心臟外科術后多器官功能障礙綜合征33例臨床分析

王 侃 黃心潔 李俊哲 林冬群 林 宇

(廣東省中醫院大學城分院心胸外科，廣州市 510000，E-mail：blueribbon2003@163.com)

臨床創新

心臟外科術后多器官功能障礙綜合征33例臨床分析

王 侃 黃心潔 李俊哲 林冬群 林 宇

(廣東省中醫院大學城分院心胸外科，廣州市 510000，E-mail：blueribbon2003@163.com)

目的 總結心臟術后并發多臟器功能衰竭(MODS)的治療體會。方法 對33例心臟術后并發MODS患者的臨床資料進行回顧分析。結果 33例患者經綜合治療后康復出院25例，死亡8例，病死率為24.2%(8/33)，其中死于心肺衰竭2例，3個系統衰竭4例，4個系統衰竭1例，5個系統衰竭1例。結論 MODS是心臟術后嚴重并發癥，病死率極高。術前認真評估，術中減少手術時間及體外循環、深低溫停循環時間，術后給予多器官功能的支持治療，以提高MODS的生存率。

多器官功能障礙綜合征；心臟手術；術后并發癥

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指發病在24 h以上，有2個或2個以上器官或系統序貫性、漸進性發生的功能衰竭。MODS是心臟外科術后極其嚴重的并發癥，處理困難，病死率極高，國外報道其死亡率為30%～60%[1]。我科2012年1月至2015年11月對33例心臟術后并發MODS患者給予綜合治療，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 33例心臟術后并發MODS患者，均符合MODS診斷標準[2]，其中男性19例，女性14例，年齡1～80(55.1±20.3)歲。2個系統衰竭14例，3個系統衰竭12例，4個系統衰竭6例，5個系統衰竭1例。原發疾病：冠心病12例，風濕性心臟病10例，冠心病合并風濕性心臟病3例，大血管疾病5例，法洛四聯癥2例，室間隔缺損1例。術前合并肝、腎功能障礙5例。術前心功能Ⅰ～Ⅱ級14例，Ⅲ～Ⅳ級19例。33例患者中行冠脈搭橋術12例，瓣膜置換術10例，冠脈搭橋+瓣膜置換術3例，Bentall術2例，升主動脈+全弓置換+降主動脈支架植入術3例，室間隔缺損修補術1例，法洛四聯癥根治術2例。術中主動脈阻斷時間60～215(88.5±38.9)min。在中低溫體外循環下手術30例，深低溫停循環手術3例，深低溫停循環時均行選擇性腦灌注。術后有創呼吸機輔助呼吸時間6～28(11.5±4.3)d。1.2 治療 本組33例患者均有中、重度低心排綜合征，均在冠心病重癥監護室(coronary care unit，CCU)治療。根據患者具體情況給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農等血管活性藥物及強心、升壓、營養、支持、預防感染等治療，在大劑量血管活性藥物作用下心排仍較低時，行主動脈球囊反搏術(intra-aortic balloon pump，IABP)輔助循環。33例均在術中行心外膜臨時起搏導線植入，術后調起搏頻率80～90次/min。在上述治療同時，間斷給予呋塞米或托拉塞米靜脈注射，維持有效尿量和出入量平衡，維持電解質平衡。(1)呼吸衰竭患者：保持鎮靜，給予持續呼吸機輔助呼吸，選擇適當的呼吸模式，減少呼吸做功，根據血氣變化調整呼吸機參數，短期內難以拔除氣管插管者行氣管切開術。(2)腎衰竭患者：本組有3例患者術前合并腎衰竭需行透析治療。術后有16例患者出現急性腎衰竭，對此類患者，在容量負荷足夠時嚴格控制液體入量，保持出入量平衡，糾正電解質紊亂及酸中毒，適當使用利尿劑。對于血管活性藥物評分[3-4]大于30分，尿量<1 ml/(kg·h)，且無法實現液體負平衡時考慮行腎替代治療。對成年患者使用持續性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，本組共有14例成年患者術后行CRRT治療。采用低分子肝素或局部枸櫞酸抗凝方法，前稀釋法，置換量2 L/h，血流量150～200 ml/min，結合中心靜脈壓隨時調整超濾速度，超濾量1 500～3 000 ml/d，待腎功能改善，減少透析時間直至停止透析。對于急性腎衰竭患兒，行腹膜透析治療，本組有3例患兒行腹膜透析治療：使用Tenckhoff腹透管，取劍突下切口經膈肌置入腹透管，或腹正中線臍下2 cm處切口置入腹透管，使用Baxter(百特)腹透液(1.5%、2.5%、4.25% 3種濃度，視臨床情況應用)，透析量從15～20 ml/kg開始，逐漸加量至30～50 ml/kg，透析6～12次/d，透析量為50～100 ml/(kg·d)。(3)消化道出血：本組有9例患者出現消化道出血，在禁食、硫糖鋁、洛塞克等護胃、制酸治療，并給予全靜脈營養支持，出血量較多者使用止血藥物，如云南白藥鼻飼，或給予去甲腎上腺素冰鹽水洗胃，必要時使用醋酸奧曲肽注射液止血。(4)肝衰竭：本組有7例出現肝衰竭。停用肝損害藥物，盡量避免使用經肝臟代謝藥物，給予護肝藥物及異甘草酸鎂注射液、還原型古胱甘肽注射液等降轉氨酶，膽紅素高者使用熊去氧膽酸；如同時合并肝腎功能不全患者給予CRRT治療；密切觀察凝血功能，有出血傾向者應用維生素K1等止血藥物。(5)神經功能障礙：本組有8例患者出現神經功能障礙，腦梗死2例，代謝性腦病5例，截癱1例，給予營養神經、脫水及高壓氧治療，昏迷患者則鼻飼安宮牛黃丸(溶于水后)，并給予針灸等中醫藥治療。

