低分肝素治療早發型和晚發型胎兒生長受限的臨床應用

向羅珺　駱祚蘭　肖延齡　吳丹丹　周文勇　文玲

[摘 要] 目的：研究低分子肝素治療早發型胎兒生長受限和晚發型胎兒生長受限的臨床應用效果。方法：選擇2012年6月至2014年12月我院收治的胎兒生長受限患者80例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例，觀察組患者按照早發型FGR（28-31+6周）和晚發型FGR（32-36+6周）各選擇20例。對照組患者給予靜脈注射葡萄糖、氨基酸、能量合劑進行治療，觀察組在此基礎上給予皮下注射低分子肝素進行治療。結果：觀察組孕婦每周宮高增長情況及胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長均顯著優于對照組（P<0.05），且觀察組中早發型FGR胎兒發育情況優于晚發型FGR（P<0.05）；經治療后兩組胎兒臍血流指標S/D、RI、PI均有所下降，但觀察組下降幅度顯著較對照組大（P<0.05），且觀察組早發型FGR接受治療的胎兒臍血流指標改善情況優于晚發型FGR（P<0.05）；觀察組新生兒出生體重顯著重于對照組，觀察組圍產期并發癥顯著少于對照組（P<0.05）。結論：低分子肝素能夠改善胎盤血流量，有效促進胎兒生長，治療胎兒生長受限安全有效，并且對早發型胎兒生長受限療效更好。

[關鍵詞] 低分子肝素；胎兒生長受限；療效

中圖分類號：R714.5 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-034-04

DOI：10.11876/mimt201601011

胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）是產科的重要并發癥之一，表現為足月胎兒出生體重<2500g或胎兒體重低于同孕齡平均體重兩個標準差或低于同孕齡正常體重的第10百分位數，在我國發病率為6.39%[1]。FGR可嚴重危害胎兒生存質量，引起早產、低體重兒，圍生兒死亡率顯著高于正常胎兒，在兒童期及青春期可能并發發育遲緩和行為失調，成年后更易發生代謝綜合征[2]。臨床上將孕32周后首次診斷出的FGR稱為晚發型FGR，孕32周之前首次診斷的FGR稱為早發型FGR[3]，本研究采用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMVH）治療FGR，并對早發性和晚發性胎兒生長受限的療效進行對比，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2014年12月株洲市婦幼保健院收治的胎兒生長受限患者80例，入選患者均排除染色體畸形和胎兒畸形等因素造成的胎兒生長受限，且無低分子肝素使用禁忌證。將胎兒生長受限患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例，其中對照組孕婦平均年齡（25.32±3.31）歲，孕周（31.24±3.34）周，觀察組孕婦平均年齡（24.75±4.32）歲，孕周（31.67±3.26）周，兩組一般資料對比均無差異（P>0.05），并且觀察組中早發型與晚發型兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組孕婦均采用常規左側臥位休息，并給予吸氧、均衡營養及補充微量元素，此外對照組患者給予靜脈注射10%葡萄糖、氨基酸、丹參及能量合劑進行治療，1次/d，1周為1療程。觀察組對照組的基礎上給予皮下注射2500U低分子肝素，1次/d，1周為1療程，兩組如有需要繼續下一療程時均需間隔1周，再進行下一個療程的治療。

1.3 監測指標

記錄治療前后孕婦宮高及腹圍增長情況；應用彩超監測胎兒生長情況，包括：頭圍、腹圍、胎頭雙頂徑及股骨長；觀察胎兒臍血流指標變化情況，包括：臍動脈收縮期最大血流速與舒張末期血流速度比值（S/D）、阻力指數（RI）及搏動指數（PI）；比較兩組新生兒出生情況及并發癥情況和新生兒出生體重等。

1.4 統計學方法

使用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，結果采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，結果采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎兒宮內生長情況對比

孕婦治療前后宮高及胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長的增長值可反映治療前后胎兒宮內生長情況的差異性，組內指標平均值變化代表該治療方案在促進胎兒生長發育時的平均效果。以上指標觀察組均顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1；同時觀察組中早發型FGR胎兒宮內生長發育優于晚發型FGR胎兒，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 胎兒臍血流指標變化情況

經治療后兩組胎兒臍血流指標S/D、RI、PI均有所下降，但觀察組下降幅度顯著較對照組大，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3；觀察組中早發型FGR胎兒臍血流指標改善情況明顯優于晚發型FGR胎兒，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.3 兩組新生兒出生情況及圍產期并發癥情況

觀察組新生兒出生體重顯著重于對照組，觀察組圍產期并發癥顯著少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5；觀察組中早發型FGR與晚發型FGR新生兒出生體重比較，差異無統計學意義（P>0.05），圍產期并發癥的發病率差異無統計學意義，見表6。

