中醫(yī)藥治療自身免疫性溶血性貧血的思路與方法

夏小軍，段赟甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050

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中醫(yī)藥治療自身免疫性溶血性貧血的思路與方法

夏小軍，段赟
甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050

［摘要］自身免疫性溶血性貧血多由肝木失調(diào)、濕熱熏蒸，脾腎虧虛、精血不足，正氣虛弱、瘀血阻絡(luò)所致。臨床常表現(xiàn)為虛中夾實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)之病理機(jī)轉(zhuǎn)和證侯。本虛為脾腎陽虛、氣血虧損，標(biāo)實(shí)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)郁阻，或寒凝血脈、瘀血內(nèi)阻。其主要病位在脾腎，涉及肝膽。臨床辨證分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血兩虛、脾腎虧虛、瘀血阻絡(luò)4型。用自擬抗溶系列方加減治療的同時(shí)應(yīng)注意正虛邪實(shí)、分清主次，中西結(jié)合、分期治療，辨證論治，活用桂枝、柴胡、大黃、虎杖4藥。

［關(guān)鍵詞］貧血，自身免疫性，溶血性；治療思路；抗溶系列方

Thinking and Methods of TCM in the Treatment for Autoimmune Hemolytic Anemia

XIA Xiaojun,DUAN Yun
Gansu Provincial Cancer Hospital,Lanzhou 730050,China

Abstract Autoimmune hemolytic anemia is mostly caused by liver dysfunction,dampness-heat fumigation,spleen-kidney deficiency,essence-blood deficiency,healthy-Qi deficiency and blood stasis obstructing the collaterals.It usually manifests deficiency accompanied with excess or deficiency in origin and excess in superficiality in clinic;it could be divided into spleen-kidney Yang deficiency,Qi-blood deficiency in the view of deficiency in origin,it could also be allocated to internal accumulation of dampness-heat,Qi stagnation,or blood accumulated in the blood vessels,internal obstruction of blood stasis in the view of excess in superficiality;the disease is located at spleen and kidney mainly,involved liver and gallbladder.It could be classified into four patterns in clinic:internal accumulation of dampness-heat,dual deficiency of Qi and blood,spleen-kidney deficiency and blood stasis obstructing the collaterals.Self-made antihemolytic prescriptions series are used to treat the disease.Simultaneously,in the treatment,we should pay attention to the deficiency or excess,primary or secondary causes,traditional Chinese medicine combined with Western medicine,treating according to the stages,syndrome differentiation and treatment,using GuiZhi (Cinnamomum cassia Presl),ChaiHu(Radix Bupleuri),DaHuang (Rheum palmatum L.) and HuZhang (Rhizoma Polygoni Cuspidati) flexibly.

Keywords anemia,autoimmune,hemolytic;therapeutic thinking;antihemolytic prescriptions series

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是免疫性溶血性貧血中最常見的一種類型，也稱獲得性免疫性溶血性貧血。該病由于血液中出現(xiàn)抗自身紅細(xì)胞的免疫抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、壽命縮短而產(chǎn)生溶血性貧血［1］。根據(jù)自身抗體血清學(xué)特點(diǎn)分為溫抗體、冷抗體型和兼有溫冷抗體型；根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性［2］。AIHA在疾病演變的不同階段，有不同的歸屬。急性發(fā)病者，以身黃、目黃為主，屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇；后期以頭暈乏力、面色皮膚蒼白等氣血虧虛癥狀為主，屬“虛勞”范疇；病程中以腹部癥塊明顯為主者，亦可歸屬“積聚”范疇。

1　病因病機(jī)

AIHA既可由內(nèi)熱和內(nèi)寒而誘發(fā)，也可因濕熱、暑熱、熱毒所致，或因感受寒熱之邪而發(fā)，病程中常伴有尿色加深、黃疸和寒熱。本病常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，臨床常表現(xiàn)為虛中夾實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)之病理機(jī)轉(zhuǎn)和證候，本虛為脾腎陽虛、氣血虧損，標(biāo)實(shí)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)郁阻，或寒凝血脈、瘀血內(nèi)阻。其主要病位在脾、腎，涉及肝膽。

