腫瘤患者合并上肢深靜脈血栓置入上腔靜脈濾器的臨床觀察

王大志　趙許亞　周　石（貴州省腫瘤醫院，貴州貴陽550004）

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腫瘤患者合并上肢深靜脈血栓置入上腔靜脈濾器的臨床觀察

王大志趙許亞周石
（貴州省腫瘤醫院，貴州貴陽550004）

【摘要】目的探討腫瘤患者合并上肢深靜脈血栓置入上腔靜脈濾器的安全性及預防肺栓塞發生的臨床應用的有效性。方法回顧性分析20例上肢深靜脈血栓形成患者資料。在上腔靜脈置入濾器后，術后觀察上肢或頭頸部癥狀，并復查胸片或胸部CT，觀察有無肺栓塞形成及濾器情況。結果20例患者均成功置入上腔靜脈濾器，無癥狀性肺栓塞發生，無濾器移位、變形。經溶栓及抗凝等治療后，上肢或頭面部癥狀明顯緩解。結論上腔靜脈濾器置入是一種安全、有效的預防上肢深靜脈血栓患者形成肺栓塞的方式。

【關鍵詞】腫瘤患者；上腔靜脈濾器；肺栓塞

上肢深靜脈血栓形成(upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)是指包括上肢深靜脈系統以及頸內靜脈、頭臂靜脈血栓形成。臨床上較少見，約占深靜脈血栓的10%。近年來，伴隨著上肢及頭頸部深靜脈血栓發生率的增加，上腔靜脈置入的病例也在逐年增加。據文獻報道，自上世紀60年代起到上世紀末，其發生率已增加了兩倍[1]，但因為上肢體深靜脈血栓導致肺栓塞，只約占肺栓塞病例的10%[2]，因此應用上腔靜脈濾器預防肺栓塞的病例仍比較有限。

1　材料與方法

1.1病例資料

自2007年9月至2015年1月貴州省腫瘤醫院介入科共對20例經靜脈造影確診為上肢及頸部深靜脈血栓的患者實行了上腔靜脈濾器置入。其中男12例，女8例，年齡從33至82歲，平均年齡為55歲。其中上肢深靜脈血栓合并鎖骨下靜脈血栓為4例，頸靜脈血栓為1例，鎖骨下靜脈血栓為15例；肺癌為9例，鼻咽癌、乳腺癌、宮頸癌、食道癌各2例，結腸癌、牙齦癌、淋巴瘤為1例。其中6例行上肢PICC管置入，5例行鎖骨下靜脈置管。所有病例來自于我科及我院其他科室，均有完整的病歷資料。

1.2臨床表現

20例患者中有18例表現為患肢、頸部或顏面部不同程度水腫，2名患者皮膚顏色出現發紺；有2名患者無明顯癥狀、體征，僅訴頸部或上漲脹痛不適。

1.3輔助檢查

20例急性或亞急性上肢或頸部深靜脈血栓患者查D二聚體均為陽性，行深靜脈造影可見腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈或頭臂靜脈血流緩慢、形態失常，血管內充盈缺損甚至閉塞，周圍側支循環開放。

1.4上肢及頸部深靜脈血栓的治療

應用低分子肝素鈣5000單位，皮下注射，12小時1次；50-80萬單位尿激酶靜脈泵入，每日1次；密切監測凝血功能指標。

1．4．1上腔靜脈濾器置入適應癥上腔靜脈濾器的放置指征目前尚不統一。比較明確的指征包括：（1）抗凝治療禁忌或抗凝治療失敗，抗凝治療失敗是指采用足量抗凝時仍然出現肺栓塞或者血栓范圍擴大；（2）已經出現嚴重肺栓塞，不能耐受再一次的肺栓塞打擊；（3）中央型大塊新鮮血栓患者；（4）心肺功能差或惡性腫瘤患者[3]。

1．4．2置入方法本組所有患者均采用經股靜脈途徑實施上腔靜脈濾器置入術。所有濾器均為Cordis公司的trapease永久性濾器。其濾器為Cordis公司為下腔靜脈置入設計的，外觀為對稱的六角形結構。

