王淑玲教授治療偏頭痛臨床經驗摭拾

高　慧

(河北省石家莊市中醫院，河北 石家莊 050051)

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王淑玲教授治療偏頭痛臨床經驗摭拾

高慧

(河北省石家莊市中醫院，河北 石家莊 050051)

[關鍵詞]偏頭痛；辨證施治；名中醫經驗；王淑玲

偏頭痛是一種常見病、多發病，屬于神經內科疾病。其發作多呈周期性，嚴重影響了患者的生活質量。世界衛生組織已將嚴重偏頭痛歸屬為致殘的慢性疾病之一，類同于四肢癱瘓、癡呆及嚴重精神病[1-2]。偏頭痛的發病機制相對復雜，主要因腦血管舒張收縮功能出現紊亂、血清內皮素降鈣素基因相關肽比例異常而發病。西醫用藥存在很大的毒副作用。祖國醫學認為，頭為“諸陽之會”“清竅之府”，六腑之清氣，五臟之精華，皆會于頭部。只有氣機升降正常，氣血充盈方可使之正常無恙。中醫在治療偏頭痛方面有著獨特的優勢。王淑玲為石家莊市中醫院主任中醫師、教授、博士生導師，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，河北省首屆名中醫。王淑玲教授對偏頭痛的辨證論治形成了一整套體系。筆者有幸參加了全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作，通過學習繼承了王淑玲老師的學術思想及辨證論治偏頭痛的臨床經驗，現總結如下。

1從肝論治

頭痛病名在《靈樞·厥病》中被首次記載：“巔高之上，唯風可及”“諸風掉眩，皆屬于肝”，頭為諸陽之會，五臟六腑之氣血皆可上注于頭，其中肝臟與頭痛的關系密切。肝五行屬木，屬厥陰經，《靈樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈，起于足大趾，屬肝，絡膽，循脅上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。” 其循行部分可及頭部，主疏泄，性喜條達而惡抑郁，主藏血，主升主動，為氣血之樞紐，其生理功能異常，則余四臟受累。《素問·臟氣發時論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹……氣逆則頭痛。”指出了肝氣上逆可導致頭痛的發生。王淑玲老師在臨證中發現，隨著社會節奏的增快，人們往往處于壓力之中，各種原因導致情緒不暢，肝氣郁結者多見，故在治療中以疏肝解郁之法為主。肝喜條達而惡抑郁，其引起的頭痛多偏于一側，多牽及頸項部及眉棱骨處，其疼痛多為脹痛，多伴有胸脅苦滿，默默不欲飲食，善悲易哭；其舌質多偏紅，苔薄白，脈弦或弦滑。故治以疏肝解郁，行氣止痛之法。王老師多選用柴胡疏肝散合芍藥甘草湯化裁；還配以石菖蒲、郁金、蜘蛛香等解郁之品，及白蒺藜、荊芥、防風、炒蔓荊子、薄荷等辛散疏風之劑，以順肝之條達升發之性，而收通絡祛風之功；并善用散偏湯化裁治療肝氣郁結兼風邪襲及少陽經之病證，臨床收到良效。散偏湯出自清代名醫陳士鐸《辨證錄·卷二》，方由川芎、白芍、白芥子、香附、白芷、郁李仁、柴胡 、細辛、蔓荊子、炙甘草組成。川芎為“血中之氣藥”，亦為“治頭痛之第一要藥”[3]，故在此方中為君藥，王老師用量亦大，從未小于20 g。王淑玲老師指出，川芎性辛散，上可散于巔頂,中可開肝氣之郁結,下可疏達于氣海，有祛風止痛、活血通絡之功效；佐以同樣辛散上行之細辛、白芷、蔓荊子可助川芎散邪止痛；辛散之劑較多，恐傷及津液，故配以郁李仁及白芍以養陰滋潤且有柔筋之功；柴胡引藥歸于少陽經，以使藥達病所；氣郁而可致痰阻，故予以少量芥子以助化痰散結開郁之功。因該病多為情志不暢、肝氣郁結所致，故王老師喜加用蜘蛛香以解郁散結。研究表明蜘蛛香中主含環烯醚萜類、揮發油類、黃酮類等[4-5]化學成分，具有鎮靜、催眠、抗驚厥和抗焦慮及鎮痛作用[6]。