1.1肝木失調(diào)濕熱熏蒸素體稟賦不足，后天失于調(diào)理，或情志不遂，肝氣郁滯，升降失調(diào)，疏泄失司，膽汁不循常道，浸淫肌膚，則發(fā)黃疸；或過勞傷脾，脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，日久化熱；或外感寒邪，入里化熱；或直接感觸濕熱邪毒，阻于肝膽，濕熱熏蒸，膽汁外溢，皆可致肝木失調(diào)，肝膽濕熱，而發(fā)黃疸；濕熱交蒸傷及營血，引起血敗氣虧，出現(xiàn)氣血不足之象，乃成本病。

1.2脾腎虧虛精血不足腎為先天之本，藏精而生髓；脾為后天之本，氣血生化之源，精血同源而互生。若先天稟賦不足，或房勞過度，多致腎精損傷，精虧血少，腎陰受損，腎水不足，日久陰損及陽，陽氣虛衰，陰陽兩虛；后天失于調(diào)理，脾胃受損，運(yùn)化功能失常，氣血生化不足，而水濕痰濁內(nèi)生，日久郁而化熱，濕熱交蒸；或從寒化，寒濕凝滯，均可阻滯氣機(jī)，而發(fā)本病。

1.3正氣虛弱瘀血阻絡(luò)脾腎虧虛，正氣不足，肝失所養(yǎng)；或因肝木失調(diào)，氣血失和，運(yùn)行不暢，因虛致實(shí)，形成血瘀；或因衛(wèi)氣虛弱，感受寒邪入里，血受寒則凝，氣滯則血瘀，日久結(jié)成癥塊；或病久氣血不足，運(yùn)行受阻，復(fù)因濕熱邪毒相搏，瘀阻于腹，形成腹部癥塊，瘀熱交結(jié)，深入骨髓，暗耗精血，加重虛損，而發(fā)本病。

2　辨證論治

AIHA之溫抗體型者，應(yīng)積極尋找病因，治療原發(fā)疾病，早期治療應(yīng)清利濕熱與補(bǔ)虛相結(jié)合；當(dāng)有血紅蛋白尿發(fā)作、黃疸加重時(shí)，宜中西醫(yī)結(jié)合治療；后期有癥塊形成時(shí)，宜加用活血化瘀及軟堅(jiān)散結(jié)藥物。其屬冷抗體型者較為少見，發(fā)病時(shí)多有四肢寒冷，口唇、肢端發(fā)白或青紫等癥，乃陽氣本虛，復(fù)被寒濕侵襲所致，適當(dāng)溫陽活血，固表補(bǔ)腎。

2.1濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥狀：白睛、皮膚發(fā)黃，尿色如茶或深如醬油，或有發(fā)熱，口渴而不思飲，腰背痠痛，便干，心悸氣短，頭暈乏力，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈濡數(shù)。

按素體虧虛，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，日久化為濕熱；或復(fù)感濕熱外邪，內(nèi)傷肝脾營血，膽汁外溢，發(fā)為黃疸；濕熱敗血下注膀胱，則尿色如茶或深如醬油；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則口渴不思飲，便干，舌苔黃膩，脈濡數(shù)；病程日久，反復(fù)發(fā)作，氣血更耗，不能榮養(yǎng)滋潤，則腰背痠痛，心悸氣短，頭暈乏力。治法：清利濕熱，佐以活血。方藥：清利濕熱抗溶湯。藥物組成：茵陳30 g，梔子10 g，大黃(后下)10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，柴胡10 g，桂枝6g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，虎杖20g，丹參20g，雞血藤15 g，白茅根30 g，甘草6 g。方藥分析：方中茵陳、梔子清熱利濕退黃；茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水；柴胡疏泄肝膽濕熱；虎杖清熱利濕，活血解毒；黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血；桂枝助陽化氣行水，并防茵陳、梔子、大黃苦寒?dāng)∥福淮簏S清熱利濕，兼能化瘀；丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；白茅根清熱涼血利尿；甘草解毒和中。加減：氣血虛弱明顯者，加黨參、白芍以補(bǔ)氣養(yǎng)血；濕重者，加藿香、薏苡仁以祛濕；熱重者，加黃芩、黃連以清熱燥濕；食少腹脹者，加陳皮、炒白術(shù)以理氣健脾；瘀血征象明顯者，加益母草、澤蘭以活血化瘀，利尿退黃。