置入主要步驟：①穿刺股靜脈，經導絲引入導管至上肢深靜脈、鎖骨下靜脈及上腔靜脈行血管造影明確血管走行、直徑，及有無血栓、狹窄；了解上腔靜脈全貌，確定上腔靜脈無畸形，無血栓，直徑大于18毫米，小于28毫米。②注入肝素2000-3000單位，于上腔靜脈內置入濾器，濾器上緣位于上腔靜脈左右頭臂靜脈匯合處稍下方。③手推減影證實濾器的位置滿意，撤出推送系統。穿刺點壓迫5分鐘，包扎。

2　結果

本組20人經過血管造影確診為上肢深靜脈血栓，均成功在上腔靜脈置入濾器。全部為trapease永久性濾器。隨訪時間從1天到1580天，有2人生存期少于15天；其余18人，生存期從60天至1000余天不等。除了生存期少于15天的2人未行胸片等檢查觀察。其余18人均經抗凝或聯合溶栓治療，術后觀察上肢或頭頸部癥狀緩解，經過X片或CT檢查觀察，無濾器移位及脫落。

有2名患者置入濾器后于兩周內先后死亡。但因2人均為腫瘤晚期患者，病情危重，未能完善檢查了解濾器位置。另有5人在住院期間死亡，但生存期均超過60天，死亡原因為腫瘤晚期合并器官功能衰竭及感染等。

有2名患者置入濾器后出現胸悶、呼吸困難及血壓下降等休克表現，行胸部CT發現少量心包積液，考慮為置放濾器后導致血管穿孔。予積極對癥處理及抗休克等治療后均好轉，再予積極抗腫瘤治療后均長期生存。

在生存期超過60天的18名患者中，在術后隨訪中，均無明確證據證實發生肺栓塞。其中15名患者于1000天內先后死亡，死亡原因為腫瘤晚期導致的各種并發癥。其余3名患者生存期超過1000天。但有1名患者術后未按醫囑正規抗凝，1年后復查，上腔靜脈已閉塞。20名患者中，有11名患者置入深靜脈管。

3　討論

自從濾器發明以來，大量被應用于臨床，以預防肺栓塞。但因為大部分肺栓塞病例是由于下肢深靜脈血栓導致的，所以下腔靜脈濾器置入非常常見。其安全性及并發癥也被廣泛了解。有學者認為有約10%的肺栓塞是由上肢深靜脈血栓造成的。近些年由于醫學技術的進步，行中心靜脈置管的患者越來越多，也導致上肢深靜脈血栓病例逐年增加。在一篇文獻中，3052個上肢深靜脈血栓病例中，有1414個是有深靜脈導管引起的[3]，占46%。上肢深靜脈血栓的另一個重要病因是惡性腫瘤。有學者認為有25% -29%的上肢深靜脈血栓和惡性腫瘤有關[4]。而且我院作為腫瘤?？漆t院，為方便化療及長期輸液，大部分患者都會行深靜脈置管，也增加了上肢深靜脈血栓的發病率。本文20例患者全部為惡性腫瘤，其中超過一半的患者置入了深靜脈置管。由此認為需行上腔靜脈濾器置入預防肺栓塞的患者可能會增加，對其有效性及安全性值得更深入的探討。

對于置入上腔靜脈濾器仍有爭議，因為有學者認為不能證實這些肺栓塞患者的栓子是來源于上肢深靜脈[3]，而且相對于下腔靜脈濾器似乎有更多并發癥。因此在術前必須行上肢及上腔靜脈造影，確定上腔靜脈通暢、無狹窄。理想情況下，濾器上緣位于上腔靜脈左右頭臂靜脈匯合處稍下方，尖端指向右心房。目前并沒有專用的上腔靜脈濾器，我科采用的全部是來自Cordis的trapease永久性濾器。因為均為腫瘤患者，未使用可回收濾器。trapease濾器和Greenfield濾器是在上腔靜脈中使用最廣泛的兩種。但并沒有定論認為哪種更有優勢。但不管是哪種，對于預防肺栓塞的效果應該是毋庸置疑的。Owens等在對一個209例患者回顧性研究中，沒有發生再發肺栓塞[3]。在本文中也印證了這點。雖然本組中18位患者在1000天內先后死亡，但均為腫瘤或高齡導致。