例1：男，49 歲，陣發性左側頭痛1年余，近期因工作緊張加重2周而就診。既往體健。其頭痛發作時劇烈，可牽及左面部及左側頸項部，疼痛難忍，每周發作數次，與勞累及情緒不暢有關，嚴重影響睡眠。曾多方求醫，并曾服多種止痛片，均未能根治。因大量服用止痛藥物引起了高尿酸血癥及燒心泛酸等癥狀。慕名求治于王淑玲老師門診。就診時癥見：疼痛劇烈，表情痛苦，其疼痛牽及左眼脹痛流淚，伴有頭暈、心煩易怒，寐差、納差、二便尚可；舌質紅，苔薄白,脈弦數。予散偏湯合芍藥甘草湯合柴胡疏肝散加減，處方如下：炒白芍30 g、川芎20 g、郁金20 g、蜘蛛香20 g、蔓荊子15 g、白芷10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、枳實10 g、石菖蒲10 g、白蒺藜10 g、白芥8 g、香附8 g、細辛3 g。服用5劑后疼痛較前明顯好轉，表情較前自如，但夜寐仍偏差。考慮其不寐與頭痛互為因果、惡性循環，故加用煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、煅珍珠母30 g以重鎮安神助睡眠。服用7劑后疼痛進一步減輕，寐較前好轉明顯，情緒亦較前穩定，復予前方10劑以鞏固療效，隨訪3個月未再復發。

2從脾胃論治

王老師素來重視脾胃的調養。素體脾胃虛弱之人，脾陽不振，不能運化水谷，則濕邪內生，濕邪困脾，脾之清陽不能升，則濁陰不可降，故而可見濕邪蒙蔽清竅，清竅失養而見頭痛。其狀如裹，多伴有便溏、周身困重，納呆食少，小便不利。因陽氣被遏，還可見身熱不揚。“久痛必兼元氣虛 ”而“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋。”張璐在《張氏醫通》中也有描述:“偏頭風者,其人平素先有濕痰，加以邪風襲之，久而郁熱為火……有左痛忽移于右，右痛忽移于左者，風火擊動其痰濕之氣，所以互換也。”現代研究也早在1921年由Buchanan首次提出成人腹痛可能與偏頭痛有關，第2年由Brams正式提出腹型偏頭痛的概念，直至1986年由Symon等[7-8]確立了診斷標準。另有研究證明幽門螺旋桿菌與偏頭痛的發生有密切的關系[9]。所以不論中醫還是西醫都指出了脾胃消化系統與偏頭痛關系密切。但西醫在治療偏頭痛上有很大的局限性，而中醫通過辨證論治卻有其獨特性。脾虛是濕邪形成的基礎，濕邪久而成痰，痰郁久化熱，故濕熱與痰火，為同源而異名，最終痰火與濕熱蘊蒸合化，如《臨證指南醫案》云：“初病濕熱在經，久則癖熱入絡。”故濕熱久可致血癖，則痰瘀內生互結，阻礙氣機形成頭痛。根據以上情況抓住健脾這個根本，則痰去瘀散。而大量研究證明健脾化濕對公認的血癖證客觀指標的明顯改善，為“因濕致癖”的假說提供了證據[10]。王老師臨床善用半夏白術天麻湯合四君子湯，并加入活血通絡之品。并基于脾陽根于腎陽，當健脾治療一段時期療效欠佳時，加用溫腎之品，往往能收到良效。

例2：74歲，主因頭部疼痛3年，加重1個月就診。患者自3年前無明顯誘因出現頭部疼痛癥狀，其頭痛如裹，視物模糊，長年便溏，少氣懶言。其疼痛多發生于夏暑之季，伴有困頓喜眠，納呆食少，至秋季后癥狀能有所好轉。曾多方求醫，經檢查后被西醫診斷為“腦動脈供血不足”，曾服用卡馬西平、氟桂利嗪、尼麥角林等藥物，癥狀時輕時重。1個月前癥狀明顯加重，且以夜間為重，嚴重影響睡眠，白日神志萎靡不振，血壓偏高。今經人介紹而求治于王淑玲老師處，就診時癥見：頭痛如裹、少氣懶言、面色無華、便溏、時有腹痛，皮膚粗糙甲錯，舌質淡暗，舌體胖大，邊有齒痕、舌下脈絡紫暗迂曲，苔白微膩，脈沉小滑。診斷為：頭痛(脾虛濕阻，兼瘀血阻絡)，治以：健脾化濕，活血通絡。予半夏白術天麻湯合四君子湯，并加以活血通絡之品。處方：焦三仙30 g、茯苓20 g、黃芪20 g、川芎20 g、薏苡仁20 g、制遠志15 g、半夏10 g、炒白術10 g、天麻10 g、橘紅10 g、炒山藥10 g、黨參10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、莪術8 g、甘草6 g，7劑，每日1劑分2次溫服。二診時頭痛癥狀較前緩解過半，大便可成形，每日1～2次，腹痛好轉，食欲較前亦好轉，但述周身困頓無明顯減輕。考慮患者高齡，且病久，已損傷腎陽之功，單純健脾未能達到理想效果，故加用補腎陽之黑附子8 g(先煎)、干姜3 g，復予7劑，后癥狀較前明顯緩解，困頓癥狀改善明顯，更予10劑鞏固療效后而愈。

