腹主動脈瘤腔內治療與開放手術效果比較

余培

[摘 要] 目的：比較腹主動脈瘤腔內治療與開腹手術效果。方法：擇期在我院擬行腹主動脈瘤手術治療患者130例，A組60例行腔內隔絕術，B組70例行外周開放手術。回顧患者的住院資料，比較兩組患者術前情況、術中、術后以及術后隨訪情況并進行分析。結果：兩組患者術前一般情況相比差異無統計學意義，具有可比性；圍術期手術時間、術中出血量、術后住院天數、ICU住院時間相比A組明顯低于B組，差異有統計學意義，術后隨訪近期兩組患者心功能障礙、肺部并發癥、腎功能障礙發生率相比差異無統計學意義，但A組患者近期總并發癥發生率明顯低于B組，差異有統計學意義；兩組患者術后6個月率比較差異無統計學意義。結論：與傳統手術相比，血管腔內修復手術創傷更小，手術時間更短，術中出血量更少，術后住院天數更短，術后短期并發癥發生率更低，但中期死亡率無明顯差異。

[關鍵詞] 腹主動脈瘤；腔內修復術；開放手術

中圖分類號：R656 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-093-03

DOI：10.11876/mimt201601030

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm， AAA）是血管外科常見嚴重疾病，發病率較高，常見于老年男性患者，瘤體破裂是此類患者的主要風險，一旦發生破裂，病死率可高達94%以上[1]。目前，腹主動脈瘤主要有兩種外科治療途徑：傳統開放手術和腔內修復手術，本文探討這兩種手術方式的治療效果，為腹主動脈瘤治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2013年1月至2015年6月擬在我院手術治療腹主動脈瘤的130例患者資料，所有患者均行腹主動脈CTA檢查，根據瘤體、瘤頸長度、寬度，是否累及髂總動脈選擇手術方式。A組患者60例，年齡57～75歲，男30例，女30例，其中47例患者腹部可以觸及搏動性包塊，瘤體直徑（61.2±7.5）mm，行腔內隔絕術；B組70例，年齡54～71歲，男34例，女36例，其中54例患者腹部可以觸及搏動性包塊，瘤體直徑（59.8±5.6）mm，行外周開放手術。排除假性動脈瘤、動脈瘤破裂、動脈瘤瘤頸過短（<1.0cm）、成角過大等因素而不能施行手術患者。

1.2 治療方法

所有患者術前完善心電圖、心臟彩超、胸片、肝腎功能電解質、凝血功能等檢查，常規禁食禁飲，術前備皮留置導尿管，兩組均在全麻下手術。血管腔內治療：A組患者全麻后常規消毒鋪巾，于一側腹股溝處做一5cm縱向切口，暴露股動脈，放置阻斷帶，切開股動脈，靜脈給予肝素后向股動脈中置入5F標記豬尾導管至12胸椎水平行輔助動脈造影，準確標記腎動脈開口、腹主動脈分叉以及髂動脈分叉處位置。測量瘤頸長度和直徑、瘤頸成角、瘤體最大長度和直徑、雙側頸動脈情況以及腎動脈至髂動脈分叉處實際長度，確定腔內修補術可行性以及腹主動脈支架位置。選擇合適覆膜支架小心導入并送至腎動脈開口下緣處釋放，造影觀察瘤體是否封閉、有無內漏以及雙側髂動脈供血情況，選用低壓球囊適當擴張支架上下兩端，在確定沒有內漏等情況發生后拔管導管，縫合股動脈及切開并加壓包扎。傳統開放手術：B組患者全身麻醉后常規消毒鋪巾，沿腹正中線繞臍作一縱向切口，縱行切開動脈瘤前方后腹膜，游離并充分暴露腹主動脈，靜脈全身肝素化后在腎動脈開口下阻斷近端腹主動脈瘤并阻斷瘤體下方正常部位腹主動脈或阻斷雙側髂動脈，縱行切開動脈瘤，取出其中附壁血栓，選擇內徑合適人工血管置換病變血管，將近端腹主動脈及遠端腹主動脈分別和人工血管兩端吻合，恢復血流，觀察吻合口處有無漏血，將動脈瘤囊壁縫合包裹置入人工血管，縫合后腹膜后關腹。兩組患者圍術期密切關注生命體征變化，術畢檢查雙下肢活動情況。

