內鏡下治療賁門部間質瘤的療效分析

王珊珊 沈 磊

(武漢大學人民醫院消化內科，武漢市 430060，E-mail：554044765@qq.com)

臨床創新

內鏡下治療賁門部間質瘤的療效分析

王珊珊 沈 磊

(武漢大學人民醫院消化內科，武漢市 430060，E-mail：554044765@qq.com)

目的 評價內鏡下黏膜挖除術治療賁門部間質瘤的安全性及療效。方法 30例賁門部間質瘤患者均行內鏡下黏膜挖除術。結果 30例患者均順利完成手術，均一次性完整切除，病灶直徑為0.8～3.0 cm，手術時間20～120 min，平均50 min。術中創面均有少量出血，并發穿孔6例，包括全層切除2例，均在內鏡下治療成功；術后病理檢查提示均為胃腸道間質瘤。術后隨訪，無復發病例。結論 內鏡下黏膜挖除術治療賁門部間質瘤療效較好，安全性高。

內鏡下黏膜挖除術；賁門；胃腸道間質瘤

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，屬于潛在的惡性腫瘤。免疫組化檢測多可表達CD117，表現為卡哈爾間質細胞分化[1]。隨著對GIST認識的不斷深入，現已建立了包括外科、消化內科、腫瘤科及病理科等在內的多學科合作治療模式，但外科手術切除是目前主要且有效的治療方式[2]。對于體積較小的GIST(直徑<5 cm)，可采取內鏡下黏膜挖除術(endoscopic submucosal excavation，ESE)進行治療[3]。由于賁門部病變有一定特殊性，該方法治療賁門部間質瘤的安全性及療效仍需進一步觀察。我科于2009年6月至2015年6月應用ESE治療30例賁門部間質瘤患者，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇GIST患者30例，其中男13例，女17例，年齡30～80歲，平均45歲；均經病理檢查結果確診，病變均位于胃食管交界上下2 cm之間的區域。患者以腹痛為首發癥狀行胃鏡檢查，腹痛時間為3～24個月，平均12個月。所有患者術前均完善相關檢查，排除服用抗凝藥物及有凝血功能障礙者。由于GIST質地較軟且易碎，不恰當的活檢可能導致腫瘤散播，術前不進行活檢。所有患者術前均簽署知情同意書，并告知其ESE治療的必要性、相關風險及可能并發癥。

1.2 方法

1.2.1 手術器械：胃鏡(型號為GIF-Q260J，日本奧林巴斯公司生產)，Olympus-LUCERA CV-260電子內窺鏡系統，ERBE VIO200D高頻電凝電切裝置，FD-410LR一次性高頻治療鉗，Olympus 鉤形電刀，IT刀，Dual刀。ESE治療過程中內鏡頭端附加D-201-11804透明帽。

1.2.2 手術方法：術前禁食禁水，均采用氣管插管下全身靜脈麻醉。ESD方法：(1)病灶標記：用氬氣刀等工具在病變周圍進行電凝標記，較大的病灶(直徑≥3 cm)可不必在術前標記；(2)黏膜下注射：使用生理鹽水加亞甲藍注射液在病灶基底部進行黏膜下注射至病灶充分抬起；(3)邊緣切開：沿病灶外緣切開病灶，對于賁門部病變一般選擇從口側段切開，切開部分病變在重力作用下垂后，翻轉內鏡繼續將剩下切開，若病灶較深，可使用圈套器分塊切除黏膜后暴露病變；(4)挖除：利用鉤刀在直視下沿病灶四周進行剝離和挖除；(5)創面處理：當病變完整切除后，對創面進行縫合，可使用金屬鈦夾夾閉創面，對不能對縫的創面，負壓吸引大網膜后利用金屬夾沿創面邊緣夾閉大網膜和黏膜閉合創面。見圖1-6。