3從腎論治

《素問·生氣通天論》中云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，指出陽氣對人正常生理機能維持的重要作用。手足三陽經及主一身之陽的督脈皆上達于頭，故頭為“諸陽之會”。所以頭痛亦要考慮陽虛所致，而腎陽為諸陽之本，“五臟之陽非此不發”。 其病因多見于素體陽虛，或嗜食冷飲，夏暑季節貪涼久處空調屋內，七情過極，體力活動減少等日久均可使陽氣耗傷或陽氣不得升發郁閉于內所致。陽虧則寒邪內盛, 寒邪收引，氣血凝滯，經脈不通，不通則痛，且寒濁居上，清陽不能升亦而致頭痛發作。《素問·生氣通天論》曰：“陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通，九竅不通而致頭痛，或病程日久，遷延難愈，正氣耗傷，日久累及腎陽，生化乏源，精血不能上榮頭面，清竅失養，不榮則痛。”此類患者多見一派陽虛之征，其臨床表現除頭痛以外，還有手足不溫，平素畏冷，喜飲熱食，口唇色淡，精神不振，小便清長，大便溏薄，舌淡胖嫩，邊有齒痕，舌苔潤，脈象沉遲等陽虛表現[11]。腎之陽氣的損傷非一日之損，故亦需循序漸進持續穩步的扶助，才能驅除陰寒于體外，從而達到陰陽平和，所以此類頭痛患者病程多較漫長。此類治療多以四逆之輩治療，君藥為附子以大補命門之火，以回陽救逆趨除寒積，并配升麻、炒蔓荊子、桔梗以引陽氣上行達于巔頂，陽氣得生，寒積得趨，清陽得升、血脈得通而使頭痛痊愈。王淑玲老師多選當歸四逆湯或右歸丸加減，再根據頭痛部位加入相應引經藥。如痛在后項及枕部，加入太陽經藥物羌活、葛根；痛在兩側，加入少陽經藥物川芎、柴胡；痛在前額，加入陽明經藥物白芷；痛在巔頂，加入厥陰經藥物藁本、吳茱萸。王淑玲老師以溫補腎陽的同時不忘補腎陰，強調元氣和精血分別屬于人體的真陽和真陰，此二者對人體生命活動同樣重要。遵張景岳的“真陰為正陽氣之根”的論點，即“火之互藏，木鉆之而見，金擊之而出，石鑿之而見，惟是水中之火，人多不知，而油能生火，酒能生火，雨大生雷，濕多成熱，皆是也，且火為陽生之本，雖若無形，而實無往不在。”故王老師在此陽虛頭痛患者處方中多合并加入熟地、當歸等補陰滋養精血之品，以意在陰中求陽，扶陽不忘補陰。

例3：男，69歲。主訴頭痛8年，加重1個月就診。患者自8年前因急性心肌梗死行冠脈搭橋術后出現頭痛癥狀，其疼痛多為兩側太陽穴及前額部，其疼痛為“空痛”感，周身無力，少氣懶言，語聲低微，腰膝酸軟，面色無華，雙下肢有水腫，夜尿5～7次，大便偏稀，每于凌晨4：00—5：00需如廁大便，伴有小腹部隱痛感。多方求醫無果，曾大量服用止痛片，時有燒心泛酸癥狀。今求治于王淑玲老師門診，脈沉細無力，以尺脈弱為重，舌淡胖水滑，邊有齒痕，苔根部白膩。辨證:腎陽虧虛，寒邪阻絡。治宜溫補腎陽，趨寒止痛。方用當歸四逆湯化裁。處方：炒白芍30 g、川芎20 g、郁金20 g、炒蔓荊子15 g、桂枝10 g、當歸10 g、熟地10 g、當歸10 g、石菖蒲10 g、黑附子10 g(先煎)、柴胡10 g、通草10 g、炙甘草6 g、細辛3 g、干姜3 g，7劑，水煎服，日1劑。二診時述頭痛發作次數減少，明顯減少服用止痛藥的次數，復予14劑后頭痛癥狀基本消失，停用止痛藥物。