1.3 觀察指標

回顧兩組患者病歷資料，統計兩組患者一般情況（年齡、性別比、吸煙、飲酒、高血壓、術前腹部癥狀、瘤體直徑、是否外傷及白塞病），手術時間、術中出血量、術后住院天數、ICU住院時間及術后30d并發癥（心功能障礙、肺部并發癥、腎功能障礙）發生率以及術后6個月死亡例數。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況（年齡、性別比、吸煙、飲酒、高血壓、術前腹部癥狀、瘤體直徑、是否外傷及白塞病）相比差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性（見表1）。

2.2 兩組患者術中、術后相關指標比較

A組患者手術時間、術中出血量、術后住院天數、ICU住院時間均低于B組，差異有統計學意義，P<0.05，兩組患者術后隨訪6個月死亡例數相比，差異無統計學意義（見表2）。

2.3 兩組患者術后近期并發癥比較

兩組患者術后30d內心功能障礙、肺部并發癥、腎功能障礙發生率相比差異無統計學意義，但總并發癥相比A組明顯低于B組，差異有統計學意義，P<0.05，見表3。

3 討論

腹主動脈瘤多發生于同時伴有動脈粥樣硬化老年患者[2]，腎動脈水平以下患者大約95%[3-4]。隨著CT、DAS等影像技術發展，腹主動脈瘤診斷并不困難，但由于腹主動脈瘤病情進展迅速且呈進行性發展，一旦血壓增高隨時都會發生瘤體破裂，早期診斷早期治療尤為重要。

瘤體直徑大于5cm或直徑小于5cm但每6個月直徑增長超過0.5cm患者，瘤體內附壁血栓，發生感染出現腰背痛，有動脈瘤破裂傾向患者以及腹主動脈瘤并發主動脈腸瘺及腔靜脈瘺患者應行手術治療[5-7]。伴有全身重大臟器功能不全無法耐受麻醉手術患者，全身嚴重感染患者或者伴有惡性腫瘤等生存期在2年以內患者則為禁忌手術[8-9]。

隨著血管外科技術發展和血管外科醫生的努力，開放性手術死亡率已經降低到5%以下，隨著介入手術技術及介入手術材料更新和發展，腔內治療成為腹主動脈瘤主要治療方法。根據是否累及髂動脈可以選擇不同治療支架，累計髂動脈患者可以選擇覆膜治療，未受累患者可以選擇分叉型支架[10-12]。在本研究中A組患者手術時間、術中出血量、術后住院天數、ICU住院時間均低于B組，差異有統計學意義，表明腔內治療比開放手術治療創傷更小、術后恢復更快。創傷或白塞氏并引起假性動脈瘤臨床上并不多見，但動脈瘤發生破裂風險極大[13]。本研究中4名假性動脈瘤患者均采用了腔內治療并獲得了成功治療。外傷假性動脈瘤采用腔內治療，可以選用覆膜支架快速安全封閉動脈瘤，及時避免難控制大出血發生從而在最短時間內挽救患者生命。白塞氏假性動脈瘤采用腔內治療也可以避免分離動脈瘤和其周圍組織粘連時出血發生并能減少術后并發癥及復發危險[14]。

本研究顯示腔內治療具有更好近期臨床效果，兩組患者術后30d內總并發癥發生率相比差異有統計學意義，這主要是由于開放式手術術中需要清楚暴露術野而導致創傷游離面增大，圍術期出血量大，血流動力學波動相對較大，進行手術老年患者常伴有心臟、肺部、腎臟等基礎疾病[15]，因此，在術后極易引起心功能障礙、肺部感染等并發癥。腔內治療經兩側股動脈進行，創面小，出血量小，手術時間短，對肺部、肝腎及心臟功能影響更小。兩組患者術后6個月治療效果相似，表明兩種治療方式具有相同中期治療效果，這可能和患者出院后遵醫囑休息、避免劇烈運動，低鹽低脂飲食保持大便通暢，避免增加腹壓各種因素，規律服用降壓藥物并定期復查有關。

綜上所述，傳統手術及血管腔內修復手術均可以用于治療腹主動脈瘤，但血管腔內修復手術創傷更小，手術時間更短，術中出血量更少，術后住院天數更短，術后短期并發癥發生率更低，而中期死亡率無明顯差異。

參 考 文 獻

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