2.2氣血兩虛癥狀：面色白光白或萎黃，氣短乏力，心悸頭暈，自汗，神疲懶言，口唇色淡，兼有濕熱者，白睛可有輕度發(fā)黃，舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔薄白或微黃膩，脈細(xì)。病機(jī)分析：氣為血之帥，氣虛則運(yùn)血無力；血為氣之母，血虛則氣化無源。或濕熱交蒸，傷及營血，血敗氣虧；或脾腎兩虛，氣血化源不足；或瘀血久踞，新血不生，皆可致氣血虧虛。血虛不能榮潤濡養(yǎng)，則面色白光白或萎黃，心悸頭暈，口唇色淡，舌質(zhì)淡；氣虛不能溫煦充養(yǎng)，則氣短乏力，神疲懶言，舌體胖大，脈細(xì)；氣虛不攝則自汗；濕熱交蒸則白睛輕度發(fā)黃，舌苔微黃膩。治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)精益髓。方藥：益氣養(yǎng)血抗溶湯。藥物組成：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，川芎10 g，阿膠(烊化)10 g，茵陳15 g，柴胡10 g，虎杖15 g，桂枝5 g，甘草10 g。方藥分析：方中黨參、黃芪益氣生血；茯苓、白術(shù)健脾益氣利濕；當(dāng)歸、熟地黃、白芍、阿膠滋補(bǔ)陰血，補(bǔ)精益髓；茵陳清利濕熱而退黃；柴胡疏肝理氣；虎杖清熱利濕，解毒化瘀；桂枝溫陽化血活血；川芎通達(dá)氣血；炙甘草補(bǔ)脾益氣和中。加減：余邪未凈，濕熱留戀而身目俱黃者，加大黃、梔子、澤瀉，并加大茵陳用量以清利濕熱余邪；瘀血征象明顯者，加丹參、雞血藤以養(yǎng)血活血；脾虛者，去阿膠，加山藥、薏苡仁以健脾益氣，利水滲濕。

2.3脾腎虧虛癥狀：面色白光白，頭暈耳鳴，納少便溏，腰膝痠軟；偏于陰虛者，五心煩熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)；偏于陽虛者，怯寒肢冷，舌體胖大，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱。病機(jī)分析：腎主骨生髓而藏精，血為精所化，腎精不足，則髓海空虛無以化血；脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，皆致血虛不榮，面色白光白；脾腎兩虛，氣血不足，則頭暈耳鳴，納少便溏，腰膝痠軟；陰虛生內(nèi)熱，虛火上擾，則五心煩熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)；陽虛生內(nèi)寒，失其溫煦，則怯寒肢冷，舌體胖大，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，滋腎填精。方藥：補(bǔ)益脾腎抗溶湯。藥物組成：黨參15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，枸杞子15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10g，懷牛膝10 g，山藥15 g，茵陳10 g，柴胡10 g，虎杖10 g，桂枝8 g，炙甘草10 g。方藥分析：方中黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣補(bǔ)中；當(dāng)歸滋補(bǔ)陰血；熟地黃、枸杞子、山茱萸滋腎填精；懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，兼能活血化瘀；山藥補(bǔ)益脾腎；茵陳清利濕熱；虎杖清熱利濕，活血解毒；柴胡疏肝理氣；桂枝溫陽化血活血。加減：若氣血虛弱明顯者，加黃芪、阿膠以益氣養(yǎng)血；兼血瘀者，加雞血藤、丹參以養(yǎng)血活血；偏陰虛者，去柴胡、桂枝，加何首烏、女貞子、玄參以滋陰補(bǔ)腎；五心煩熱明顯者，柴胡易銀柴胡，加龜甲膠、生地黃以滋陰清熱涼血；偏陽虛者，加炙附子、仙靈脾、菟絲子以溫補(bǔ)腎陽；納差者，加扁豆、炒麥芽以健脾消食；便溏者，加補(bǔ)骨脂、砂仁以溫補(bǔ)脾腎而止瀉。