上腔靜脈濾器置入的并發癥包括上腔靜脈穿孔、心包填塞、動脈穿孔、上腔靜脈血栓形成、氣胸。本組患者中有2人術后發生心包填塞，經搶救后好轉，并且觀察1年以上未發現其他并發癥；有1名患者術后未抗凝治療，1年后上腔靜脈閉塞；有2名患者先后于半月內死亡，但未行尸檢，死因不明，但考慮為腫瘤所致的多器官系統衰竭。Owens等對209例上腔靜脈濾器患者統計，并發癥約3%[3]，并不比下腔靜脈濾器置入多，但顯然后果更嚴重。因為上腔靜脈全長約60-70厘米，周圍有主動脈及心臟等重要器官。同時，濾器的固定倒刺不能太長，位置要避開心包段腔靜脈，否則可能會穿通靜脈壁，穿破主動脈、心包等周圍結構，致嚴重并發癥。已有文獻報道上腔靜脈濾器植入后濾器穿通靜脈壁，引起心包穿破而出血填塞導致患者死亡[5-7]。因此對于上腔靜脈內置入濾器需嚴格掌握適應癥，術中有經驗豐富的醫師操作。對于能接受抗凝的患者，仍需規律抗凝治療6個月，生存期長的患者需取出濾器。

關于上腔靜脈濾器對鄰近器官造成的損傷，目前機理并不清楚。Hingorani A，Ascher E等在一例尸檢時候發現上腔靜脈濾器造成胸主動脈穿孔，并發生心包填塞。他們分析濾器對鄰近器官損傷的原因可能是由于濾器腳隨著心臟搏動對血管壁造成損傷；另外也有可能由于胸外按壓使伸出的濾器腳與血管壁摩擦，造成血管穿孔[8]。

總之，上腔靜脈置入濾器預防肺栓塞是一種有效且安全的措施，但需嚴格掌握適應癥。

參考文獻

［1］Joseph P. Koury, M.D.,and Charles T. Burke, M.D. Endovascular Management of Acute Extremity Deep Venous Thrombosis and the Use of Superior Vena Cava Filters. Semin Intervent Radiol 2011; 28:3- 9.

［2］Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ; Deep Vein Thrombosis (DVT) FREE Steering Committee. Upperextremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004;110(12):1605- 1611.

［3］Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, Gaba RC, Carrillo TC.Pulmonary embolismfromupper extremitydeep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature. J Vasc Interv Radiol 2010;21(6):779- 787.

［4］Girolami A, Prandoni P, Zanon E, Bagatella P, Girolami B.Venous thromboses of upper limbs are more frequently associated with occult cancer as compared with those of lower limbs. Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10(8): 455- 457.

［5］Usoh F，Hingorani A，Ascher E，et al．Long- termfollow- up for superior vena cava filter placement［J］．Ann Vasc Surg，2009，23：350 - 354．

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［7］田玉龍，張曦彤，洪鐸，等.可回收式濾器在上腔靜脈的臨床應用［J］,介入放射學雜志,2011,20(5):377- 379.

［8］Hingorani A, Ascher E, et al. Upper extremityversus lower extremity thrombosis: An analysis of morbidity and mortality.Am J Surg 1997; 174:214- 217.

■論著／社區人群防治■

Superior vena cava filter placement in tumor patients with deep venous thrombosis in upper extremities: a clinical analysis

WANG Da-zhi, ZHAO Xu-ya, ZHOU Shi
(Guizhou Provincial Cancer Hospital, Guiyang 550004, China)

【Abstract】Objective To investigate the safety of superior vena cava filter placement and its effect in preventing pulmonary embolism in tumor patients with deep venous thrombosis in the upper extremities．MethodsThe clinical data of 20 patients with deep venous thrombosis in the upper extremities were analyzed retrospectively．After superior vena cava filter placement, the symptoms of the upper extremities or neck were observed, and chest radiography or chest computed tomography was performed again to observe the development of pulmonary embolism and the status of the filter．Results All the 20 patients underwent superior vena cava filter placement successfully, and no symptomatic pulmonary embolism or filter dislocation/deformation occurred．After thrombolytic and anticoagulant treatment, the symptoms of the upper extremities or head and face were significantly relieved．ConclusionSuperior vena cava filter placement is a safe and effective method for the prevention of pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis in the upper extremities．

【Key words】Tumor patient; Superior vena cava filter; Pulmonary embolism

作者簡介：王大志，男，漢族，湖北人，碩士學歷，主治醫師，主要從事工作方向為介入。