。若術中分離的血管蒂較長(＞3cm)，則保留部分穿支血管周圍的筋膜組織，若血管蒂較短(＜2 cm)，則將穿支血管進行徹底裸化。以穿支血管旋轉點為中心將皮瓣進行旋轉，旋轉以＜180°為宜，旋轉點以近設計螺旋槳皮瓣的大槳，旋轉后用于覆蓋創面；旋轉點以遠至創面的皮膚設計為螺旋槳皮瓣的小槳，旋轉后用于閉合部分供區，大槳的縱向長度要大于小槳和創面縱向長度之和。皮瓣切取面積為2 cm×8 cm～7 cm×25 cm，供區直接縫合或取腹部全厚皮片移植。

1.2.3 術后處理適當抬高患肢，圍手術期合理使用抗生素預防感染，低分子肝素抗凝，適當補充水、電解質。

2 結果

本組23例患者中21例皮瓣完全成活，術后未發生血管危象，皮瓣亦無淤紫及水泡（封三彩圖1～4）；1例皮瓣遠端部分壞死，1例皮瓣近端部分壞死，經換藥等對癥治療后自身愈合。本組患者8例供區切口直接縫合，15例供區行腹部取皮植皮亦全部存活，切口均一期愈合。術后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11.7個月，術后隨訪皮瓣顏色紅潤，質地優良，外觀臃腫不明顯，彈性良好，無瘢痕攣縮；下肢關節活動度無明顯影響，皮瓣供區亦恢復良好，患者對術后患肢外觀及功能較為滿意。

3 討論

3.1 螺旋槳皮瓣的概念Hyakusoku等[5]在1991年首先提出并在臨床應用了螺旋槳皮瓣。2005年，Murakam i等[6]將雙葉皮瓣改為多葉皮瓣（3葉、4葉），可避免旋轉后的供區植皮。2006年Hallock[7]將穿支皮瓣和螺旋槳皮瓣的旋轉技術結合起來，在2例患者采用偏心設計的股內收肌穿支蒂螺旋槳皮瓣，旋轉180°修復3處坐骨結節或大轉子處褥瘡，皮瓣血供豐富，旋轉方便，獲得了良好的效果。2009年6月，在第1屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會議上，顧問小組才對螺旋槳皮瓣的定義及分型達成了最后的共識[8]。會議將螺旋槳皮瓣定義為通過以穿支為軸旋轉覆蓋受區的島狀皮瓣，而通過推進覆蓋創面或者通過旋轉但不是一個完全的島狀皮瓣除外。根據血管蒂部可分為皮下蒂螺旋槳皮瓣、穿支蒂螺旋槳皮瓣和外增壓螺旋槳皮瓣3類。按穿支血管蒂相對于整個皮瓣的位置可分為中心蒂螺旋槳皮瓣和偏心蒂螺旋槳皮瓣2類。本組均為穿支偏心蒂螺旋槳皮瓣，是由一大一小兩葉組成皮島的穿支皮瓣，大、小兩葉可以圍繞蒂部中心軸根據解剖位置需要旋轉任意角度(≤180°)。

3.2 Freestyle穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的優點穿支血管蒂螺旋槳皮瓣操作簡單，無需過多顯微操作，同時可以保留源動脈和皮下組織，并且遵循相似重建的原則，供區并發癥少，術后外觀和功能滿意。然而在臨床工作中，下肢創面經常并不一定位于知名動脈恒定穿支附近，或者附近知名動脈損傷、變異，因此常規以創面為中心，對周緣2.0～10.0 cm范圍選擇質地、色澤及韌性良好的皮膚區域，手術前1 d常規應用彩色多普勒超聲裝置探測穿支血管的位置、口徑及血液流速(穿支血管一般選擇離創面2.0～10.0cm，口徑為0.6～1.0mm，流速最大的穿支血管)，并在皮膚表面標記出每個穿支血管的部位。術前再次采用便攜式超聲多普勒探測儀探查標記部位確定擬使用穿支血管，并以此穿支血管為旋轉點，設計Freestyle穿支血管蒂螺旋槳皮瓣覆蓋下肢創面。

