冠狀動脈慢血流致典型勞力性心絞痛1例

王月月　侯長城　聶　謙（四川省成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都610000）

冠狀動脈慢血流致典型勞力性心絞痛1例

王月月侯長城聶謙*
（四川省成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都610000）

冠狀動脈慢血流現象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指在排除心臟器質性損傷的基礎上冠狀動脈造影中沒有發現冠狀動脈存在明顯病變，卻發生血流灌注延遲的現象。傳統觀點認為，GSFP是微血管病變引起，與微循環功能障礙相關。其臨床以反復胸痛為主要表現，心電圖常有心肌缺血征象，盡管冠狀動脈造影顯示冠狀動脈無狹窄，但仍有反復心血管事件發生。成都中醫藥大學附屬醫院收冠狀動脈慢血流致典型勞力性心絞痛1例，報告如下。

冠狀動脈慢血流現象；心絞痛；微循環阻力指數

1　臨床資料

患者，男性，70歲，因“反復活動后胸悶、胸痛5+年，加重7天”入院。5+年前患者劇烈活動后突然出現胸悶、胸痛，呈刺痛，以胸骨中下段為主，持續時間數十秒，此后患者劇烈活動后上述癥狀反復出現，疼痛性質、部位、時間基本相同，休息后即可緩解，7天前上訴癥狀頻繁出現，一般體力活動后即可出現胸骨后悶漲性疼痛，伴心慌、心悸、頭暈、眼花及左上肢麻木，持續時間數十秒到數分鐘不等，休息后即可基本緩解。既往“腦梗塞”病史。否認煙酒史。查體：T：36.5℃，P：89次/分，R：21次/分，BP：122/82mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率89次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音，服軟，全腹無壓痛及反跳痛。

2　輔助檢查

2.1十二道心電圖

心房纖顫，心室率89次/分，偶發室性早搏，V1-V6 ST段壓低≥0.05mv，T波低平。甘油三酯14.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.77mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.47mmol/L，腦鈉肽687.6pg/mL，心肌損傷標志物、心肌酶譜未見異常。

2.2冠狀動脈造影+左心室造影術

選擇性冠狀動脈造影均未見明顯狹窄，但血流緩慢，校正TIMI血流幀計數為32幀，左室收縮功能測值正常。

3　診　斷

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心律失常，心房纖顫；（2）陳舊性腦梗塞；（3）混合性高脂血癥。給予二丁酰環磷腺苷鈣營養心肌、丹參川芎嗪注射液擴冠護心，酒石酸美托洛爾控制心率延緩心肌重構，尼莫地平保護腦血管，華法林抗凝，瑞舒伐他汀鈣、非諾貝特調脂穩斑等治療1周后，患者好轉出院。

4　討　論

目前臨床上診斷冠心病的“金標準”是冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）。冠狀動脈造影顯示冠狀動脈管腔的輪廓和相對于管腔的狹窄程度，可以明確冠狀動脈有無狹窄，狹窄的部位、程度、范圍等，并根據此造影結果指導進一步的治療，但是這對于冠脈血管的狹窄程度和斑塊的特征進行解剖學評價，并不能對病變是否缺血進行功能性評估。已經有研究表明，即通過冠使脈介入或冠脈旁路移植術治療，仍有約25%患者在心外膜血管成功重建后，并未能實現組織水平心肌再灌注，其主要原因在于冠脈微循環功能障礙。

該患者為70歲老年男性，有高脂血癥等動脈粥樣硬化危險因素，有典型勞力性心絞痛癥狀，心電圖有心肌缺血表現，故診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，但冠脈造影未見明顯狹窄且血流緩慢，考慮為微循環功能障礙。

如何對微循環功能障礙的患者進行準確的評估呢？

目前評估冠脈微循環的手段較多，相比心肌血流儲備（coronary flow reserve，CFR）、血流儲備分數（flow fractional reserve，FFR），微循環阻力指數（index of microcirculatory resistance，IMR）在檢查技術、檢查手段、精確性、穩定性方面目前可能是一個較為理想的指標［1-2］。

2003年Fearon等提出了IMR概念，IMR是特異性反應冠脈微循環阻力的指標，通過溫度稀釋法測量出冠脈血流和微循環兩端的壓力階差，壓力結差除以血流速度就是微循環的阻力，正常值小于25，大于30視為異常［3］。

IMR評估微循環功能有其優越性，主要表現在：（1）CFR評估的是整個冠脈系統的血流情況，包括心外膜血管和微循環，評估微循環狀況時無形中限制了CFR的應用，而IMR是一種簡單、定量且特異性的評估微循環的指數，其不但可評估急性心肌梗死患者的預后、預測急性心肌梗死患者早期心力衰竭，還可作為一些研究的中間指標，較臨床終點指標敏感。（2）CFR受血流動力學（如血壓、心率等）的影響，在同一個患者重復測量，數值也會有變化，重復性受到限制，而IMR則相對不存在此問題，目前IMR可用于隨訪心肌梗死、評價心臟移植以及對于影響微循環疾?。ㄈ缣悄虿?、高膽固醇血癥等）的藥物治療隨訪。

IMR雖優越性顯著，隨著冠脈功能學研究的發展，微循環功能也不斷被重視和發掘，但就目前而言，IMR指向的微循環病變干預手段相對于CFR、FFR尚十分有限，加之尚不清楚其病變機制，因此，就改變臨床治療決策而言，現階段IMR的價值仍不如FFR。

［1］ 李小鷹.冠脈微血管病的臨床特點和防治.中國循環學雜志，2004，14（3）：9-12.

［2］ 王建安.血流儲備分數與冠狀動脈功能評價.106-115.

［3］ Fearon WF，Shah M，Ng M，et al.predictIve value of the index of microcirculatroy resistance in patients with ST_segment elevation myocardial infarction.J AmColl Cardiol，2008，51（5）：560-565.

王月月，女，碩士研究生。
*為通訊作者。聶謙，男，碩士研究生，住院醫師。