清熱化濕法對潰瘍性結腸炎免疫功能影響的研究

黃海蕾，顧　勤

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029)

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清熱化濕法對潰瘍性結腸炎免疫功能影響的研究

黃海蕾，顧勤

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029)

[關鍵詞]潰瘍性結腸炎；免疫功能；清熱化濕法

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性炎性疾病，主要臨床表現是黏液膿血便、腹痛腹瀉或伴里急后重。與中醫古代文獻中“赤沃”“鶩溏”“腸澼”等相似。本病是一種慢性、反復性的胃腸道疾病，在歐洲及北美相當常見，近來發病率在全球呈上升趨勢，被WHO列為難治病之一，免疫異常被普遍認為在UC的發病過程中具有極其重要的作用,是當前關于發病機制的研究熱點之一。中醫藥對本病治療有特色，清熱化濕法較為常見。本文擬對目前清熱化濕法對潰瘍性結腸炎免疫功能影響綜述如下。

1潰瘍性結腸炎與免疫功能的關系

UC發病是多因素、多環節相互作用的結果，環境因素、遺傳因素、免疫因素、感染因素、飲食因素及腸道菌群等與本病發病有關，其中免疫因素是關鍵環節。深入研究免疫因素對UC的診治具有一定的臨床意義。

UC患者血清中可檢測到多種自身抗體，邱潔英等[1]對46例UC患者進行抗體檢測發現69.6%的UC患者抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性，19.6%的UC患者抗PR3抗體陽性。謝文等[2]對此也做了相關研究，他們將實驗人群分為UC組、腸道疾病對照組和健康對照組，分別對其進行了血清核周型抗中性粒細胞胞漿抗體(P-ANCA)、抗小腸杯狀細胞抗體(GAB)檢測，結果示P-ANCA陽性率分別為59.3%，8.3%，0；UC患者GAB陽性率22.3%，其余2組均未檢測到GAB。若兩者聯合檢測，UC組的陽性率則為64.8%。榮英蕊等[3]用中藥泄濁解毒方治療UC大鼠效果顯著，通過實驗觀察，中藥組干預的大鼠血清免疫球蛋白IgA、IgG與對照組相比明顯降低，結合前人的研究，由此推測其治療機制可能與降低IgA、IgG水平，減少結腸組織細胞間ICAM-1表達相關，進而調節了免疫反應，修復受損的腸黏膜，促使潰瘍愈合。親環素A(CyP A)是一類與免疫抑制劑環孢素A(CsA)有高親和力的蛋白質，具有多種生物學活性，在細胞的生命活動過程中發揮重要作用。缺少親環素會致蛋白質再折疊緩慢，若在蛋白折疊的過程中發生錯誤，就可誘發異常蛋白，可能會導致自身免疫疾病[4]。張建武等[5]實驗發現活動期潰瘍患者血漿及淋巴細胞內CyP A水平明顯高于緩解期患者及健康體檢者，提示胞外CyP A可能通過某種機制參與誘導UC活動。與此同時，活動期UC患者抗CyP A抗體陽性率也顯著高于健康體檢者和緩解期UC患者,考慮抗CyP A抗體的產生可能與CyP A水平升高有關。

臨床研究發現，在UC患者的病灶腸黏膜中可見大量的細胞浸潤，主要有中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞等。活動期UC患者存在嚴重的細胞免疫功能紊亂，當機體受到外來抗原刺激后，機體先天固有的免疫防御系統被激活，可誘導免疫細胞釋放多種細胞因子，引起局部炎癥反應和免疫反應,介導組織病理性損傷。據相關學者研究，致使UC發生的主要促炎癥細胞因子有IL-1、IL-6、IL-8和TNF等，而IL-4、IL-10等為主要的抗炎因子，正是因為它們間的平衡，才能維持著腸道免疫系統的正常運作，反之則可影響UC的發生與發展[6]。T細胞介導著細胞免疫，根據其表面標志及功能特點，可分為不同的T細胞類別及其亞群。而CD4和CD8皆屬于T淋巴細胞，正常情況下,兩者保持一定比例, 維持機體的細胞免疫功能。郁敏敏等[7]實驗觀察活動期UC的CD4/CD8比值較正常增高，CD8細胞數量下降，考慮CD4細胞與CD8細胞比例失衡,誘發免疫反應增強，致細胞損傷或炎癥反應持久存在。CD4+T細胞又可分為Th1和Th2兩種T細胞，他們在免疫反應中發揮了重要的效應，Th1/Th2比例失衡在UC發病過程中發揮重要作用[8]。CD4+CD25+Treg細胞是一類不同于Th1和Th2的相對獨立的CD4+T細胞亞群，是一群具有免疫調節、免疫抑制作用的T細胞群，對機體維持自身免疫耐受、抑制自身免疫性疾病有重要作用。近年來研究亦發現UC活動期患者外周血調節性T細胞數量減少，腸黏膜CD4+CD25+T細胞數量明顯增加。由此推斷CD4+CD25+調節性T細胞在UC的發病機制的重要影響[9]。此外，正常的腸黏膜T細胞在參與免疫反應后會立即凋亡，當機體缺乏免疫耐受時，T細胞不能及時凋亡清除，則會異常聚集，引起UC慢性腸道黏膜炎癥反應的發生與發展。

