姚乃禮教授治療難治性胃食管反流病經驗

馮　晴，馬繼征，燕　東

(1. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2. 成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

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姚乃禮教授治療難治性胃食管反流病經驗

馮晴1,2，馬繼征1，燕東1

(1. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2. 成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

[關鍵詞]姚乃禮；難治性胃食管反流病；中醫療法

目前35%～40%的成人患有胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)，質子泵抑制劑(Proton pump inhibitors,PPI)的臨床應用給GERD治療帶來了突破性的進展，但仍有10%～40%的患者在使用PPI后癥狀未得到明顯的緩解。因此，有學者提出了“難治性胃食管反流病(Refractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)”這一概念。大部分的學者認為，經每日2次標準劑量PPI治療4～8周，GERD癥狀僅部分緩解或無效，可稱為RGERD。西醫針對RGERD缺乏有效的治療方法，主要以藥物治療為主，其中尤為依賴PPI類藥物，而PPI長期使用后易有頭痛、腹瀉、食欲減退、維生素及礦物質缺乏、社區獲得性肺炎、骨質疏松、髖部骨折、心血管事件(同時應用氯吡格雷者)等諸多潛在不良反應[1]。中醫針對RGERD的治療具有療效穩定、不良反應少等特點，且不易復發。姚乃禮教授系中國中醫科學院主任醫師，國家第四、五批老中醫專家經驗繼承工作指導老師，從事中醫內科臨床及研究工作40余載，擅長治療脾胃病、尤其對RGERD的診治有獨到的見解。筆者隨師侍診，受益頗多，現將姚師治療本病經驗歸納如下。

1病因病機

本病屬中醫學之“吞酸”“嘈雜”“噎嗝”“胸痹”等病證范疇，病位在食管。姚師認為本病多由GERD演變而來。初期多為氣病，情志不遂、飲食不節、煙酒無度、平素脾虛、素患膽病等因素皆可導致胃失和降、濁氣上逆，肝失疏泄或疏泄太過而橫逆犯胃，從而諸癥迭出發為GERD。此時癥狀多為噯氣吞酸、脘腹飽脹等氣分證的表現。隨著病程日久、病情纏綿難愈，逐漸演變為RGERD。首先，“久病必虛”，脾胃久損而脾胃虛弱。脾胃居于中焦，為機體氣機升降之樞紐。若脾胃功能健旺，則全身器官組織得到濡養，即“四季脾旺不受邪”。反之若脾胃虛弱，升降失常，不僅表現在自身，并且常累及相關臟腑的升降運動[2]，尤其影響肝的疏泄功能。GERD后期，脾胃納運失健、肝失疏泄，水液輸布排泄障礙，化生痰濁。肝之經脈走胸脅，上入咽喉，肝氣郁滯，痰濁之邪隨氣升降，循經上逆于食管。其次，肝體陰而用陽，胃為陽明燥土而喜潤惡燥，二者均易從熱化。肝氣犯胃，導致肝胃郁熱；同時痰濁中阻，郁久化熱，上犯而作酸[3]。正如《素問·陰陽應象大論》曰：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝。”《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”秦景明在《癥因脈治》中謂之：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水侵淫之患矣。”上述眾多觀點皆認為熱邪可致酸。再次，“久病必瘀”。GERD后期由于氣機出入變化失常，氣機郁滯；氣機郁滯不通則不能推動血行，或氣虛推動無力而致血瘀；痰濁壅塞絡道，阻滯氣機；熱為陽邪，煎熬津液而使血液黏稠，均加重血運不暢而致血瘀，逐漸呈現出“由氣及血，深入血分”的病機演變規律。最終痰、熱、瘀諸邪共同蘊結食管脈絡，變證叢生而發為RGERD。

絡病具有“易滯易瘀、易入難出、易積成形”的病機特點[4]，而RGERD在胃鏡下的表現較為符合絡病的特點。①在RGERD的病機演變中,因痰熱瘀諸邪阻于食管之血絡，絡脈瘀滯，營血滲灌不足，管體失養，致使其蠕動功能減弱，從而食管蠕動功能下降，胃酸上逆。②在RGERD的后期，正氣不足、正不勝邪，管體更易為諸邪所傷。正如張元素《活法機要》所云：“壯人無積，虛人則有之。”痰熱瘀諸邪蘊積，日久而漸漸形成有形之積。故本病在胃鏡下可見結節、息肉、Barrett食管等病變。③熱為陽邪、其性炎上，上犯食管，熱盛肉腐而致食管黏膜充血糜爛。痰為陰邪，與熱邪交結，纏綿難愈，加重食管黏膜潰爛。痰熱瘀交阻于食管血絡，絡脈瘀滯不通，則其布散津血功能減弱，氣不布津、血不養經，管壁失于滋潤榮養，黏膜護衛能力和修復能力下降,從而加重食管黏膜的損害，出現糜爛、潰瘍等病變，且遷延難愈。④本病往往發病日久，脾胃虛弱，氣虛失于固攝，易致賁門松弛，甚而形成裂孔疝，加重反流。本病發展至此階段，病情較重，多虛實夾雜，常規PPI治療無顯效。