2 結 果

本組33例患者，經治療后死亡8例，病死率為24.2%(8/33)，均死于MODS，其中心肺功能衰竭2例，3個系統衰竭死亡4例，4個系統衰竭死亡1例，5個系統衰竭患者死亡1例。其余25例患者經綜合治療后均康復出院；其中有3例術前腎功能不全患者維持門診血液透析治療，8例神經功能障礙患者均恢復4+及以上肌力(1例截癱患者肌力完全恢復)。

3 討 論

心臟手術體外循環后并發MODS是心臟遭受手術創傷后，機體內環境紊亂，多種細胞因子參與導致的一種病理生理過程，病死率是非心臟術后MODS的8～10倍[5]。MODS確切的發病機制目前尚不完全清楚，國內外有學者提出一些有價值的發病學說，包括炎性反應失控學說、缺血再灌注損傷學說、兩次打擊或雙相預激學說、微循環障礙學說、腸道細菌與內毒素移位學說、基因誘導學說等[6-10]。對于心內直視手術患者，并發MODS的發病機制增加了手術創傷、體外循環打擊、心肌的缺血再灌注損傷、深低溫停循環手術中低溫及全身器官的缺血再灌注損傷等特殊因素[11-16]。由于術前患者基礎心臟疾病嚴重或合并多種基礎疾病，再加上術中創傷、體外循環、心臟停跳等打擊后機體已近于失代償狀態，若再經歷某些打擊，如感染、缺氧、腸道細菌失調、內毒素移位等，導致機體出現超常反應，引發全身炎癥反應綜合征，則極可能導致MODS發生。因此，術前心臟疾病嚴重、基礎疾病多、心肺功能差及術中體外循環時間長、深低溫停循環時間長、急診手術等是術后并發MODS的高危因素。