2清熱化濕法對濕熱型潰結的免疫干預作用

芍藥湯、白頭翁湯、黃芩湯是治療濕熱型潰結常用的經典方。筆者將重點概述這些經典方的相關研究。

2.1芍藥湯芍藥湯出自《素問·病機氣宜保命集》,為公認的濕熱痢專方，方中芍藥和營緩急止痛；黃芩、黃連清化濕熱；大黃瀉腸中之濕熱，祛積破瘀；當歸柔肝和血，合芍藥以治下痢膿血；木香、檳榔消導調氣；肉桂辛熱，配在苦寒藥中可防止苦寒傷中與冰伏濕熱之邪；甘草益氣和中，調和諸藥。本方清熱化濕且氣血并治，以達“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”之效。葉天士指出“痢疾一證,古稱滯下,蓋里有滯濁而后下也”，本方用通因通用法，使濕熱積滯從大便而下；肉桂辛熱，配在苦寒藥中是為反佐，寒熱共投，使寒涼中寓以辛熱，寒而不遏，以防伏。本方為清瀉腸胃濕熱、調和氣血治痢的經典方[10]。現代藥理研究發現,芍藥[11]、黃連[12]、黃芩[13]、大黃[14]均有抗菌抗炎作用，芍藥可恢復低下狀態的細胞免疫功能，可解痙鎮痛；黃連有抗潰瘍抗腹瀉作用；黃芩抗菌范圍廣且能調節免疫系統，大黃可改善腸道微循環，降低膿腫、出血的發生率。羅敏等[15]研究發現芍藥湯組大鼠結腸黏膜核因子-κB(NF-κB)相對活性明顯降低，提示芍藥湯能顯著降低濕熱型潰結結腸黏膜NF-κB的相對活性，進而調控著UC患者中細胞因子和CAM的釋放，參與UC患者腸道的炎癥和免疫反應。這也可能是其治潰瘍性結腸炎的作用機制之一。趙曉霞等[16]通過實驗證實芍藥湯能顯著降低潰瘍性結腸炎大鼠的ICAM-1、TNF-A水平，可明顯提高IL-10含量,提示芍藥湯療效與SASP相當,綜上提示芍藥湯的療效可能與其免疫調節作用相關。

2.2白頭翁湯白頭翁湯亦是治療潰瘍性結腸炎的常用方劑，為清熱解毒、涼血止痢之良方，《傷寒論》中有：“熱利下重者，白頭翁湯主之”。本方由白頭翁、黃連、黃柏、秦皮組成。方中白頭翁為君，清熱解毒，涼血止痢；黃連、黃柏能清熱解毒，燥濕厚腸；秦皮有清熱解毒兼以收澀止痢，諸藥合用對UC有殺菌抗炎、控制感染，改善潰瘍局部循環、促進潰瘍面的修復的作用。現代藥理學研究表明，白頭翁湯可平衡體液免疫、緩和細胞因子介導的免疫反應，抗炎殺菌和修復潰瘍等[17]。調節性T細胞是可控制體內自身免疫反應性的一類T細胞亞群，故其數量的減少或功能異常均可致自身免疫性疾病的發生。有研究證實白頭翁湯可活化CD4+、CD25+Treg，促使分泌大量抑制性細胞因子，抑制炎癥因子的釋放，改善免疫抑制功能，維持腸道黏膜免疫調節，從而更好地控制潰瘍性結腸炎[18]。李云海等[19]發現加味白頭翁湯對潰結大鼠模型過度激活的NF-κB有抑制作用，這也可能是加味白頭翁湯治療潰結的作用機制之一。亦有實驗研究表明，白頭翁湯能顯著降低潰結大鼠模型血清中IgA、IgG及IL-6含量，同時血清中及結腸組織中MDA含量經白頭翁湯治療后顯著降低而SOD含量明顯增高，研究還表明白頭翁湯有顯著的抗炎作用及修復潰瘍的作用[20]。

