心臟病人接受非心臟手術的心血管風險評估

宋振宇（黑龍江省哈爾濱市道外區南馬社區衛生服務中心，黑龍江哈爾濱150020）

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心臟病人接受非心臟手術的心血管風險評估

宋振宇
（黑龍江省哈爾濱市道外區南馬社區衛生服務中心，黑龍江哈爾濱150020）

【摘要】隨著人口老齡化的日益嚴重以及醫學的不斷發展，接受非心臟手術的患者不斷增加，非心臟手術后的主要并發癥為心血管并發癥，是增加病死率的重要原因，于是手術成敗有直接的原因。評估、預測心血管風險，降低手術風險，改善患者預后是目前醫學重要的問題。本次研究對心臟病人接受非心臟手術的心血管風險作如下評估。

【關鍵詞】非心臟手術；心血管風險；評估

隨著社會的發展，人們的生活水平有了顯著的提高，老齡化呈現上升趨勢，越來越多的心血管疾病患者開始接受非心臟手術。相關調查顯示，心血管并發癥是患者術后死亡的重要原因[1]。評估和預測心臟風險可以有效的改善患者的預后，縮短患者的住院時間，減少患者的經濟損失。術后的心血管事件主要包括心律失常、心絞痛、心肌梗死等，對患者的健康安全有重要的影響[2]。本次研究主要針對非心臟手術后心血管事件風險評估進行如下綜述。

1　心血管風險的預測指標

1.1臨床指標

1.1.1心律失常心律失常可以反應心肌的病理變化，嚴重的心律失常可以導致心臟不良事件的發生。

1.1.2高血壓中度的高血壓不是心血管并發癥的獨立危險因素，如果不控制高血壓會導致血流動力學改善，進而導致心血管事件的發生。

1.1.3心絞痛相關研究報道顯示，不穩定的心絞痛患者很難接受大的擇期手術，對于可能為冠脈病變的患者，其冠脈的狹窄程度和風險有密切的關系[3]。

1.1.4心力衰竭充血性心力衰竭主要表現為呼吸困難，一旦發生充血性心力衰竭可能會導致心臟不良事件的發生。

1.1.5心臟瓣膜病一般來講，主動脈瓣膜狹窄的患者手術危險性大，要根據患者的病情程度考慮是否行主動脈擴張或者置換術。相關研究報道顯示，二尖瓣狹窄患者的心輸出量相對固定，代償能力差，因此在手術前要予以充分的評估。除此之外，對于體內有人工瓣膜的患者，在手術期要予以抗凝治療和抗生素預防治療。

1.1.6年齡患者的年齡越高，應對心血管不良時間的能力越差，冠脈疾病的風險性越大。

1.1.7糖尿病糖尿病患者易出現靜息心肌缺血，心血管不良事件的發生率高于正常人。

1.2手術前檢查

1.2.1無創檢查對于危險的患者要進行無創檢查，全面的檢查可以有效的評估圍手術期的風險。

1.2.2無創檢查的選擇如果患者的心功能差則不能實施運動心電圖檢查，可以行應激超聲心動圖檢查。

1.2.3血運重建血運重建包括兩種，分別為冠脈搭橋術和皮冠狀動脈腔內成形術。相關研究報道顯示，嚴重的冠脈疾病患者在手術前行冠脈搭橋術治療可以有效的降低病死率，接受冠脈搭橋術的患者在此行非心臟手術，其死亡率相對較低。在評價術前是否可以接受血運重建的有效性方面，主要考慮三個問題[4]：（1）非心臟手術的危險性；（2）冠脈血運手術自身的危險性；（3）冠脈疾病的概率。對于非心臟并手術危險率高的患者，書簽血管重建可以在死亡率較低水平完成，可以進行血管重建。如果非心臟手術的死亡率低，而血管重建的死亡率高，則要優先非心臟手術。

1.2.4比較冠脈搭橋術和皮冠狀動脈腔內成形術效果相關報道顯示，與皮冠狀動脈腔內成形術比較，應用冠脈搭橋術在長期和短期效果顯示方面更為顯著[5]。而皮冠狀動脈腔內成形術可能存在降低非心臟手術風險的時間窗，其原因是冠脈修復可以降低痙攣，不產生再狹窄現象。

2　外科手術因素

2.1手術種類

不同的外科手術造成心血管風險不同，對于胸腹部和血管外科手術的心臟不良事件發生率高于其他手術。

2.2術者因素

對于特定手術醫生比經驗相對較少的醫生更能降低手術的風險性。

2.3手術風險程度

①高危手術：主要包括急診手術、腹部手術、血管手術以及需要操作時間較長的手術和導致體液大量丟失的手術，高危手術的心血管疾病發生率超過5%。②中危手術：主要包括頸動脈內膜剝離術、整形手術、前列腺手術等，中危手術心血管疾病的發生率在1%-5%之間。③低危手術：主要包括眼外科手術、乳房手術、皮膚整形手術以及淺表的操作手術，低危手術的心血管疾病發生率低于1%。

3　麻醉和鎮痛

3.1全身麻醉

對于高血壓、冠心病等心腦血管疾病患者行全身麻醉較為安全，可以充分給氧，保持血流動力學溫度，消除患者的不良心理，但是劑量掌握較難，不同患者差異較大。

3.2硬膜外麻醉

硬膜外麻醉降低了疼痛傳入和交感神經活性，除此之外，少量的藥物影響小，不易引發血壓大幅度變化，但加重了心肌缺血現象。硬膜外麻醉可以擴張血管，減輕心臟的負荷，改善心臟功能和心肌血供。

3.3硬膜外麻醉聯合全身麻醉

聯合應用硬膜外麻醉和全身麻醉可以減輕心臟應激，減少全身麻醉用藥，術后患者清醒快且平穩。

3.4鎮痛

疼痛易增加心肌的消耗，因此，術后的整體至關重要。非留體抗炎藥物被廣泛的應用于心臟病患者行非心臟手術后中，具有鎮痛和抗血小板的作用，鎮痛效果良好。

4　小結

心臟病患者接受非心臟手術，要評估手術的時間，結合患者的心血管風險指標進行評估，對于輕度危險的無心功能低下的患者可以直接接受手術，對于中度危險的無心功能低下的患者可以接受外科手術，如果有皮冠狀動脈腔內成形術適應證，可以考慮冠狀血運重建。高度危險的患者要先進行全面的檢查，根據患者的實際情況考慮如何合理安排手術，從而降低風險。總之，對于心臟病患者接受非心臟手術的患者評估和預測其心血管并發癥的方法很多，要經過綜合的考慮制定相關的政策，從而提高手術的安全性。

參考文獻

［1］朱斌.心臟病人接受非心臟手術的心血管風險評估[J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊,2012（06）:343- 346.

［2］高艷,朱曉龍,李福龍.老年心臟病患者行非心臟手術應注意的問題[J].中國醫刊,2014（04）:23- 24.

［3］張蓓，王江，葉建榮，等.腦鈉肽預測非心臟手術術后不良心血管事件發生的Meta分析［J］.中國循證醫學雜志，2012,12(12): 1463- 1469.

［4］徐美英,吳德華.心臟病患者非心臟手術的麻醉進展[J].中國繼續醫學教育,2010（04）:52- 60.

［5］楊彬,熊衛民.非心臟手術后心血管事件風險評估和預測研究現狀[J].醫學綜述,2015（16）:2953- 2956.

■綜述及其他■