2015年首版《失禁護理實踐指南》解讀及護理啟示

袁秀群，孟曉紅

?

2015年首版《失禁護理實踐指南》解讀及護理啟示

袁秀群，孟曉紅

2015年英國國民保健服務(national health service，NHS)發布失禁護理實踐指南[1]，旨在為所有受失禁困擾的病人提供最佳實踐指導，幫助醫護人員根據病人需求，協助其管理日常失禁問題。該指南簡明實用，緊扣NHS服務宗旨，即以病人為中心，為所有病人提供平等、安全、優質的護理服務。Robert Francis在失禁護理中強調，對大小便的自我控制是所有失禁病人“最根本的需求”[2]。失禁問題可能會嚴重影響病人的生活質量，給病人身體、心理帶來巨大的困擾，影響病人的身心健康、兩性關系以及自我認知。在英國，有超過140萬人被尿失禁困擾，65萬人有大便失禁[3]；90萬兒童和年輕人有著不同程度膀胱和腸道控制問題，而這些數字隨著人口老齡化的日趨嚴重，呈現不斷增長的趨勢[4]。鑒于病人失禁問題可以通過有效的預防和干預進行更好的自我管理，此指南希望通過整合規范的護理服務，尤其是失禁的專業評估，來提高失禁護理質量，改善病人生活水平。

1指南簡介

2015年12月，英國NHS出版了第1份旨在提高失禁護理質量、解決成人和兒童失禁困擾的實踐指南。指南綜合最新以循證為基礎的資源和研究制定完整的護理服務框架，支持醫護人員進行臨床實踐，幫助病人提高生活質量，降低對尿墊等失禁產品的依賴，減少入院次數，降低尿路感染、壓瘡等并發癥發生率。同時，指南也把病人的各類需求考慮在內，包括整個評估、診斷、治療和恢復過程，始終以病人的需求為中心，以達到下列5個目的：①提高失禁病人的就醫體驗；②提供持續護理服務；③改善臨床結局；④讓每位病人都有接受平等護理和治療的機會；⑤通過合作，加強護士和社會健康相關機構的合作。

指南的編寫不僅有醫護工作者的參與，也有病人的大量參與。目的就是通過了解他們就醫體驗來改善目前的失禁護理服務質量，讓病人更多參與到評估和管理中。指南所涉及的病人，不僅僅包括有臨床失禁癥狀的人，更包括有相關需求的老人、成人和兒童。滿足不同人群不同需求，制定個性化的護理服務和支持計劃，是指南的整個核心。

2失禁護理框架

構建優質的失禁護理服務框架既能有效節省大量寶貴的醫療資源，也能幫助護理人員根據既定標準和理想結局來制定相應的護理計劃。此次指南羅列了失禁護理6個主要可測量原則：①醫院、社區機構對失禁的統籌管理體系；②針對老人、成人、青年和兒童各人群的需求分析；③設計滿足病人需求的失禁護理計劃，整合臨床證據、各級醫療資源、預防措施、基線評估、以循證為基礎的治療方案、健康教育等；④醫療技術的應用；⑤質量改善計劃；⑥根據病人的反饋進行評價。同時，指南要求病人能報告他們在整個護理計劃制定過程中的參與程度、是否收到及時的基線評估和護理干預以及最佳的治療體驗。這種以病人體驗為基礎制定的照護計劃，能使病人和醫護人員緊密配合，提高病人滿意度。

3失禁護理的核心要素

在英國失禁協會(United Kingdom Continence Society，UKCS)領導下，在2015年設計了失禁護理的最低標準[5]。此標準為失禁護理提供了理想框架，不僅涉及了工作人員的教育和培訓，也規范了專業行業標準。此指南分別針對成人和19歲以下青年和兒童制定了相應的護理內容。成人失禁護理需要確保：①確定病人的需求，了解他們的治療目標，作為一個合作者參與護理管理，幫助病人提高自我管理能力并有較好的護理體驗；②以專業的同理心和尊重態度對待每位病人和家屬，用心傾聽，參與病人的健康決策，加強健康教育以提高病人健康水平；③病人的專業醫療服務清晰有序，有困難時能及時尋求幫助；需要時能有專業的評估和診斷，有效的治療及專科服務；④對伴隨其他慢性疾病的病人或者殘疾人，對治療和護理方案需要更仔細規劃，并有持續資源支持。同時此類病人最好能有指定的聯系人和護理照顧者。

為19歲以下青年和兒童提供失禁護理時，需要做到：①治療所有人，包括有學習或者身體障礙的人；②以社區為基礎對有尿床、便秘等問題的病人提供延續護理；③通過多團隊合作，以兒科失禁護理專科護士為首，協同制定護理方案；④根據病人情況轉診。

