早孕合并宮腔粘連患者終止非意愿性妊娠38例診治情況分析

季菲，莊文明，蔡婕

早孕合并宮腔粘連患者終止非意愿性妊娠38例診治情況分析

季菲，莊文明，蔡婕

目的探討如何降低早孕合并宮腔粘連的漏診率，如何選擇合理的治療方案。方法對計劃生育科門診38例早孕合并宮腔粘連患者進行終止非意愿性妊娠的診治情況進行回顧性分析，分析早孕患者合并宮腔粘連的診斷和治療方案的選擇。結果38例早孕合并宮腔粘連的患者分別通過藥流術+清宮術、人工流產術及宮腔鏡手術均實現了完全流產，但清宮術后宮腔殘留率仍達13.15%，進行宮腔鏡手術率達21.05%。結論早孕期存在漏診宮腔粘連的情況，完善病史，二維B超聯合三維B超、術中陰道超聲評估可以降低早孕合并宮腔粘連的漏診率。終止妊娠方式及術后隨訪治療方案應根據患者的病史、孕周、生育需求及宮腔粘連情況等多因素進行綜合考慮，知情選擇采用個體化治療，

流產，人工；流產，藥物；早孕；宮腔粘連

早孕期因孕囊的遮擋會影響宮腔粘連的超聲顯影，對早孕合并宮腔粘連的診斷產生了一定困難。同時，宮腔粘連又影響了流產手術的操作和藥流時妊娠組織物的排出，導致流產后殘留，流產手術操作也可能使得原有的宮腔粘連進一步加重[1]，而宮腔粘連常常導致不孕。因此，如何降低早孕合并宮腔粘連患者的術前漏診情況，如何對宮腔粘連的患者終止非意愿性妊娠選擇治療方案是臨床醫師和患者共同關注的問題。本文對寧波市婦女兒童醫院計劃生育科2011年1月至2015年1月收治的要求流產的早孕合并宮腔粘連的38例患者的臨床資料進行回顧性分析?，F報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料早孕合并宮腔粘連患者 38例，年齡 25～ 37歲，平均（28.5±5.4）歲；孕周6～10周，平均（7.8±3.7）周。有宮腔操作史者37例，占97.36%，其中3例有1次流產史，13例有2次重復流產史，16例有3次重復流產史，2例有中期妊娠胎兒畸形引產術行清宮術病史，2例有中期妊娠死胎引產術行清宮術病史，1例有剖宮產史但無流產等其他宮腔操作史、無產后出血等情況；無宮腔手術操作史者為1例原發不孕患者，占2.63%。有短期內重復宮腔操作史20例，占52.63%，其中6例外院人工流產術后宮腔殘留再次清宮術史，3例有流產后未轉經再次流產史，6例有3個月內重復流產史，4例有6個月內重復流產史，1例有1年內重復流產史。既往有宮腔粘連病史者為9例，占23.68%，但宮腔鏡術后宮腔粘連復發者3例，另6例在此次孕前未行宮腔粘連手術治療?；袅鳟a6例，占15.78%，其中2例有1次稽留流產病史，4例有2次反復稽留流產史。

1.2臨床表現38例患者均有月經量少的臨床表現。1例原發不孕患者無宮腔操作史，但月經初潮后經量僅為點滴狀，另37例月經量減少均繼發于宮腔操作史后，其中24例月經量減少1/3，13例月經量減少1/2。3例患者經期延長至9d。

