尺腕關節融合治療Campanacci 3級橈骨遠端骨巨細胞瘤1例報告并文獻復習

劉 斌 袁振超 賀聚良 吳振杰 關 鍵 林 翔 莫 昊 莫立根

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院骨軟組織神經外科，南寧市 530021，E-mail：liubin1982qq@126.com)

臨床創新

尺腕關節融合治療Campanacci 3級橈骨遠端骨巨細胞瘤1例報告并文獻復習

劉 斌 袁振超 賀聚良 吳振杰 關 鍵 林 翔 莫 昊 莫立根

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院骨軟組織神經外科，南寧市 530021，E-mail：liubin1982qq@126.com)

目的 探討Campanacci 3級橈骨遠端骨巨細胞瘤的手術方式及預后。方法 報告1例Campanacci 3級橈骨遠端骨巨細胞瘤患者，結合相關文獻，對腫瘤的切除方式、術中缺損重建方式及預后進行分析。結果 結合影像學及術前穿刺病理結果，診斷為右橈骨遠端骨腫瘤。采用右側橈骨遠端骨巨細胞瘤邊緣切除、尺骨中置腕關節融合術進行手術治療，術中完整將遠端腫瘤切除。術后患者腕關節外觀，功能滿意，術后患者肘部、手部功能良好，腕關節融合術后未見明顯術后并發癥。結論 對于Campanacci 3級橈骨遠端骨巨細胞瘤，腫瘤整塊切除后行尺腕關節融合是較好的術式選擇，術后患者上肢功能可獲得良好恢復。

巨細胞瘤；尺腕關節融合；整塊切除；橈骨遠端骨；Campanacci 3級

骨巨細胞瘤是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤，好發于20～40歲的患者[1-2]。橈骨遠端為該腫瘤的好發部位，僅次于股骨遠端、脛骨近端，且腫瘤好發于關節周圍骺線處[3]。臨床上對于橈骨遠端骨巨細胞瘤切除后的重建較為困難，尤其是腫瘤延伸到關節外或關節下時。大范圍切除腕關節可使關節功能受損明顯，而關節融合可以大范圍切除腫瘤并使關節得到良好重建。本文對我科收治的1例Campanacci 3級橈骨遠端骨巨細胞瘤患者，結合相關文獻，對腫瘤的切除方式、術中缺損重建方式及預后進行分析。

1 臨床資料

患者女，42歲，因右腕關節腫脹4個月余于2015年11月11日就診于我院。患者自訴于入院前4個月余摔傷后出現右腕背部腫物并疼痛，未予特殊處理，后腫物逐漸增大，活動時疼痛加重，自覺腕部活動度下降。于2015年11月7日于當地醫院就診，X線檢查結果考慮右橈骨遠端骨肉瘤，為求進一步診治至我院就診。入院查體：右橈骨遠端可見一隆起腫物，大小約8 cm×6 cm×4 cm，表面無破潰，皮溫高，質稍硬，邊界不清，活動度欠佳，有輕壓痛、叩擊痛；右腕背部腫脹，未捫及腫物，表面皮溫正常，無壓痛；腕關節主動活動受限，表現為背伸10°、掌屈20°，橈偏5°，尺偏5°，被動活動超過上述范圍時疼痛加劇；肢體感覺無麻木，血運可。X線檢查：右側橈骨遠端術前骨質破壞明顯，考慮右側橈骨遠端惡性骨腫瘤(見圖 1)。CT檢查：右側橈骨遠端惡性腫瘤-骨肉瘤？其他間葉組織來源肉瘤？MRI：右側橈骨遠端破壞伴軟組織腫物形成，考慮惡性腫瘤(骨肉瘤？)。ECT：右側橈骨遠端及相鄰骨骼骨代謝活躍，考慮原發性惡性骨腫瘤并相鄰骨質侵犯可能。術前行腫物穿刺，病理結果：(右橈骨遠端腫物)梭形細胞及巨細胞增生，小區可見死骨及新生骨形成，形態上考慮腱鞘巨細胞瘤或骨巨細胞瘤，因為穿刺組織，未代表腫瘤全貌，請結合臨床考慮。入院診斷：右橈骨遠端骨腫瘤。給予手術治療，采用右側橈骨遠端骨巨細胞瘤邊緣切除、尺骨中置腕關節融合術。全身麻醉成功后患者取仰臥位，常規行術前消毒、鋪巾；取右橈骨遠端背側縱行切口，依次切開組織各層，將肌腱及周邊血管及神經分離保護后，于右側橈骨近端距腫瘤邊緣3 cm處離斷橈骨，完整將遠端腫瘤切除；充分沖洗術野后，將尺骨中置行尺腕關節融合，將右手固定于功能位。術中見右側橈骨遠端腫物，大小約8 cm×6 cm×4 cm，腫物質軟，與周圍組織界限不清，腫物部分呈囊性，內含褐色液體，考慮陳舊性出血，見圖2。術后病理：右側橈骨遠端骨巨細胞瘤。術后患者腕關節外觀、功能恢復滿意，患側手功能較健側手保留70%，患者肘部、手部功能良好，腕關節融合術后未見明顯并發癥，術后X線檢查見圖3。