所有醫護人員按照失禁照護框架提供照護，整個過程將充分體現人文關愛和對病人的尊重和理解，針對病人的疑問進行解答，相互協作為病人提供優質的服務。同時，失禁專科護士將為病人提供專業的失禁評估，有針對性地為病人制定相應的護理措施，根據病人病情變化做出相應調整，最后對治療效果進行評價。

4失禁的護理管理

指南針對失禁病人的管理側重于兩方面，首先是病人自身參與整個護理決策中，其次是失禁專科護士的專業評估。病人是整個失禁護理的核心和關鍵。當他們得到足夠的支持做好大小便的自我管理，那生活中很多困窘情況也將得到很好解決。病人不僅僅是接受照護的對象，更多的是參與到整個護理決策中。病人在整個護理計劃中擁有自主選擇權，能拒絕接受某項檢查。同時，病人參與到護理決策也代表了病人能通過各種渠道如互聯網等了解失禁相關的專業知識，在參與中提高生活質量，能有尊嚴獨立的活著。

失禁實踐指南在失禁管理中最為核心的就是強調了專業評估的重要性。雖然有失禁問題的兒童或成人可能被治愈，但是，當無法治愈時，有計劃的對失禁進行管理可以最大限度提高病人的生活質量。指南指出，一旦出現腸癌等高危因素，就是專業護理干預開始的時候。尤其是病人的一般情況較為復雜或者療效不佳時，需要及早到失禁專科醫生處接受治療。這能保證病人在正確的時機得到專科醫生正確的診斷和評估，減少不必要的轉診和治療。對于此類病人的管理，成人和兒童側重點有所不同。成人管理主要針對失禁產品和留置導尿的管理。在失禁產品評估中，定期評估時既能確保失禁產品和病人病情相匹配，又能保證病人使用后無任何不適。失禁產品能為病人提供安全感和舒適度，有助于病人繼續日常生活活動，對病人的生活質量有著至關重要的影響。但是這些產品花費昂貴，可能會影響病人自尊，并非長久之計。因此，指南建議除非病人對其他治療都沒有療效，否則不推薦長期提供失禁產品，以免引起其他問題如皮膚受損。對于長期留置導尿的病人，導尿管相關的并發癥如感染、反復入院甚至死亡都是很難回避的話題。指南希望在完整照護框架下，病人學會間隙性自家清潔導尿，盡早拔除導尿管。對于兒童和青年，更需要有專業的失禁醫生和護士對他們進行恰當準確評估，讓病人盡早得到正確的治療和有效的管理。在很少情況下，青年和兒童需要使用失禁產品。

5指南對我國失禁護理的啟示

隨著人口老齡化，我國失禁的發生率也逐漸增高。女性尿失禁患病率接近50%，嚴重尿失禁約為7%，對生活質量和健康狀況產生重大影響[6]。盡管失禁問題很常見，但是由于受到社會經濟和傳統文化觀念影響，很多病人對失禁困擾常羞于啟齒，給疾病的診斷和治療帶來較大的困難。此指南對臨床護理人員，尤其失禁專科護士，提出了更高的要求，也讓護士在失禁護理，尤其是病人評估方面更為專業和規范。

失禁評估是全面系統的評估，是整個護理過程中最基礎也是最重要的一步。綜合性的評估包括問診、體格檢查、血生化檢查、泌尿外科專科檢查、神經系統檢查等，無論從初步的失禁類型判斷，到最終臨床決策的確立，每一個環節都需要專業失禁護士完整詳細的病史采集。臨床很多病人的失禁問題常合并有器質性、功能性和心理上的問題，需要失禁專科護士在臨床評估中對高危人群的鑒定、治療方案的選擇都有著準確的判斷。同時需要注意的是，失禁在臨床上會有混合型的失禁，所以評估對后續的計劃尤為重要，不能單靠某一內容就下定義。其次，不同類型的失禁在評估過程中有不同的側重點，如壓力性尿失禁的女性需要側重婦科檢查和尿墊試驗，這就需要失禁專科護士根據每個病人情況制定個性化的評估護理方案，幫助病人早日恢復健康。

指南明確了專科護士在失禁管理中的作用。專科護士在病人整個就診期間需要為病人提供更全面的社會支持，包括健康知識、功能鍛煉等，這對失禁專科護士的知識和技能都是巨大的挑戰。此失禁指南的引入對國內失禁專科護士既是指引，也是一種觀念的更新。對于充盈性尿失禁最常用的措施留置導尿，對比國內外對此態度，指南中可以看出國外對需要留置導尿管的病人鼓勵自家清潔間歇導尿，而國內主要以長期留置為主。除了和傳統觀念有關，也因缺乏專業的人員給予病人的教育指導。隨著護理領域國內外交流的不斷增加，護理的理念也在不斷更新，失禁護理也不斷跟國際接軌，越來越多的失禁護士通過臨床實踐意識到間歇導尿在降低導尿管相關并發癥方面有不可低估的優勢，并將這個理念不斷傳播和推廣。此外，由于很多失禁的發生和病人的行為和生活方式有著密切的聯系，這就需要失禁專科護士對病人的病情和家庭社會背景均有深入了解，以制定出最適合病人的個性化護理方案。專科護士從觀念更新著手，提高專科技能，強化病人健康指導，提高失禁護理質量。