4從心論治

熱為火之漸，火為熱之極，火為陽邪，燔灼炎上，升騰向上，所以位于高位的頭部最易罹及而發為頭痛。且火邪易耗傷氣陰，萬物遇之則焦枯，故火熱亦可引起頭痛。朱丹溪曰:“心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動。” 《素問·至真要大論篇第七十四》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心。”“心”即火也。當今社會，工作壓力偏大，生活節奏快，飲食無度，五志過極，久郁化火，或過食辛熱溫補之品，心火熾盛，循經上炎于頭部而引發頭痛。內熱偏勝，甚者化火，熱及火均為陽勝，陽勝則耗氣傷陰，易使虛火上炎，從而導致煩躁頭痛。心為君火，是五臟六腑之火主，心火亢盛，熏蒸于上，發為頭痛。心之用為陽，心之體為陰，心陰不足或心火亢盛均可擾及心神，神無所居必然鼓血無力，火毒壅滯氣血，氣血運行不暢，不能上行濡養清竅，故可見頭痛時作；心火獨亢，熱擾神明亦可見頭痛。心火熾盛，久而成毒，火毒上犯而頭痛如劈劇烈。又因心與肝為火與木的母子相生關系，心神氣血充盛得養，肝魂始可安藏。反之則子病及母而見肝血暗耗不可藏，肝氣失調達，上逆于清竅而致頭痛。王永炎等[12]根據“毒邪理論”還提出了“毒損腦絡”的病機假說。該類患者臨床多表現頭痛劇烈難耐, 多于情緒不暢及波動或惱怒時誘發，伴面紅聲高，目赤腫脹、易怒急躁，面紅目赤，咽干口苦，舌質紅(邊尖紅為主)，苔黃，脈弦有力。《素問·至奧要大論》認為“熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”，“火淫所勝，平以酸冷.佐以苦甘，以酸收之，以苦發之，以酸復之，熱淫同。”王淑玲老師指出該類頭痛治以清熱息風，調氣行血為要，方選導赤散合羚角鉤藤湯加減，若火邪充盛三焦則可予黃連解毒湯以直折火勢。王老師于此證型頭痛患者中加入較大量的淡竹葉及適量的梔子。淡竹葉歸于心經，可清心火除煩，梔子能瀉三焦火，尤其瀉心火之力尤甚。

例4：男，主因頭痛1個月，加重伴心煩易怒1周而就診。患者1個月前無明顯誘因出現陣發性頭痛，其頭痛劇烈，多位于前額及巔頂處，曾行腦CT及經顱多普勒檢查均未見明顯異常。1周前患者口舌生瘡，頭痛明顯加重，就診時癥見：陣發性頭痛、伴心煩易怒，口舌生瘡，語聲高亢，口苦納差、夜寐差、小便黃赤，大便干結，曾多方求醫無明顯療效。今求治于王淑玲老師門診，就診時癥見：頭痛劇烈，面色紅赤，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦數。辨證屬心經火毒，上擾清空之頭痛證。治以清熱解毒，理氣止痛。方以導散合黃連解毒湯化裁，處方：鉤藤30 g、郁金20 g、川芎20 g、竹葉15 g、夏枯草15 g、生地黃10 g、黃連10 g、玄參10 g、石菖蒲10 g、木通10 g、黃芩8 g、黃柏8 g、梔子8 g、膽南星8 g、甘草6 g、香附6 g。7劑，水煎服日1劑，分2次溫服。二診時癥狀較前明顯好轉，復予10劑后癥狀基本消失，隨診3個月后癥狀無復發。