圖1 術前X線檢查

圖2 術中大體病理

圖3 右側橈骨遠端腫瘤切除后融合重建術后X線檢查

2 討 論

橈骨遠端是骨巨細胞瘤第三大好發部位，約10%的患者發生于此位置[1]。對于Campanacci 3級橈骨遠端骨巨細胞瘤的治療，目的是在去除病灶的同時最大限度地保留肢體功能。因此，手術切除方式、切除后重建、切除后預后都是近年來骨腫瘤重建外科較為關注的領域。

2.1 切除方式選擇 19世紀時，骨治療巨細胞瘤的主要手術方式為截肢。后來Eckardt等[4]發現簡單的囊內刮除可以治愈骨巨細胞瘤；通過簡單的刮除或者刮除后填塞自體或異體骨，約90%的Campanacci 1、2級骨巨細胞瘤患者得以治愈。此外，對于骨質缺損較大的骨巨細瘤，臨床上骨水泥或類似代替物可供選擇用于填充。對于Campanacci 3級骨巨細胞瘤行囊內刮除有著較高的復發率，治療后復發率高達50%[5]，70%的復發發生在治療后2年內[6]。對于此類患者采用En-bloc術式能有效降低術后復發，該術式為腫瘤整塊切除，較分塊切除有著切除范圍廣泛，術后腫瘤組織殘留概率小的優點。本病例即在術中于右側橈骨近端距腫瘤邊緣3 cm處離斷橈骨，完整將遠端腫瘤切除，以降低患者術后的復發率。

2.2 手術中缺損重建 由于骨巨細胞瘤患者好發于青壯年群體，患者對手功能有著較高的需求，且切除后周圍軟組織、神經、肌腱的覆蓋有限，因此對于骨腫瘤外科醫生來說，橈骨遠端骨巨細胞瘤切除后重建是一項挑戰。在進行骨科重建術前，諸多影響因素均需考慮，包括手術的簡單易行性、術后并發癥、術后功能的恢復、重建后的耐久度及術后并發癥。目前，橈骨骨巨細胞瘤切除后的重建方式主要有自體腓骨移植重建、異體骨移植重建、腫瘤關節置換、關節融合等。自體腓骨移植重建往往受制于自體腓骨截取的長度及腓骨截取后產生的并發癥,使用腓骨小頭移植時，可引起小腿持續性疼痛、側副韌帶的松弛、腓總神經的麻痹、小腿后側的感覺麻痹等[7]。此外，異體骨移植盡管是一個很好的選擇，但移植術后可引起骨不連、骨折、感染及相關疾病的傳播[8]。人工定制橈骨遠端腫瘤假體由于定制費用高昂使得其臨床使用受到一定限制[9]。多位學者報告，腕關節融合在Campanacci 3級骨巨細胞瘤患者中取得了良好的臨床效果[10-11]。同側尺骨中置轉移后重建橈骨后行橈腕關節融合是一種簡單、有效的技術。手術的實施較帶蒂腓骨重建快捷，不需要顯微微血管吻合。腫瘤切除術后，前臂的腫瘤體積減少，尺骨的徑向位移，有利于皮膚縫合，同時保留了前臂旋前、旋后的功能；但由于中置尺骨涉及尺骨與橈骨殘端以及尺骨與腕骨的重建融合，其有可能導致移植尺骨的不穩定及周圍血供不足，并可導致骨不連的發生。而進行尺骨融合于腕骨可保持手良好的把持力及前臂的旋轉功能，雖然這導致腕關節的活動功能喪失，但融合使得前臂保留良好的外觀形態，通過合適的截骨重建可使得骨性融合快速完成，且其不需要顯微外科吻合技術，尺骨近端固定穩定，并不影響術后功能和美觀。基于以上理論，考慮到本例患者腫瘤侵犯范圍較廣、周圍軟組織條件較差，因此我們選擇尺腕關節直接融合，該手術方式相對簡單，無供體并發癥發生，術后具備良好的融合率，而主要的缺點是損失肘部旋前、旋后功能導致肘部旋轉僵硬。因此，如果腫瘤侵犯范圍較廣，周圍軟組織條件較差，尺腕關節融合不失為一種臨床較好的選擇。

2.3 手術后預后 Kumar[12]報告橈骨遠端骨巨細胞瘤患者行尺腕關節融合術后患側可保留對側手約75%的功能。本例患者的預后相似，其肩膀和肘部功能均得到完好保存，有足夠的能力無障礙從事家務。盡管腫瘤的局部復發率并不一定反映一項重建技術的好壞，但大范圍切除后行腕關節融合可以降低Campanacci 3級骨巨細胞瘤患者的術后復發率。而針對局部手術術后殘留的患者，美國國家綜合癌癥網絡指南建議術后行狄諾塞麥皮下注射有效降低局部復發[13-14]。

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劉斌(1982～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：四肢骨腫瘤生物保肢治療。

袁振超(1977～)，男，本科，副主任醫師、副教授，研究方向：脊柱、四肢腫瘤手術治療，E-mail：yzccwhyzw@163.com。

R 738.1；R 687.3

B

0253-4304(2016)08-1175-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.38

2016-02-24

2016-05-20)