總之，本病初期多為氣病，久病則多虛多瘀，病理因素離不開氣滯、郁熱、血瘀、痰濁等。初起多在氣分，證屬肝脾不和，痰氣交阻，或濕熱蘊結，或胃陰被耗。諸邪澀滯食管。遷延日久，則深入血分，可及絡脈，致痰、熱、瘀交阻，食管黏膜失于濡養，并受到損害，而諸癥變生，導致RGERD。

2治法方藥

中醫藥治療胃食管反流病一般以和胃降逆、清熱化痰為法，選方常用半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、四逆散、烏貝散等。而RGERD多在GERD的基礎上，發病日久、病情加重，“由氣及血，深入血分”。姚師認為此階段諸邪膠結入絡，難以速清，往往氣滯、痰濁、郁熱、血瘀諸因素相互作用、交織一起，病機復雜，故治療應緩緩圖之，方能治愈此沉疴痼疾。治療本病時，若僅停留在降氣和胃、清化痰熱等治療氣分病的層面，則滯留于食管脈絡之中的痰、熱、瘀諸邪難以清除，療效欠佳。姚師在臨床中治療RGERD時注重清除絡脈中“痰、熱、瘀”諸邪，常選用啟膈散合小陷胸湯加減化裁，命名為“啟陷湯”，旨在清熱化痰、活血化瘀。啟膈散一方，出自清代醫家程鐘齡所著的《醫學心悟》一書，原方是為治療“噎膈”而設。主要功效為潤燥降氣、開郁化痰，后世被廣泛運用于食管、胃脘、咽喉等部位津傷氣逆、痰瘀交阻的病變。小陷胸湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”該方原是治療痰熱互結的小結胸病，具有清熱滌痰、寬胸散結的功效。上述二方看似平淡無奇，但二方合用，正好適用于RGERD之痰、熱、瘀互結的病機特點，往往能屢起沉疴。

“啟陷湯”由北沙參、丹參、茯苓、浙貝母、郁金、枳殼、厚樸、砂仁、荷梗、瓜蔞、黃連、法半夏等組成。其中北沙參、黃連滋陰清熱；浙貝、法半夏、瓜蔞開郁散結化痰；枳殼、厚樸理氣降逆；郁金、丹參活血化瘀、行氣解郁；茯苓健脾補中，砂仁、荷梗醒脾和胃。臨床加減如下：反酸較重者加制酸止痛之烏賊骨、煅瓦楞子、煅牡蠣，胃鏡下食管黏膜糜爛較重者加用白芨；血瘀較重者加活血化瘀之莪術、三七粉；噯氣、反胃較重者可酌情選用蘇梗、陳皮、旋覆花、代赭石等；大便不暢者加大瓜蔞用量，改枳殼為枳實，并加用通便之焦檳榔；大便稀溏者可酌情減少瓜蔞用量或去瓜蔞，加健脾止瀉之山藥、芡實；咽部不適加清利咽喉之蟬衣、木蝴蝶、桔梗；情志不舒選用疏肝理氣之柴胡、白芍、香附、青皮等；自覺食道有明顯異物感或梗塞感者酌加通利食道之威靈仙、急性子。《唐瑤經驗方》記載威靈仙治噎塞膈氣,用“威靈仙一把，醋、蜜各半碗，煎五分服，吐出宿痰。”《本草正義》曰：“威靈仙，以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之。”據現代藥理研究表明，威靈仙提取物對消化道功能亢進和抑制的小鼠具有雙向調節作用[5]。臨床常用本品治療RGERD合并的吞咽不順或困難等癥。急性子具有抗癌解毒，破血消癥，軟堅散結的功效。《本草綱目》載“其性急速，故能透骨軟堅”。現代藥理研究表明，急性子具有改善血液的濃、黏、凝、聚方面的作用，在活血化瘀消腫軟堅方面藥效明顯[6]。

3臨證體會

3.1注重“衡”姚師在治療本病時較為推崇清代名醫吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”的治則，根據脾胃的生理病理特點，認為“治中焦如衡”為指導辨治脾胃病的治療總則，通過糾偏調衡的方法來糾正脾胃失衡失常的病理狀態，恢復其正常生理功能。姚師運用衡法治療RGERD時，具體體現在以下3個方面：①寒熱兼施。由于本病初起多在氣分，遷延日久則深入血分并可及絡脈，致痰、熱、瘀交阻。本病以脾胃虛弱為本，氣滯、郁熱、血瘀、痰濁等為標，臨床少見單純寒證或熱證，往往多見寒熱錯雜的復雜證候。故治療時宜辛熱藥與苦寒藥相互配伍應用，溫清并施以解其寒熱。②升降相宜。食管以降為順，宣通食管是治療本病的重要方法。但在理氣降逆的同時，應適當佐以升提之品，從而使升降復司其職，清濁回歸本位。正如何夢瑤《醫碥》所云：“脾胃居中，為上下升降之樞紐”“欲降之，必先升之而后得降也。”③燥濕相濟。食管喜柔潤，喜潤而惡燥。治療時需注意濡養食管、養陰潤燥，又需防滋膩太過而適當佐以溫燥之品，從而剛柔共濟。