2.4瘀血阻絡(luò)癥狀：面色晦黯，頭暈乏力，腹中癥塊，午后低熱，或形體消瘦，毛發(fā)不榮，肌膚甲錯(cuò)，或肢體疼痛，或腹部刺痛，舌質(zhì)淡或淡紫，苔薄，脈細(xì)澀。病機(jī)分析：脾腎虧虛，氣血不足，則頭暈乏力；氣虛則推動(dòng)血脈運(yùn)行無力，瘀血內(nèi)停，日久成積，故腹中癥塊，舌質(zhì)淡紫；瘀血日久，新血不生，肌膚經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，則面色晦黯，或形體消瘦，毛發(fā)不榮，肌膚甲錯(cuò)，脈細(xì)澀；血行瘀阻，不通則痛，故肢體疼痛，或腹部刺痛；瘀血內(nèi)停，氣血阻遏不通，郁熱在內(nèi)，則午后低熱。治法：活血養(yǎng)血，祛瘀生新。方藥：活血化瘀抗溶湯。藥物組成：黃芪30g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎10g，懷牛膝10g，雞血藤20 g，丹參20 g，柴胡15 g，郁金10 g，虎杖20 g，桂枝5 g，大黃(后下)10 g，炙鱉甲(先煎) 15 g，莪術(shù)10 g，炙甘草10 g。方藥分析：方中黃芪補(bǔ)氣行血生血；當(dāng)歸補(bǔ)血和血；赤芍、川芎活血化瘀；懷牛膝活血補(bǔ)腎；雞血藤、丹參養(yǎng)血活血；柴胡、郁金疏肝理氣，行氣活血止痛；虎杖清熱利濕，活血解毒；桂枝溫陽化血活血；大黃祛瘀生新；炙鱉甲、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)，活血消癥；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。加減：若氣血虛弱明顯者，加阿膠、熟地黃、黨參以補(bǔ)益氣血；氣滯癥狀明顯者，加香附、枳殼以理氣行滯；伴陰虛者，去柴胡、桂枝，加龜板膠、女貞子、旱蓮草以滋陰清熱；伴陽虛者，加炙附子、淫羊藿以溫陽補(bǔ)腎；伴納差者，加陳皮、炒麥芽以健脾開胃消食；兼黃疸者，加茵陳、梔子以清利濕熱；腹中癥塊腫大明顯者，亦可加用大黃?蟲丸(《金匱要略》方)攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服［3］，以達(dá)破血消癥，祛瘀生新之效。

3　體會(huì)

3.1正虛邪實(shí)分清主次本病起病急暴者，標(biāo)實(shí)常為濕熱或寒邪，致使血敗或氣血速虧；起病緩慢者，日久不愈，以正虛為主，兼見標(biāo)實(shí)，常為本虛標(biāo)實(shí)之證。故臨證需四診合參，仔細(xì)審查虛實(shí)輕重，分清主次，或以祛邪為先，或以扶正為主，或扶正祛邪共施。即使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，黃疸明顯者，在應(yīng)用大劑量清利濕熱藥的基礎(chǔ)上，亦必須兼顧“血虛”之本，酌情加用益氣生血，或補(bǔ)血養(yǎng)血之品，以祛邪不傷正；瘀血阻絡(luò)，腹中癥塊者，應(yīng)考慮到正虛夾瘀的存在，在應(yīng)用大劑量活血化瘀藥的同時(shí)，務(wù)必兼顧扶正，以達(dá)到祛邪扶正的治療效果。在本病的起始病因中，由于濕熱血瘀在病程的不同階段，或留戀三焦，或停積脅下，或郁伏體內(nèi)，故應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上，必須兼顧清利濕熱及活血化瘀，即使氣血兩虛及脾腎虧虛者，仍應(yīng)佐以清熱利濕祛瘀之品，以扶正不忘祛邪。只有這樣，才能提高療效。