5從肺論治

肺除主呼吸之氣外還主一身之氣，是在五臟生理功能中主氣之臟，正所謂“諸氣者,皆屬于肺。”肺有二大生理功能：一為主呼吸，調節全身氣機，推動調節血液運行；二為主宣發肅降，治理和調節水液代謝。《靈樞·決氣》云:“上焦開發,宣五谷味，熏膚、充身、澤毛、若霧露之溉，是謂氣。” 肺的宣發與肅降之功是氣得以完成正常生理活動的關鍵。其宣發及斂降即是肺功能的陰和陽，陰陽互根互用，宣發和斂降是一組對立的統一體[13]。肺吸入清氣，即其斂降之功的體現，呼出濁氣，即為宣發之功的體現，以保證吐故納新的完成，才能使一身氣機條暢通達。肺氣充盛才能保證氣機的升降出入功能正常，濁陰之氣得以降，清陽之氣得以升，則清竅得以充養而頭腦清利無羔；肅降作用正常, 水液精微才得以布散周身，以發揮其濡養之功，清竅才能得以濡養而百病不生。外邪直中或內傷日久，均可導致肺氣損傷，肺氣肅宣不暢，可致清竅失養而發頭痛，且可使百病生。李中梓言：“肺主氣，氣調則臟腑諸官聽其節制，無所不治”。肺氣不足引起的頭痛患者臨床表現為：頭痛隱隱伴咳嗽、氣短乏力、動則尤甚、語聲低微、面色白、多畏風自汗、形體消瘦、舌淡苔白、脈沉無力。王淑玲老師在此類患者中多用宣降肺氣，使肺的氣機通調來達到肅清人體內生之邪的作用，多施以補肺湯合健脾益腎以助化源之劑，在臨床上取得了很好的效果。五臟相生相克，肺氣不足亦可影響他臟而致頭痛發作。在《素問玄機原病式·五運主病篇》:“所謂風氣甚，而頭目眩暈者，由風木旺，必是金衰不能制木，則為之旋轉”，即金衰不能制木，則肝木旺，亢盛于上，風火相搏而見頭痛發作。肺主肅降，肺氣上逆，肅降失司，肝木失制，肝陽暴亢，化火生風，木火刑金，灼津成痰，血隨氣逆，上沖犯腦而見頭痛。此類患者癥見咳嗽重濁、高熱神昏、痰鳴有聲、語聲高亢、大便不通、舌苔黃膩、脈實有力。王淑玲老師就常從肺金入手而平和肝陽，方選用桑杏湯合祛痰清熱之品及鎮肝潛陽之劑治療，以使肺氣得以肅降，肝木得以條達，從而取得良效。

例5：女，28歲，訴3個月前感冒后出現咳嗽咳痰、頭痛頭昏癥狀，呈持續性，且于情緒不暢時頭痛加重，伴有雙眼紅腫、咳嗽咳痰、急躁易怒、咳聲高亢、納可、寐欠安、小便黃、大便偏干，舌質偏紅，苔厚膩微黃，脈弦。曾使用抗菌消炎、化痰止咳等西醫治療后咳嗽有所好轉，但頭痛無緩解趨勢。服用多劑中藥，多予以平肝潛陽之劑，雖有效，但均不顯著，亦未能痊愈。今求治于王淑玲老師診室，經四診合參，辨證為：肺失宣降，肝郁化熱，肝陽上亢證。治以宣肺降氣，疏肝清熱，鎮肝潛陽。方選桑杏湯合鎮肝熄風湯化裁。處方：生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)、赭石20 g(先煎)、白芍20 g、川芎20 g、生麥芽15 g、炒蔓荊子15 g、桑葉15 g、杏仁10 g、厚樸10 g、沙參10 g、浙貝10 g、梔子10 g、懷牛膝10 g、生龜板10 g、玄參10 g、天冬10 g、川楝子10 g、茵陳8 g、甘草6 g。7劑水煎服日1劑，分2次溫服。二診時癥狀明顯改善，咳嗽咳痰好轉明顯，頭痛亦有所減輕，夜寐得安，苔亦轉為薄白，去浙貝、茵陳，復予7劑后癥狀基本消失。

6小結

總之，從肝、脾、腎、心、肺五臟治療偏頭痛充分體現了中醫整體觀念的特色，完善了中醫治療偏頭痛的理論方法，具有較高的推廣應用價值。

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[收稿日期]2015-09-30

[中圖分類號]R747.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)06-0659-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.032