3.2注重“和”姚師認為肝胃不和、胃氣上逆是本病的重要病機。肝主疏泄調暢氣機，木能疏土，若肝氣的疏泄功能正常，則胃氣得以順降；若肝失疏泄，導致胃失和降、胃氣上逆形成本病。故本病的治療以治肝為要。肝氣條達，則脾胃得健，胃氣和降而反流得以緩解。即“治肝可以安胃”。姚師從肝論治胃病常用三法：疏肝和胃法、清肝和胃法、養肝和胃法[7]。若證屬肝氣犯胃，則治以疏肝理氣、和胃降逆，多選用四逆散、逍遙散等酌情加減；若證屬肝胃郁熱，則治以疏肝清熱、和胃降逆，多選用化肝煎、丹梔逍遙散等加減；若證屬肝胃陰虛，則治以養陰柔肝、和胃降逆，多選用一貫煎、益胃湯等加減化裁。

3.3注重微觀辨證姚師診治本病時在宏觀辨證的基礎上，同時重視胃鏡下的微觀表現。主張應在中醫辨證的基礎上，借助西醫檢查、診斷為我所用，用西醫之長補中醫之短。姚師認為胃鏡下食管病變的微觀表現，是中醫望診的延伸。而且就局部病變而言，內鏡下所見更接近疾病的性質與實質，可以為中醫診治提供微觀的內鏡下信息，據此微觀辨證，擴展中醫四診內容，“見微知著”“查內知外”，彌補宏觀辨證的不足。但需遵循“宏觀為主，微觀為輔；宏觀不足，求之微觀”的原則。胃鏡下食管病變，當糜爛、甚則潰瘍較重時，常加用浙貝母、海螵蛸、煅瓦楞子、白芨等藥，制酸止痛以促進黏膜修復；當可見隆起、甚則息肉樣病變時，常加用山慈菇、僵蠶、白花蛇舌草、貓爪草、藤梨根等藥以清熱解毒、消腫散結，防止其癌變；當賁門口松弛、甚則形成食道裂孔疝時，中醫認為由于脾氣虧虛、失于固攝所致，常加用黃芪、黨參、白術等藥益氣健脾。現代藥理研究表明海螵蛸具有抗潰瘍作用。海螵蛸多糖能提高胃酸pH值，增加胃黏膜血流量促進肉芽組織中的新生血管的形成，并帶走脂質過氧化物，從而促進黏膜損傷的修復，保護黏膜細胞的完整性和減少炎癥細胞的浸潤[8]。海螵蛸水溶液進入胃后，能在潰瘍表面形成一層保護膜，從而減少胃酸對胃黏膜的進一步損傷。海螵蛸還能增加胃黏膜PEG2合成，抑制胃酸的分泌[9]。浙貝母具有保護胃黏膜的作用，研究顯示浙貝母增加胃黏膜氨基己糖的含量，使得胃黏液屏障功能增強，保護胃黏膜不受胃酸損害[10]。有文獻報道收斂止痛與微量元素鈣、鋅相關，瓦楞子在煅燒過程中，貝殼中所含的碳酸鈣轉化為氧化鈣，且煅后貝殼質地變得松脆，鈣易煎出，故而具有很好的制酸止痛的功效[11-12]。研究表明白芨中的白芨多糖能增加胃黏膜黏液含量，減少胃液分泌量，可保護胃黏膜，降低胃蛋白酶活性，具有明顯的抗應激性胃潰瘍作用[13]。白花蛇舌草的體外實驗表明，白花蛇舌草提取物體外對人胃癌細胞SGC-7901增殖有抑制作用，且抑制強弱與藥物濃度呈正相關[14]。山慈菇含有秋水仙堿等多種生物堿，可提高癌細胞中的cAMP水平，抑制癌細胞有絲分裂和癌細胞的增殖，有抗癌作用[15]。貓爪草注射液對小鼠S180、S37、EAC等腫瘤株有顯著的抑制作用[16]。藤梨根對多種腫瘤細胞生長均有抑制作用，其提取物具有明顯的抗腫瘤活性。李昊等[17]用藤梨根乙酸乙酯提取物，采用MTT法研究，顯示其對胃癌細胞有較強的抑制作用。

4結語

姚師認為RGERD多由GRED演變而來，呈現出“由氣及血、深入血分”的病機演變規律，最終痰、熱、瘀諸邪共同蘊結于食管脈絡而發病。治療時注重清除痰、熱、瘀諸邪，多選用“啟陷湯”加減化裁。臨證時衷中參西，注重“衡法”、“和法”的運用，重視胃鏡下食管病變的微觀表現而辨證施治，常有較好療效。

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[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類號]R573.34

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)06-0656-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.031

[通信作者]燕東，E-mail:yandong.gam@163.com