MODS重在早期發現、早期干預，一旦發展到器官衰竭階段，病死率很高。MODS的治療原則是治療原發病、器官功能支持、抗感染等，其中最重要的是及時糾正組織器官的低灌注狀態。心臟術后并發MODS，往往是從低心排綜合征開始，通過以下途徑影響全身各器官：(1)腎臟灌注差，尿量少；(2)肺部充血，氧合差；(3)胃腸道供血不足，導致消化道出血、腸脹氣、胃腸黏膜屏障破壞細菌移位；(4)右心功能不全、靜脈壓力高，導致肝功能不全、凝血功能障礙；(5)腦及脊髓供血不足，導致缺血缺氧性腦病、腦水腫、腦栓塞等并發癥。因此，防治低心排綜合征是切斷整個惡性循環的首要環節。對并發低心排綜合征的患者，應首先檢查是否為非心臟因素，排除心包壓塞、電解質及酸堿平衡異常、氣胸、胸腔積液、呼吸機異常等造成心排血量異常。穩定心率及控制心律失常有利于改善血流動力學狀態；對心動過緩者，使用臨時起搏器，并且應盡可能保持房室同步，最好使用心房起搏或房室起搏，心排血量可增加20%～30%。合理補充血容量，嚴格控制輸液速度，以調整前負荷于最佳水平，然而當充盈壓力升高而心排血量不增加可進一步加重低心排綜合征，此時需要加大血管活性藥物劑量。如容量負荷過重，應適當使用呋塞米、托拉塞米等利尿藥以減輕容量負荷，如利尿藥物治療無效，應及早行腎臟替代治療。積極使用正性肌力藥物，增加心肌收縮力，適當給予腎上腺素、多巴胺或多巴胺丁胺、米力農、左西孟旦等強心治療。計算體循環阻力，如體循環阻力高，用擴張血管藥物，如硝酸甘油(特別適用冠狀動脈病變患者)、硝普鈉；如體循環阻力低，可用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，如上述藥物效果不佳可使用垂體加壓素。如合并右室功能不全，應優先選擇有降低肺動脈壓力的血管活性藥物，如米力農、多巴酚丁胺、重組人腦鈉肽等，糾正低氧血癥、酸中毒，調整呼吸機參數使患者輕度過度通氣。血細胞比容低于26%時，給予輸紅細胞糾正貧血，改善機體攜氧能力。如藥物干預效果不佳，需行IABP，以提供血流動力學支持，改善心肌氧耗及冠狀動脈供血。

對心臟術后患者，并發急性呼吸功能不全常合并腎功能不全、胃腸和神經系統并發癥、院內感染等需長時間機械通氣支持[17]，因此做好呼吸系統管理，不僅可阻斷MODS的惡性進展，而且對循環系統也是有力的支持。對呼吸衰竭患者，應持續呼吸機輔助，選擇適當的呼吸模式，減少呼吸做功。當患者不具備脫機試驗條件時應避免長時間的自主通氣。雖然體外循環術后并發急性呼吸功能不全的病理生理過程具有非心源性特點，但大多數患者發生過心功能損害，因此應使用正性肌力藥物改善循環狀態，避免使用肺血管擴張劑，如硝普鈉和硝酸甘油。充分止痛，但應避免過度使用鎮靜劑和神經肌肉阻滯劑。盡量給予腸內營養以增加營養達到正氮平衡，從而提高呼吸肌肌力和機體免疫力。使用解痙藥或激素治療支氣管痙攣，經常變換體位和定期吸痰，防止肺不張；應用敏感抗生素治療肺炎，積極防治呼吸機相關肺炎；利尿減輕液體負擔和肺水腫，積極處理胸腔積液，胃腸減壓以減輕腹脹對呼吸功能的影響。對預計呼吸機輔助呼吸時間超過1周患者，行氣管切開術，以利于呼吸道管理。

