發熱咳嗽為臨床表現的ANCA相關性血管炎一例報告

朱建軍，徐翔峰

·病例報告·

發熱咳嗽為臨床表現的ANCA相關性血管炎一例報告

朱建軍，徐翔峰

抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎（AAV）是一組小血管自身免疫性炎癥性復發/緩解的進展性疾病，累及全身多個臟器。臨床常分為肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎及顯微鏡下多血管炎3種。其臨床表現復雜多樣，多臟器受累且無特異性。常見的臨床表現包括發熱、體質量減輕、各種皮疹、關節及肌肉疼痛等，累及肺臟、腎臟、胃腸道及神經系統等[1-2]，但僅以發熱、咳嗽癥狀的患者少見，易誤診為呼吸系統疾病，延誤診治。本院收治以發熱、咳嗽為臨床表現的ANCA相關性血管炎（嗜酸性肉芽腫性多血管炎）1例，現結合文獻報道如下。

1 病例

患者，女，57歲，因“發熱伴咳嗽近1個月”于2015年初收入院，患者伴全身肌肉酸痛，尤以腓腸肌疼痛明顯，入院查體溫37.9℃，既往有高血壓病史，最高血壓 158/94 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。查體：全身無皮疹，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未及腫大，心前區未聞及雜音，兩肺聽診未聞及明顯干濕羅音；腹部平坦、軟，肝脾肋下未及，右上腹部輕壓痛，Murphy征（－），全腹部未及包塊，腸鳴音4～5次/min，雙下肢無水腫；入院后體溫最高 38.9℃。實驗室輔助檢查經過如下：門診血常規提示白細胞15×109/L，中性粒細胞81%，嗜酸性粒細胞絕對值0.99×109/L。入院第2天查尿常規提示尿白細胞酯酶1+，尿蛋白（－），血沉98mm/h，血常規白細胞15.7×109/L，中性粒細胞85%，血小板292×109/L，肝炎全套正常，抗核抗體、抗SM抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗SSA抗體、抗RO-52抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗著絲點抗體、抗線粒體抗體均陰性；生化提示：白蛋白28.5 g/L，血鉀2.04 mmol/L，C反應蛋白（CRP）141 mg/L，大便常規+隱血、凝血功能全套、鐵蛋白、降鈣素原、甲狀腺功能、腫瘤標志物全套均正常；入院第3天查抗中性粒細胞胞漿pANCA抗體（+），抗中性粒細胞胞漿MPO-ANCA抗體（+）；入院第6天PPD試驗（－）；入院第8天需氧菌及厭氧菌血培養（－）；入院第9天血常規白細胞20.1×109/L，嗜酸粒細胞絕對值1.66×109/L，血紅蛋白97g/L，血小板352×109/L，CRP＞200mg/L，血沉99mm/h；入院第14天血常規白細胞18×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值正常，血紅蛋白99 g/L，血小板477×109/L，血沉90mm/h，CRP58.5mg/L，肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）91 U/ L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）44U/L；入院第19天白細胞16.9×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值正常，血紅蛋白105 g/L，血小板476×109/L，CRP27.8mg/L，血沉51mm/ h；入院第27天白細胞16.4×109/L，血紅蛋白112g/L，血小板299×109/L，CRP8.2 mg/L，血沉27mm/h；入院第32天白細胞14.3×109/L，血紅蛋白127 g/L，血小板233×109/L，CRP＜0.5 mg/L，血沉14 mm/h，生化全套正常。特檢如下：入院第2天B超示膽囊息肉；胸部CT示兩肺支氣管壁增厚，周圍見散在斑片狀密度增高影，邊界模糊，縱膈見多發淋巴結腫大；鼻竇CT示兩側鼻竇、上額竇、篩竇炎癥；動態心電圖提示竇性心律，偶見房早；骨密度測定：骨量正常。入院第4天血管B超：腹主動脈、下腔靜脈未見明顯異常，頸部B超見頸部及頦下可見淋巴結雙側頜下淋巴結腫大；心臟彩超：左室舒張功能減弱。入院第8天骨穿：涂片有核細胞數正常，粒系增生活躍，比例稍增高，分類以中性分葉核粒細胞略顯著，部分中性粒細胞胞漿內可見顆粒增粗及少量空泡。嗜酸粒細胞增多，形態無殊，紅系比例略降低，幼紅細胞形態未見明顯異常，巨核細胞數量正常，產血小板功能佳，成簇血小板易見。淋巴細胞比例降低，形態無殊，漿細胞易見，形態無殊，細胞外鐵染色：陽性（2+），支氣管激發試驗陽性。入院第 5天呼吸科會診：考慮咳嗽變異性哮喘。