3.2中西結(jié)合分期治療AIHA急性發(fā)作期，宜以西藥糖皮質(zhì)激素迅速控制溶血為主，輔以中藥清利濕熱、利膽退黃之法；一旦溶血得到控制后，應(yīng)減量或停用激素，而以中藥辨證施治，鞏固療效。慢性期或溶血不發(fā)作期，應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)，宜用中藥調(diào)和陰陽，衰其過盛，補(bǔ)其不足，著重調(diào)補(bǔ)脾腎，以固正氣。在使用激素期間，應(yīng)以養(yǎng)血滋陰為主，并盡可能減少激素的用量或停用激素，以降低其副作用；在激素減量階段，治宜溫陽益氣，以恢復(fù)造血功能；在疾病平穩(wěn)階段，應(yīng)調(diào)補(bǔ)陰陽氣血，鞏固療效。并發(fā)血管栓塞或有肝脾腫大者，應(yīng)加強(qiáng)中藥活血化瘀的力度，并可加用中藥制劑川芎嗪、血塞通或丹紅注射液靜脈滴注，以增強(qiáng)療效。

3.3辨證論治活用四藥治療AIHA，余臨證常在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用桂枝、柴胡、大黃、虎杖四味中藥。桂枝味辛、甘，性溫。清代鄒澎《本經(jīng)疏證》云：桂枝“能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈……其用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。”本病選用桂枝，其作用主要表現(xiàn)在“化血”“利水”“祛瘀”“補(bǔ)中”4個(gè)方面，常用量3～8 g，用量宜小。若濕郁化火兼陽明腑實(shí)，以及陰虛陽盛，血熱妄行者，則忌用；若確要用之，則加入白芍以制其溫散之性。

柴胡味苦、辛，性微寒。清代汪昂《本草備要》云：“人第知柴胡能發(fā)表，而不知柴胡最能和里，故勞藥、血藥往往用之。”姚球《本草經(jīng)解要》云：“春氣一至，萬物俱新，柴胡得天地春升之性，入少陽以生氣血，故主推陳出新。”張秉成《本草便讀》云：“柴胡……專入肝膽二經(jīng)，能調(diào)達(dá)木郁，疏暢氣血，解散表邪，如同補(bǔ)藥。”本病選用柴胡，其作用主要表現(xiàn)在“和里”“疏肝”“退熱”“推陳出新”4個(gè)方面，常用量10～15 g。真陰虧損，肝陽上升者忌用。

大黃味苦，性寒。成書于東漢末期的《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃……下瘀血、血閉寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”明代張介賓《景岳全書》云：“大黃……奪土郁壅滯，破積聚堅(jiān)癥，療瘟疫陽狂，除斑黃譫語，滌實(shí)痰，導(dǎo)瘀血，退濕熱，開燥結(jié)，消癰腫。”本病選用大黃，其作用主要表現(xiàn)在“清熱”“調(diào)中”“退黃”“通滯”“消癥”5個(gè)方面，常用量5～10 g。具體應(yīng)用及用量當(dāng)視正虛、邪熱的程度，以及病情發(fā)展變化等情況，進(jìn)退取舍，靈活加減，切勿誤用、久用，而耗傷正氣。

虎杖味苦，性寒。梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》云：“虎杖……主通利月水，破留血癥結(jié)。”唐代甄權(quán)《藥性論》云：“虎杖……主治大熱煩躁，止渴，利小便，壓一切熱毒。”本病選用虎杖，其作用主要表現(xiàn)在“活血通絡(luò)”“消癥”“清熱利濕”“退黃”4個(gè)方面，常用量10～30 g，且用量宜大，孕婦慎服。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：夏小軍(1965—)，男，碩士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，慶陽市名中醫(yī)。研究方向：血液病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

收稿日期：2015-07-18

［中圖分類號(hào)］R556.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1004-6852(2016)02-0041-04