經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術治療消化道黏膜下腫瘤的研究進展

何 慧 庾艷軍 盧杰夫

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院消化內科，南寧市 530023，E-mail：15994350100@139.com；2 廣西中醫藥大學研究生學院，南寧市 530001)

綜 述

經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術治療消化道黏膜下腫瘤的研究進展

何 慧1庾艷軍2盧杰夫1

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院消化內科，南寧市 530023，E-mail：15994350100@139.com；2 廣西中醫藥大學研究生學院，南寧市 530001)

經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(STER)為微創治療消化道黏膜下腫瘤提供了新的方法。它是在消化道固有層和黏膜層之間建立隧道進行內鏡操作，術后用金屬夾縫合黏膜切口后可以恢復消化道黏膜的完整性。該術式既能完整切除腫瘤，又能降低出血、穿孔等并發癥的發生，并且可以達到術后完全無體表瘢痕的效果，具有微創、安全、有效、可行、經濟等優越性。本文主要就STER術的創新發展、手術操作方法及技巧、并發癥防治及其應用前景等進行綜述。

消化系腫瘤；隧道內鏡技術；經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術；黏膜下腫瘤；微創治療；綜述

隨著消化內鏡技術的不斷發展和微創觀念的深入人心，有些疾病在內鏡下即可進行微創手術，并不需要外科手術的干預，其治療效果好、并發癥少[1-2]。尤其是經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)的臨床應用日臻成熟，使得消化內鏡治療的范圍不斷拓展。隧道內鏡技術就是在此二者的基礎上發展創新而來的[3-4]。它主要包括經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)微創治療和經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)內鏡微創術[5-6]。其中STER治療消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是目前隧道內鏡技術的主要代表[7]。

1 消化道SMT

消化道SMT按其來源層次不同，可分為黏膜肌層腫瘤(如平滑肌瘤、脂肪瘤等)、黏膜下層腫瘤(如類癌、顆粒細胞瘤、淋巴瘤等)和固有肌層(如間質瘤、血管球瘤、神經鞘瘤、異位胰腺、肌纖維母細胞瘤等)3類[8]。它缺乏特異性臨床表現，多為內鏡檢查時發現，其來源和性質不易明確，且來源于固有肌層的消化道間葉組織腫瘤存在惡變的可能。因此，早發現、早治療，獲取準確的病理診斷非常重要[7，9]。近年來，隨著電子內鏡和超聲內鏡在臨床上的普及和推廣，越來越多的消化道SMT患者可盡早得到診斷和及時治療[10-11]。

2 STER術

自20世紀80年代以來，內鏡技術快速發展，依次出現內鏡下微創治療術如內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內鏡黏膜分塊切除術(endosopic partial mucosal resection，EPMR)，但切除的腫物病理診斷結果不甚準確，且易導致病灶的殘留[12]。而ESD能夠完整切除病灶，提供完整的病理資料，但是其手術并發癥(如穿孔、出血等)的發生率較高，手術時間較長[13]。尤其是在病變位于固有肌層時，因黏膜層被剝離，有可能導致消化道穿孔，甚至需要追加外科手術治療[14-15]。

EMR和ESD在消化道SMT中應用日益成熟，而STER隨之出現并得以發展。自2011年由復旦大學附屬中山醫院內鏡中心徐美東教授首先開展并報告了世界上首例應用STER術治療食管固有肌層來源腫瘤的手術并獲得成功后，該術式被命名為STER，并已在臨床上推廣應用[16]。該技術通過錯開隧道進出切口，縮小創面，降低切口閉合的難度，真正杜絕了全層穿孔的可能[17-18]。它為治療SMT提供了一種更好的選擇。

3 STER術前準備

3.1 患者準備 術前了解患者一般情況，包括有無高血壓、哮喘、心肺功能不全、糖尿病、外科手術等相關病史；內鏡及超聲內鏡結果及相關檢查結果(如：常規心電圖、血常規、凝血功能、定血型、備血等)。向患者及家屬講述STER術的相關知識，取得患者的同意并簽署手術同意書。進行術前消化道清潔準備，與胃腸鏡檢查前腸道準備相似。

3.2 器材準備 主要器材包括胃腸鏡、透明帽、高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器、CO2送氣泵等；黏膜下注射用液體墊(由靛胭脂3～5 ml、腎上腺素1 ml、生理鹽水100 ml混合配制)，附送水管系統，內鏡下注射針，止血用的熱活檢鉗及封閉隧道入口的金屬夾等，手術器械用針形切開刀、IT刀、Hook刀、Hybird刀等。