3 討論

胎兒生長受限發病機理尚不明確，母體因素、胎盤因素、臍帶因素及胎兒因素等均與胎兒生長受限有關，但胎盤血流灌注不足是最常見原因[4]。目前，臨床治療胎兒生長受限主要是通過補充營養物質、靜脈擴容等方法促進細胞代謝，改善循環以達到治療目的。近年研究發現，胎兒生長受限與胎盤局部梗死及患者血液高凝狀態有關，故改善胎盤血液灌注和孕婦血液高凝狀態是提高治療胎兒生長受限療效的關鍵[5]。低分子肝素是從普通肝素中分離而來，具有降低血液粘滯度、改善血液高凝狀態、減少血管阻力作用[5]，能夠有效改善胎盤血供以促進胎兒生長發育。LMWH副反應小，不延長凝血時間，很少引起凝血異常、血小板減少癥及骨質疏松等，且不通過胎盤屏障，藥物安全，對胎兒無致畸作用[6]。

超聲檢查包括雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長度是最早用于估計胎兒大小的方法，有學者研究以上指標對FGR的預測價值，發現腹圍為預測FGR最好的超聲單項指標[7]，且建議對FGR的預測應結合以上指標共同參考以提高診斷價值[8]。本研究顯示，經皮下注射低分子肝素治療后，孕婦的宮高及胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長增長情況均優于對照組胎兒受限患者，且觀察組中早發型FGR的治療效果優于晚發型FGR（P<0.05），尤其是胎兒頭圍、腹圍和股骨長（P<0.01），表明低分子肝素對宮內胎兒發育具有促進作用；國內外大量研究發現子宮動脈和臍動脈的搏動指數（pulsatile index，PI）及收縮期/舒張期末期血流速度比值（systolic/diastolic，S/D）與FGR的發生和不良的妊娠結局相關[9-12]，FGR的S/D比值明顯增高，且S/D比值≥3.0為異常，需警惕FGR的發生[1]。經治療后兩組胎兒臍血流指標S/D、RI、PI均有所下降，但觀察組下降幅度顯著較對照組大（P<0.05），且觀察組中32周前接受治療的胎兒臍血流指標改善情況前優于32周后（P<0.05），尤其是S/D和PI兩項（P<0.01），說明加入低分子肝素治療可降低胎盤血液循環阻力，提高胎兒氧氣及營養供給；觀察組新生兒出生體重顯著重于對照組，觀察組圍產期并發癥明顯少于對照組，說明低分子肝素可有效增加新生兒出生體重，且有效降低新生兒圍產期并發癥，提高圍產兒生存質量，早發型FGR新生兒體重與晚發型FGR出生新生兒體重比較差異無統計學意義（P>0.05），且從有限的病例數來看，圍產期并發癥發生率也無明顯差異。

綜上所述，加入低分子肝素治療能夠有效促進胎兒增長，改善胎盤血流量，治療胎兒生長受限安全有效，本研究顯示孕32周之前的治療效果更加顯著。但是FGR妊娠合并癥的早發型FGR和晚發型FGR的療效是否具有差異性仍需進一步研究，因樣本例數有限，早發型FGR和晚發型FGR圍產期并發癥未進行橫向比較，今后仍需擴大樣本量做進一步研究。

參 考 文 獻

[1] 謝幸.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：113-116.

[2] 李源，趙艷暉.胎兒生長受限研究進展[J].中國婦幼保健，2013，28（31）：5242-5245.

[3] SAVCHEV S，FIGUERAS F，SANZ-CORTES M，et al.Evaluation of an optimal gestational age cut-off for the definition of early-and late-onset fetal growth restriction[J].Fetal Diagn Ther，2014，36（2）：99-105.

[4] DIPPOLITOS，ORTIZAS，VEGLIAM，etal.Low molecular weight heparin in obstetric care：a review of the literature[J].Reprod Sci，2011，18（7）：602-613.

[5] 樊晟，龍偉.應用低分子肝素治療胎兒生長受限的臨床分析[J].中國現代醫學雜志，2012，22（18）：110-112.

[6] GHIDINI A.Overview of low molecular weight heparin for preventative treatment of adverse obstetric outcomes related to abnormal placentation[J].Prenat Diaqn.2014，34（7）：649-654.

[7] 苗冶晶，懷瑩瑩，吳虹，等.胎兒生長受限預測方法的研究進展[J].現代婦產科進展，2015，24（4）：315-317.

[8] BUTT K，LIM K.Society of Obstertricians and Gynaecologists of Canada.Determination of gestational age by ultrasound[J].J Obstet Gynaecol Can，2014，36（2）：171-183.

[9] O DWYER V，BURKE G，Unterscheider J，et al.Defining the residual risk of adverse perinatal outcome in growth-restricted fetuses with normalumbilical artery blood flow[J].Am J Obstet Gynecol，2014，211（4）：420-425.

[10] KHANDURI S，PARASHARI UC，BASHIR S，et al. Comparison of diagnostic efficacy of umbilical artery and middle cerebral artery waveform with color doppler study for detection of intrauterine growth restriction[J].J Obstet Gynaecol India，2013，63（4）：249-255.

[11] VELAUTHAR L，PLANA MN，KALIDINDI M，et al.First-trimester uterine artery Doppler and adverse pregnancy outcome：a meta-analysis involving 55，974 women[J].Ultrasound Obster GYnecol，2014，43（5）：500-507.

[12] JAMAL A，ABBASALIZADEH F，VAFAEI H，et al. Multicenter screening for adverse pregnancy outcomes by uterine artery Doppler in the second and third trimester of pregnancy[J].Med Ultrason，2013，15（2）：95-100.