對于術后并發嚴重低心排患者，往往容易發展為腎衰竭，在患者腎功能不全的臨床癥狀體征逐步加劇，并且血肌酐水平逐漸升高之前，早期進行預防性透析能夠改善預后[18-22]。由于腹膜透析具有設備簡單、易于實施、價格低廉、幾乎不影響循環、不需要全身抗凝及效果好等優點，因此成為小兒尤其是嬰幼兒術后腎衰竭的首選。本組有3例患兒使用腹膜透析治療急性腎衰竭取得良好效果。對于成年患者，應選擇CRRT，因其能連續、緩慢、等滲性清除水分和溶質，并能不斷調節液體平衡、清除更多的液體量、較好地維持血流動力學穩定，更符合生理狀況。傳統的肝素抗凝會影響全身凝血功能，使出血風險增加，甚至會增加3%～4%的死亡率[23-24]。而無肝素透析操作難度加大，并容易發生透析器和(或)管路凝血，導致患者血液丟失、透析不充分[25-26]。本組有5例有出血傾的患者使用枸櫞酸抗凝進行CRRT治療，較好地平衡了出血傾向與抗凝的矛盾。

感染，特別是耐藥菌的感染是導致MODS發生的另一危險因素[27]。根據“二次打擊”學說，感染常常作為二次打擊。在首次創傷打擊引起機體免疫功能紊亂的基礎上，感染導致膿毒癥和MODS，而心肌損傷則是膿毒癥的重要并發癥[28]。因此，合理使用抗生素是治療成功的重要決定因素。近年來有學者提出免疫功能紊亂是MODS病理生理過程最大的威脅[29]。皮質類固醇激素幾乎參與了炎癥反應全過程。因此，使用皮質激素可以縮短膿毒癥患者升壓藥治療時間，但對于降低患者死亡率尚存在異議[30-31]。此外，還可應用免疫球蛋白、烏司他丁和胸腺肽來減輕炎癥反應以增強機體免疫功能。

除循環、呼吸功能等支持外，營養支持也非常重要。對高分解代謝患者宜在內環境穩定后再給予營養支持治療。早期積極的代謝調理和營養支持能夠遏制炎癥反應和高代謝引起的組織“自噬現象”。與高熱量全胃腸外營養相比，低熱量全胃腸外營養可以減輕肺功能損害，改善氮平衡。因此，現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用。

胃腸道缺血缺氧、胃腸黏膜屏障破壞引起胃腸道功能衰竭，細菌及內毒素移位促進MODS的發展[32-34]，因此無論MODS是否累及胃腸道，調節患者胃腸功能有舉足輕重的作用。補充枯草桿菌、腸球菌二聯活菌等微生態制劑，對胃腸道菌群平衡、營養吸收、腸黏膜屏障有保護效果。生長激素和谷氨酰胺具有顯著下調腸黏膜上皮細胞凋亡、抑制炎癥因子產生、調節腸道局部免疫功能等作用。多潘立酮、莫沙必利或中成藥四磨湯、針灸、吳茱萸熱敷等治療均能促進胃腸蠕動、促進胃腸道功能恢復。

綜上所述，MODS是心臟術后嚴重的并發癥，病死率極高，早期發現、早期干預非常重要。術前應高度警惕有MODS高危因素的患者，認真評估基礎疾病并給予合理調整，術中盡量減少手術時間及體外循環時間，減少深低溫停循環時間，術后應圍繞低心排綜合征進行多器官功能的支持治療，在原有器官障礙基礎上盡量避免感染等“二次打擊”，給予充分有效的營養支持治療及胃腸功能調節，以提高MODS患者的生存率。

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王侃(1980～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：體外循環及心胸外科術后監護。

林宇(1963～)，男，碩士，主任醫師，研究方向：冠心病、風濕性心臟病、先天性心臟病、大血管病、肺癌、食管癌等疾病的外科治療及心胸外科微創技術，E-mail：linyugztcm@163.com。

R 654.2

B

0253-4304(2016)08-1165-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.34

2016-02-21

2016-05-16)