3.3 手術人員 STER術操作過程復雜，對手術操作者的技術要求高，并且需要助手的熟練配合。因此，術者需要熟練掌握胃腸鏡操作方法，并具有較豐富的ESD及POEM操作經驗。

4 STER術的操作方法及技巧

目前，STER術均在氣管插管、全身麻醉下開展治療，術前30 min靜脈予抗生素預防感染[8]，并聯合泵輸入CO2氣體進行手術，這可有效降低STER術中、術后的相關并發癥。具體操作方法與技巧如下：(1)定位：內鏡頭端附加透明帽，尋找腫瘤并準確定位，對于不易定位的消化道SMT，可以黏膜下注射少量靛胭脂幫助定位。(2)建立黏膜下隧道，顯露腫瘤：選擇距離SMT近口側直線距離3～5 cm處消化道黏膜做切口，用注射針局部注射液體墊將局部黏膜層隆起，抬舉征良好，電刀切開黏膜層，形成1.5～2.0 cm的切口，切口方式選擇橫切口、縱切口或斜切口(約45°方向)均可，分離黏膜下層和固有肌層，在此之間建立一縱形隧道，隧道內用熱活檢鉗、氬氣刀止血。(3)直視下完整切除腫瘤：見到瘤體后，應用Hook刀、IT刀或Hybird刀沿腫瘤周圍分離，將瘤體及包膜完整切除，避免消化道外(漿)膜層和黏膜面的損傷。對于部分瘤體與漿膜層緊密相連的黏膜下腫瘤，可應用電刀沿瘤體周圍切開漿膜，完整切除腫瘤，若氣腹較嚴重，可用腹腔穿刺針于右下腹穿刺，持續排氣減輕腹壓，注意避免腫瘤落入腹腔內及切緣止血。(4)隧道入口縫合：腫瘤切除后，以氬離子凝固術或熱活檢鉗處理出血灶和可見小血管，將隧道內氣體、液體吸引后內鏡退出黏膜下隧道，予金屬夾完整對縫黏膜切口。切除瘤體標本送病理檢查[8，19]。

對于術中出現氣胸的患者，可用深靜脈穿刺細管替代常規胸腔引流管，于氣胸側鎖骨中線第3、4肋間處穿刺排氣，術后接胸腔閉式引流，促進壓縮的肺組織擴張。

5 STER術后處理及并發癥的防治

患者術后予心電監護，注意觀察胃腸引流管液體顏色變化情況，腹痛、皮下氣腫等并發癥。常規禁食、補液，應用抗生素，并給予質子泵抑制劑、保護胃腸黏膜治療，逐步過渡到普通飲食。術后并發癥主要有縱隔氣腫和皮下氣腫、氣胸、氣腹，術中、術后出血，隧道部位穿孔，肺炎、肺不張、胸腔積液，感染等。

STER操作過程中應注意保持隧道黏膜的完整性。皮下氣腫最早出現在頸部皮膚，嚴重者可以出現腹部、腹股溝皮下氣腫。如果出現氣胸，可先給予胸腔穿刺排氣或術后胸腔閉式引流。一旦出現血氧飽和度進行性下降，應吸除消化腔內氣體后撤出內鏡，暫停內鏡操作。氣腹出現后，必要時應給予腹腔穿刺放氣，穿刺點與腹腔穿刺放腹水的穿刺位置一致[7，20]。內鏡微創治療過程中要堅持無菌觀念，感染發生的基礎是隧道內出血與積液。因此，術前應先清除消化道殘留的液體，保持管腔相對干凈，而術中充分止血及吸引積液則是預防術后感染最重要的措施[19]。黏膜下層血管豐富，建立黏膜下隧道過程需保持視野清晰，靈活運用熱活檢鉗電凝止血[14]。反復用生理鹽水沖洗，處理可疑滲血點，預防出血為主，必要時用三腔二囊管壓迫止血。根據有無發熱及相關并發癥可適當調整抗生素的應用時間[21]。