1.3治療方法與轉歸根據患者病史、孕周、生育需求、宮腔粘連是否影響妊娠組織物的排出等情況，患者知情選擇治療方法。其中24例（63.16%）術前診斷早孕合并宮腔粘連患者行藥流術，術前未能診斷出早孕合并宮腔粘連的14例（36.84%）患者中有3例（7.89%）選擇藥物流產術，余10例（26.31%）選擇人工流產術，藥物流產術后1周或人工流產術后10 d均復查B超，根據B超結果決定是否清宮或其他治療方式。38例中24例藥物流產患者均未能實現完全流產，后均行清宮術，其中3例因清宮術后宮腔殘留行宮腔鏡手術。10例（26.31%）術前未診斷出宮腔粘連選擇人工流產的患者在B超引導下實施人工流產術，有9例（23.68%）術中診斷宮腔粘連，行人工流產術同時根據粘連程度及部位盡可能分離宮腔粘連，其中1例（2.63%）因人工流產術后宮腔殘留行宮腔鏡。2例（5.26%）人工流產術前、術中均未診斷出宮腔粘連的患者術后10 d復查時發現宮腔粘連，其中1例因生育需求，另1例因宮腔殘留，均行宮腔鏡手術治療。3例（7.89%）術前未診斷出宮腔粘連選擇藥流的患者術后 1周復查時發現宮腔粘連，其中2例因藥物流產不全且有生育需求選擇宮腔鏡下清宮+粘連分解術，另1例無生育需求者，選擇藥物治療至月經來潮后復查為完全流產。總之，38例早孕合并宮腔粘連的患者分別通過藥流術+清宮術、人工流產術及宮腔鏡手術均實現了完全流產，但清宮術后宮腔殘留率仍達13.15%（5例），進行宮腔鏡手術率達21.05%（8例）。

2　討論

2.1早孕合并宮腔粘連的診斷宮腔粘連指子宮內膜基底層受損而引起宮腔和/或宮頸部分或全部粘連，造成患者月經異常、下腹痛及不孕等。臨床上根據患者的病史、輔助檢查及宮腔鏡探查來診斷宮腔粘連。

本組38例患者月經量減少率為100%，但未有閉經、下腹痛及不孕等臨床癥狀，可能因為早孕合并宮腔粘連患者，一般為局部的小范圍粘連[2]；宮腔內仍存在正常的內膜島，還能夠自然受孕，早孕期胚胎亦可以存活，但可能會有胚胎停止發育的情況。

發生宮腔粘連的高危因素有月經量少、反復胚胎停止發育[3]、既往有流產后殘留重復清宮術史、宮腔操作病史（產時清宮術，產后出血手術史）、宮腔粘連宮腔鏡手術史、人工流產或藥物流產術后殘留患者等[4]，本組資料中宮腔操作史、短期內重復宮腔操作史、既往有宮腔粘連史、稽留流產史患者、月經量減少史所占比例分別為97.36%、52.63%、23.68%、15.78%、100%。因而這一類患者需在流產的術前、術中、術后仔細核查超聲，及時排除宮腔粘連的問題。

陰道超聲操作方便、安全、無痛苦，是診斷宮腔粘連的有效并且經濟的檢查方法。早孕期，妊娠組織物往往阻擋了宮腔底部和宮腔側邊的粘連情況，一定程度上影響了宮腔粘連的超聲顯影，很難被發現并診斷[5]。為降低漏診率，筆者認為首先行超聲檢測時需注意從超聲的橫切面與縱切面立體地觀察宮腔內有無粘連帶以降低宮腔粘連的漏診情況。早孕合并宮腔粘連的二維超聲橫切面未顯示宮腔粘連帶，易遺漏宮腔粘連的診斷（封三彩圖4）；二維超聲縱切面中發現了該患者宮腔中上段探及多條帶狀偏低回聲，寬2～3 mm連于子宮前后壁，部分宮腔分離5 mm，考慮宮腔粘連伴宮內早孕，宮腔少量積液（封三彩圖5）。