患者入院治療方案：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星，體溫仍持續升高，持續在38.4～38.9℃。血沉及CRP未見明顯下降，白細胞及嗜酸性粒細胞絕對值持續升高，血培養及抗感染效果不佳，結合患者呼吸科會診考慮咳嗽變異性哮喘，鼻竇CT提示鼻竇炎，血常規及骨穿提示嗜酸性粒細胞升高、抗中性粒細胞胞漿pANCA抗體（+），抗中性粒細胞胞漿MPO-ANCA抗體（+），診斷：嗜酸性肉芽腫性多血管炎。治療方案：入院第10天甲基強的松龍針80 mg/d，當天體溫恢復正常，入院第14天復查嗜酸性粒細胞絕對值恢復正常，CRP明顯下降，咳嗽癥狀消失，全身酸痛癥狀明顯改善。入院第18天甲基強的松龍針撤減至60 mg/d；入院第23天改強的松片30 mg，2次/d，口服；入院第27天改強的松片25 mg，2 次/d，口服；入院第16天硫唑嘌呤片0.1g，4次/d，奧美拉唑護胃聯合鈣爾奇-D片及阿法骨化醇預防骨質疏松。入院第30天環磷酰胺針（CTX）600mg，靜脈注射。癥狀無復發，予出院。每月一次CTX沖擊治療，強的松每周撤減5 mg；2015年7月復查血常規白細胞11×109/L，血紅蛋白123 g/L，血小板97×109/L，血沉13 mm/h，生化，免疫功能、風濕全套正常，CTX800 mg；2015年8月復查血常規白細胞10.8×109/L，血紅蛋白124g/L，血小板180×109/L，血沉19 mm/h，生化、免疫功能及風濕全套正常。2015年8月及9月環磷酰胺針CTX800 mg，目前患者治療方案為強的松15 mg，1次/d，口服，CTX800mg，1次/月，靜脈滴注，硫唑嘌呤25mg，1次/d，口服，病情控制穩定至今。

2 討論

嗜酸性肉芽腫性多血管炎是以過敏性哮喘、嗜酸粒細胞增多、發熱、全身性肉芽腫血管炎為特征的疾病，既往稱為變異性肉芽腫性血管炎、Churg-strauss綜合征[3-4]，其病理特征是壞死性血管炎，組織中及血管壁有嗜酸性粒細胞侵潤及血管周圍的肉芽腫形成。該病胸片無特征性，多變性肺部陰影是其特點，多數患者呈現肺部侵潤性病變，可呈斑片狀、結節狀陰影或彌漫性間質性病變，邊緣不整齊，彌漫性分布，很少形成空洞，一般出現的時間較短，病變呈游走性、復發性，陰影可迅速消失，部分患者伴有胸腔積液。70%的患者可有 ANCA陽性，主要是pANCA。患者在急性期血沉明顯增快，CRP升高，白細胞及血小板升高，貧血，可有類風濕因子陽性，部分患者IgE陽性，尿常規可有蛋白尿及紅細胞管型。

糖皮質激素是治療嗜酸性肉芽腫性多血管炎的基礎用藥[5-6]，一般劑量為1.0 ～1.5mg·kg－1·d－1，聯合使用免疫抑制劑可以有效控制病情，有利于糖皮質激素減量，同時提高緩解率，減少復發率。該病治療一般分為誘導緩解期和維持治療期。誘導緩解期常使用糖皮質激素聯合環磷酰胺治療以控制病情，維持治療期常使用糖皮質激素聯合硫唑嘌呤、甲氨喋呤、環孢素及霉酚酸酯等免疫抑制劑。重癥患者可給予大劑量糖皮質激素沖擊、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換、免疫吸附或其他免疫抑制劑治療；其他治療措施包括使用生物制劑如利妥昔單抗、IFN-及TNF-拮抗劑等治療[7-9]。

嗜酸性肉芽腫性多血管炎病情復雜，臨床表現多樣化，屬于疑難疾病，診斷較為困難，若延誤診治及未經合理治療，病死率很高，其主要死于心梗及充血性心力衰竭，哮喘頻繁發作及全身血管炎進展迅速預后不佳。本例患者以發熱、咳嗽為臨床表現，容易誤診為肺部炎癥。但因血常規及骨穿中嗜酸粒細胞增高，pANCA/MPO-ANCA陽性，最終給診斷提供了線索。臨床如發現發熱、哮喘、血常規中嗜酸粒細胞增多及肌肉尤其是腓腸肌疼痛，肺部影像學提示游走性或一過性肺侵潤，抗感染治療效果不佳，要想到該病的可能，以達到早期診斷及合理治療的目的。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.070

R543

B

1671-0800(2016)01-0129-02

2015-07-12（本文編輯：陳志翔）

316000浙江省舟山，舟山醫院

徐翔峰，Email：bihailantian1976@163.com