6 STER術的治療效果

STER術是一種新的微創技術，因其優越性顯著，臨床應用日益增多[22]。胡健衛等[23]報告STER治療8例直腸黏膜下腫瘤均獲成功，腫瘤均一次性完整切除，腫塊直徑1.0～3.5 cm，手術時間40～70 min；術中黏膜穿孔1例，予金屬夾夾閉修補成功；術后出現下肢皮下氣腫l例，對癥支持治療2周后完全消退；術后病理診斷：神經鞘瘤3例，平滑肌瘤2例，胃腸間質瘤1例，增生膠原纖維伴結節變性2例。術后隨訪6～30個月未見病變殘留或復發。焦春花等[24]應用STER治療來源于食管中下段SMT 33例，其中來源于黏膜下層4例，固有肌層淺層18例，固有肌層深層10例，纖維膜層1例；單個瘤體30例，2個瘤體2例，3個瘤體1例。33例中血管瘤1例未切除無標本，余術后瘤體共36個，病理診斷平滑肌瘤30個，間質瘤5個，脂肪瘤1個；STER完整切除32例(97.0%)，1例血管瘤未予切除。切除病變直徑0.7～2.7 cm，手術時間(49±26)min；完整縫合創面用金屬夾(7.8±2.5)枚。皮下氣腫3例，穿孔(來源漿膜層)1例、氣胸1例，均保守治療后好轉。阮榮蔚等[25]應用STER治療26例食管固有肌層腫瘤患者，1次性完整切除25例，成功率為96.2%；腫瘤直徑1.0～2.6 cm，治療時間33～157 min，術后并發癥少。病理結果顯示平滑肌瘤21例，間質瘤3例，顆粒細胞瘤1例。術后定期隨訪，無復發及殘留病例。徐美東等[26]報告STER治療胃SMT 23例，其中賁門近胃體側11例，賁門近胃底側4例，胃體小彎5例，胃竇大彎側3例；來源于固有肌層淺層14例，深層9例，其中5例與漿膜層粘連密不可分。23例STER手術均獲成功，所有SMT均完整切除。切除病變直徑1.5～3.2 cm。手術時間30～125 min，術后病理結果顯示平滑肌瘤10例，胃腸間質瘤8例，血管球瘤2例，神經鞘膜瘤2例，鈣化性纖維性腫瘤1例，切緣均為陰性。皮下氣腫3例，氣腹5例，繼發感染1例，均經保守治療后痊愈。隨訪3～18個月，無1例病變殘留或復發。姜海行等[27]應用STER治療消化道SMT 12例，其中11例完整切除，1例因粘連嚴重部分切除；病灶直徑0.8～5.0 cm，手術時間45～240 min，完整縫合創面用金屬夾8～20枚；11例病理診斷平滑肌瘤，1例中-重度不典型增生。1例出現皮下氣腫，住院時間5～9 d，術后隨訪復查胃鏡，未見病灶殘留或復發，創面愈合良好。

上述研究均證實采用STER技術切除消化道SMT是一種安全、可行、有效的治療方法。國內外的臨床研究數據均表明，STER具有微創、安全、有效、可行、經濟等優點，將成為治療消化道SMT的重要術式。

7 STER微創技術的優越性和發展前景

STER術為治療消化道SMT提供了新的方法，與以往的治療方法相比，其創新性與優勢在于：STER手術時間短(最短25 min)、創傷少、安全性高，患者術后恢復快、住院時間短、治療費用低、療效確切，術后隨訪無腫瘤病變殘留復發或隧道內種植；STER可以達到術后完全無體表瘢痕，充分體現了其微創治療的優越性[8]。

由于STER開展時間較短，隧道內鏡治療術仍有很大的發展空間，尚需要多中心、大樣本的隨機研究來明確其適應證、禁忌證等[29]。如對于直徑>5 cm或一些不規則生長的消化道固有肌層腫瘤，由于隧道空間有限，完整切除較為困難，若是內鏡與腔鏡聯合治療則可能很好地解決這個問題，大大減少患者創傷[30]。相信不久的將來，隨著消化內鏡技術的發展，黏膜下隧道治療技術必將廣泛應用于臨床，造福于更多患者。

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何慧(1971～)，女，本科，主治醫師，研究方向：消化系統疾病內鏡下診療工作。

盧杰夫(1964～)，男，博士，主任醫師，研究方向：消化系統疾病內鏡下的診斷與治療工作，E-mail：jfl183@aliyun.com。

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A

0253-4304(2016)08-1143-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.26

2016-02-26

2016-05-19)