本文38例患者均經陰道行二維彩超檢查，僅14例（36.84%）術前首次B超診斷宮腔粘連。對既往有宮腔粘連、月經量減少的患者，再次復查陰道三維B超檢測出早孕合并宮腔粘連 10例（26.32%）；手術醫師人工流產術中陰道二維超聲引導下進行實時手術操作，檢測出早孕合并宮腔粘連9例（23.68%），5例（13.16%）終止妊娠后7～10d內復查陰道三維B超才發現宮腔粘連。故經陰道二維B超及三維B超聯合檢測術前檢出早孕合并宮腔粘連共24例（63.16%），經陰道二維超聲、三維超聲及手術醫師術中二維陰道超聲聯合檢測共 33例（86.84%）。聯合使用經陰道二維 B超、三維B超[5-6]和術中超聲評估，可以降低早孕合并宮腔粘連的漏診情況。以本組第1次B超未發現宮腔粘連的患者為例，結合高危因素排查后進行陰道三維B超復查提高了宮腔粘連的檢查率；由有經驗的計劃生育?？频氖中g醫師術中全程陰道B超引導下手術可以進一步發現宮腔粘連；術后妊娠組織物的排出也可以使得宮腔粘連的B超顯影變得更為明顯。

筆者認為如考慮宮腔粘連的可能，必要時可行宮腔鏡，以明確診斷并行手術治療。因為宮腔鏡可以直觀地觀察患者宮內情況，判斷宮腔粘連程度，是診斷宮腔粘連的“金標準”，較B超或子宮輸卵管造影診出率更高。術前漏診的5例患者最終經宮腔鏡證實為陳舊性粘連帶，另1例藥物流產后發現宮腔粘連患者，無生育要求，不愿接受宮腔鏡探查，但患者術后1周即發現宮腔粘連，考慮系陳舊性宮腔粘連。

同時注意與多胎妊娠進行鑒別診斷。宮腔中段的粘連帶會產生雙孕囊的超聲假象，尤其是胚胎停止發育未出現胚芽時鑒別診斷有一定難度。本組資料中B超引導下手術時發現1例術前診斷為雙胎胚胎停止發育而實際為宮腔粘連帶將孕囊分隔產生了雙孕囊的假象。

2.2早孕合并宮腔粘連的治療應根據患者的病史、孕周、生育需求及宮腔粘連情況等多因素進行綜合考慮，知情選擇采用個體化治療。臨床上對于早孕合并宮腔粘連絕大多數采用藥物流產或人工流產，術后根據B超復查結果有無宮腔殘留制定下一步診治方案，直接采用宮腔鏡下人工流產的少見。吳書儀[7]報道5例宮腔粘連合并稽留流產經宮腔鏡檢查明確診斷并行宮腔鏡下宮腔粘連切除術+清宮術，術后輔以人工周期治療3個月，宮腔粘連治療有效率71.4%，但術后子宮內膜厚度未能達到正常范圍。筆者對于術前檢查明確宮腔粘連的患者，建議先予藥物流產術，藥物流產后復查B超，若有宮腔殘留的患者，根據殘留組織大小、絨毛膜促性腺激素（HCG）高低、有無生育要求及宮腔粘連程度知情選擇藥物治療、B超下清宮、宮腔鏡下清宮。如人工流產術后或藥流術后已經完全流產的患者，可以密切隨訪宮腔粘連的情況，適時考慮宮腔鏡手術[8]；如無痛經、閉經及無月經紊亂等臨床表現，無生育需求且不愿意宮腔鏡手術的患者，亦可以隨訪觀察。有生育需求的患者，經積極藥物治療后仍然考慮宮腔殘留的患者，應適時考慮宮腔鏡手術。對于宮腔粘連的患者在人工流產時，筆者認為宮腔中部的輕度粘連術中可予分離，而宮腔底部、角部和宮腔側邊的粘連人工流產手術中直接分離可能存在一定困難，宮腔鏡手術直視下分離是最佳的診治方式[9]。宮腔鏡分離粘連術后可放置宮內節育器、子宮球囊支架、Foley球囊、羊膜、防粘連制劑以及口服雌孕激素制劑來預防粘連復發[10]。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.047

R719.3

A

1671-0800(2016)05-0653-03

2015-10-25

（本文編輯：姜曉慶）

寧波市自然科學基金項目（2015A610199）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫院

季菲，Email：jifei_nb@qq. com.