2.3黃芩湯《傷寒論》中黃芩湯由黃芩、芍藥、大棗、甘草組成，黃芩苦寒可清熱止利，芍藥味酸，與甘草合用，酸甘斂陰和營止痛；甘草、大棗和中緩急。諸藥合用，共奏清熱止利、和中止痛之功[10]。鄭學寶等[21]為研究黃芩湯治療潰結的可能的免疫學機制，實驗觀察了CD4+T細胞及其共刺激分子(CSF)在濕熱型UC大鼠腸黏膜中的表達及分布，發現黃芩湯可以下調濕熱型UC結腸共刺激分子CD28、OX40的表達，并維持效應CD4+T細胞活化抑制因子CD152在較高水平，下調過度激活的效應CD4+T細胞，認為這可能是黃芩湯通過調節效應T細胞共刺激分子來治療濕熱型UC的免疫學機制。CD4+T細胞分為Th1和Th2兩種T細胞，目前多數研究認為Th1/Th2比例失衡是導致UC發病的重要原因之一。有研究證實黃芩湯可以調節Thl和Th2類細胞因子的平衡，對濕熱證型的UC具有較好的調節作用，這也有效地證實了黃芩湯治療UC的免疫干預作用[22]。王怡薇等[23]則認為黃芩湯對潰瘍性結腸炎的治療作用可能是通過抑制NF-κB P65通路活化，進而下調促炎細胞因子NO、IL-6、TNF-α和PGE2表達，調節免疫反應實現的。以鄭學寶負責的潰結研究組總結了黃芩湯對該病的免疫調節網為：抑制腸道黏膜巨噬細胞及γδT細胞等非特異性免疫細胞的趨化,減少炎癥介質、細胞因子及黏附分子的表達,抑制以CD4+為代表的免疫效應細胞的過度活化及表型分化,有效抑制腸道黏膜的炎癥放大效應從而發揮抗炎作用[24]。以上皆證實了黃芩湯在治療潰瘍性結腸炎時對免疫功能的影響。

3清腸化濕灌腸方對UC免疫功能的影響

中醫治療潰結除了口服，還有灌腸法。UC患者多數有局部結腸黏膜充血水腫、黏膜血管通透性增高、潰瘍糜爛等病理改變,中藥灌腸治療UC有保證藥物作用濃度、使藥物直達病所、保護腸道潰瘍面等特點，有較好的抗炎，促進潰瘍愈合等作用,是治療UC的重要方法之一。胡丹等[25]研究發現清腸健脾愈瘍湯在治療濕熱型潰結時可抑制巨噬細胞的表達，調促炎細胞因子IL-6，減輕炎癥反應，促進潰瘍愈合。實驗證明外用灌腸比口服給藥治愈率高，而內外相結合可達到最佳療效。王國香[26]重點研究觀察了采用柳氮磺吡啶聯用錫類散中藥煎劑保留灌腸治療輕、中度潰瘍性結腸炎的臨床療效，充分證實了西藥治療聯合中醫內服、外用灌腸在臨床上的顯著療效。梁梅榮[27]將130例潰瘍性結腸炎患者隨機分組，治療組65例予清腸化濕方口服并配合灌腸方灌腸治療，對照組65例予美沙拉嗪口服，經過1個療程觀察示治療組總有效率顯著高于對照組，治療組血清IL-8、IL-1、TNF-α水平下降幅度顯著高于對照組，且治療組對主要臨床癥狀的改善優于對照組。證明清腸化濕口服與灌腸可下調潰結患者的血清細胞因子，進而調節免疫，改善臨床癥狀。

治療上采用內外結合的方法，是整體與局部治療方法的結合。內服法主要是作用于全身免疫調節系統，而灌腸療法可作用于局部，能通過直接接觸使藥物直接對局部病灶發揮作用以減輕炎癥，又有利于藥物的吸收，減少肝臟解毒過程對藥物的影響，防止消化道酸堿及消化酶對藥物的破壞，有效地調節機體亢進的免疫功能，抗菌抗炎，緩解癥狀，減少復發，達到治療目的。

綜上所述，中醫清熱化濕法治療濕熱型潰瘍性結腸炎，可有效地對其進行免疫調節，減輕炎癥反應，控制潰瘍性結腸炎的進展。

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[收稿日期]2015-08-31

[中圖分類號]R574.62

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)06-0682-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.040

[通信作者]顧勤，E-mail：gq840701@alyun.com