根據指南意見，臨床護理人員需轉化思維模式，鼓勵病人參與到臨床決策中，讓病人成為整個治療的中心。以往的醫療模式中，病人往往是被動的接受者，而不是主動的參與者。讓病人成為主動方，對醫護人員是一大挑戰，也是病人實現自我管理的有效途徑。成為主動方的病人有較大的自主權和選擇權，而失禁護士更多的是指引而非主導。由于我國失禁病人眾多，而失禁專科護士較少，要實現思維轉化任重而道遠。同時，以病人為中心的照護模式是未來護理發展的大方向，專科護士根據病人情況，為病人提供多種選擇，通過共同分析利弊，制定最合適的護理診療計劃。在此過程中，病人的參與度能顯著提高，病人在知道怎么做的同時也知道為什么這么做。隨著治療的深入，病人能更加積極樂觀地面對疾病，大幅度提高自我管理能力，改善失禁狀況，提高自己生活質量和幸福指數。

為了滿足全球失禁病人的各種需求，2015年首版失禁實踐指南的發布為臨床失禁實踐起了指導性作用。失禁專科護士作為失禁護理的主要承擔者，在病人的失禁評估、管理中起了至關重要的作用。失禁專科護士可以充分發揮專科護士在評估、管理中的優勢，參考失禁指南相關內容，結合國內臨床實際和其他專業人員、病人、病人家屬共同協作管理失禁困境，加快失禁護理的發展，提高病人的生活質量。

參考文獻：

[1]NHS England.Excellence in continence care:Practical guidance for commissioners，providers，health and social care staff and information for the public[EB/OL].[2015-12-31].http://www.england.nhs.uk/commissioning/wp-content/uploads/sites/12/2015/11/EICC-guidance-final-document.pdf.2015.

[2]Department of Health.Independent inquiry into care provided by Mid Staffordshire NHS Foundation Trust January 2005 - March 2009，Volume 1，Chaired by Robert Francis QC[EB/OL].[2015-12-31].http://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/27036 8/34658_Cm_8777_Vol_1_accessible.pdf.2010.

[3]Buckley BS,Lapitan MCM.Prevalence of urinary and fecal incontinence and nocturnal enuresis and attitudes to treatment and help-seeking amongst a community-based representative sample of adults in the United Kingdom[J].International Journal of Clinical Practice，2009，63(4):568-573.

[4]NICE.Pediatric continence service:commissioning guide implementing NICE guidance commissioning[EB/OL].[2015-12-31].http：//www.nice.org.uk/guidance/cg99/resources/paediatric-continence-service.2010.

[5]UKCS.Minimum standards for continence care in the United Kingdom[EB/OL].[2015-12-31].http://www.ukcs.uk.net/.2015.

[6]胡浩，許克新，那彥群,等.女性尿失禁流行病學調查現狀及其發病機制的研究進展[J].中華泌尿外科雜志，2010，31(11):786-789.

(本文編輯王麗寇麗紅)

Interpretation of first version of “incontinence care practice guidelines” and its nursing enlightenment

Yuan Xiuqun，Meng Xiaohong

Affiliated Renji Hospital of Medical College of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200126 China

摘要：失禁正在困擾全球越來越多的人群，而失禁護理的發展，尤其是在國內，缺乏相應的循證指南指導臨床實踐。因而探討首版失禁護理指南的核心內容，從指南簡介、失禁護理框架、失禁護理的核心要素、失禁的管理角度進行解讀，給予臨床失禁護理一定啟示。

關鍵詞：失禁指南；護理；實踐；管理

Abstract:Incontinence is tortures a larger population globally.And the development of the incontinence care lacked the support of evidence-based guideline especially in China.The purpose of this article aimed to discuss the main points of the guideline，including the introduction，nursing framework，core elements and management of incontinence for enlightenment of the current clinical incontinence care.

Key wordsincontinence guidelines;nursing;practice;supervision

(收稿日期：2016-03-20)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.06

文章編號：2095-8668(2016)01-021-04

作者簡介袁秀群，主管護師，碩士研究生，單位：200126，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院；孟曉紅(通訊作者)單位：200126，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院。