該皮瓣作為帶蒂皮瓣與其他皮瓣相比有其自身的優點。逆行島狀皮瓣動、靜脈血流為逆生理性血流方向，動脈血供雖不太影響，但由于靜脈瓣等因素，靜脈回流時會出現淤紫，嚴重時會出現皮瓣壞死情況。傳統穿支帶蒂皮瓣破壞了部分鏈型血管結構，其血供不能供輸至足夠遠，皮瓣的切取范圍受到了限制，同時傳統穿支皮瓣的切取方式亦有可能破壞了皮瓣淺表靜脈與底部穿支動脈的伴行靜脈的交通支，使皮瓣的回流也受到一定影響，當傳統穿支帶蒂皮瓣切取過大時會有皮瓣遠端邊緣壞死的情況。傳統筋膜皮瓣血供為無知名或恒定血管，其血液回流主要靠筋膜組織內的靜脈，常有血供不充足、靜脈回流不通暢的缺點，皮瓣常先有蒼白后有淤紫的情況。

3.3 注意事項雖然穿支血管蒂螺旋槳皮瓣應用廣泛，但是穿支血管蒂如果處理不好也容易發生血管危象而影響皮瓣的存活。該手術應注意以下幾點：（1）對Freestyle穿支血管蒂螺旋槳皮瓣術前穿支初步定位尤為重要。臨床上一般先用彩色多普勒超聲探測儀在創緣附近探測出口徑及流速最大的穿支血管，并以此為旋轉點初步設計合適的皮瓣。術中再沿預設計皮瓣一側切開，自筋膜下方分離，查找并確認穿支血管可用，若位置有偏移則皮瓣需要重新設計。術中皮瓣一般需要分離到筋膜層，并將筋膜層與皮膚縫上幾針，以防二者之間分離影響皮瓣存活。一般選擇距創面2 cm以上的穿支血管，避免穿支血管自身損傷可能。但穿支血管也不要距創面太遠，不宜超過10 cm，否則旋轉后無效重疊的部分太長，不僅增加了皮瓣的長度，而且容易造成皮瓣遠端壞死，增加了對供區的損害。（2）游離出穿支血管蒂的長度≥1 cm，術中應根據游離穿支蒂的長度決定是否裸化血管。穿支蒂螺旋槳皮瓣需要沿蒂部旋轉后覆蓋創面，一般要求將蒂部血管解剖游離1～3 cm，血管蒂過短則容易導致旋轉時血管蒂部受壓，進而影響皮瓣存活。對于術中是否進行徹底的穿支血管蒂裸化，目前尚存在一定爭議。支持徹底裸化血管的學者認為，血管蒂周圍的筋膜組織會在扭轉后對血管壁產生“絞轉壓力”，從而影響靜脈回流[9]。支持保留部分筋膜蒂的學者認為，過多的血管分離解剖大幅增加了血管蒂損傷的概率，保留筋膜組織同時也增加了血管蒂的抗牽拉和抗痙攣能力[10]。本組患者中，筆者根據術中情況決定是否對血管裸化，如游離的血管蒂較長(＞3 cm)，則可以保留部分穿支血管周圍的筋膜組織，因為旋轉扭力被分擔到一段較長的距離上，筋膜對血管壁產生的“絞轉壓力”很小；如果血管蒂較短(＜2 cm)，則傾向于進行徹底的血管裸化，以確保脆弱的靜脈不被筋膜的“絞轉壓力”壓迫，影響血液回流。同時應注意有無伴行靜脈以及其數量。若伴行靜脈細小或缺如，則禁忌裸化血管蒂，而要保留足夠筋膜蒂以保證靜脈回流，或者將皮瓣內的淺靜脈與受區淺靜脈吻合改善回流。（3）皮瓣穿支血管直徑通常應≥0.6 mm，同時應盡量選擇伴行靜脈豐富的穿支點。買麗嬌等[11]通過解剖學測量研究認為穿支血管口徑＞1mm應力最小，但在臨床上也有多數情況下血管的口徑＜1mm。但原則上不應＜0.6mm，否則要更改手術方式。一般來說皮瓣面積越大，所需穿支口徑盡可能也大，應可能選擇口徑較大的穿支血管。通常伴行靜脈越豐富，區域面積內靜脈分布的密度越大，術后靜脈回流也就越通暢[12]；（4）穿支血管蒂蒂部旋轉角度應≤180°。許多學者對螺旋槳皮瓣旋轉的角度對皮瓣存活的影響進行研究，結果顯示旋轉角度越大發生術后危象的可能越大，特別是靜脈，其血管壁較薄、內部壓力低和彈性較高，對旋轉特別敏感。術中應在保護血管蒂的情況下選擇以最小角度旋轉皮瓣覆蓋創面為宜。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.005

R622

A

1671-0800(2016)10-1274-03

2016-04-07

（本文編輯：鐘美春）

寧波市社會發展科技攻關項目（2014c50065）

315010寧波，寧波市第一醫院（王揚劍）；寧波市第六醫院（李學淵、王曉峰、黃劍、章偉文、王欣、陳宏）

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