1.2.3 術后處理：切除后的病灶送病理檢查。術后24 h內禁食禁水，密切觀察患者生命體征變化以及有無腹痛、黑便等表現。常規補液及給予質子泵抑制劑、止血藥、抗生素和胃黏膜保護劑口服。術后1～3 d結合患者恢復情況(如無出血或腹痛等表現)可進食少量流質飲食，術后放置胃管并給予胃腸減壓。患者術后1、3、6個月及1年復查胃鏡，了解創面愈合情況，觀察有無復發及殘留。

2 結 果

2.1 手術結果 30例患者病灶直徑為0.8～3.0 cm，平均直徑2.5 cm，均一次性完整切除。手術時間20～120 min，平均50 min；術中創面均有少量出血，無術后出血病例。術中并發穿孔6例，完整切除病灶后使用金屬鈦夾夾閉創面，術后給予持續胃腸減壓同時藥物保守治療。術后病理檢查提示梭形細胞型20例，上皮樣細胞型10例。免疫組化提示CD117陽性29例，占96.67%；其中6例未見核分裂象，23例核分裂象計數為每50個高倍視野0～5個，1例核分裂象計數為每50個高倍視野5～10個。免疫組化和HE染色結果見圖7-1a和7-1b。圖7-1a 免疫組化(高倍放大) 圖7-1b HE染色(中倍放大)

2.2 隨訪結果 30例患者術后均獲隨訪。術后第1個月均行胃鏡復查，提示穿孔均閉合，其中22例患者創面仍為潰瘍面，17例患者金屬鈦夾殘留，其余均形成瘢痕。至隨訪時胃鏡復查均未見病變殘留及復發。

3 討 論

GIST發病率很低，為0.66～2.20/10萬[4-5]。臨床上小GIST(直徑<5 cm)，特別是微小GIST(直徑<2 cm)通常無明顯的臨床癥狀，因此對于此類患者診斷和鑒別診斷存在一定難度，其治療也缺乏統一的指南標準。隨著內鏡技術的發展，常規且定期的內鏡檢查可明顯提高GIST的檢出率[6]。目前對于較小的GIST，多數學者認為標準療法是外科手術切除[7]。對于直徑≤2 cm的局限性GIST，目前指南建議選擇內鏡或超聲內鏡下定期觀察，有出血或腹痛等臨床癥狀者可選擇手術切除。術前建議患者接受分子靶向藥物治療，如可完整切除但伴有明顯風險的GIST術前需要接受甲磺酸伊馬替尼治療。胃食管交界處的GIST患者在術前使用甲磺酸伊馬替尼能夠縮小病灶且避免術中風險[8]。

GIST的好發部位是胃、食管及胃食管連接處[9]。對于該位置GIST，一般采取常規的楔形切除，但該術式易將賁門部納入切除范圍，這樣改變了正常的解剖結構，可能導致賁門處狹窄和部分功能的喪失。近年來，利用微創技術治療GIST在逐步推廣，如病灶直徑為2～5 cm且位于腹腔鏡易于操作的部位，病灶邊界清晰、質地均勻，無胃外侵犯及腹腔轉移等征象的原發局限性GIST可選擇腹腔鏡手術治療[2]。Davila等[10]首次報道利用內鏡下切除治療小GIST，效果良好。有報道內鏡下治療GIST獲得較好的療效及安全性[11-13]，這為局限性GIST提供了一種微創的治療手段。但是賁門部的肌層走行有明顯的角度變化，并且GIST多起源于固有肌層，內鏡下治療有較大的困難及風險。ESE是在內鏡下黏膜剝離術基礎上，針對黏膜下腫瘤的一類手術方式，對于起源于黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層的黏膜下腫瘤有較好的治療效果，為患者提供較好的生活質量，因此被廣泛應用。但賁門部病變因具有其本身解剖的特殊性，以及GIST多起源層次較深，要完全切除病灶且降低并發癥的發生率，這對內鏡操作術者有較高的要求。本研究采用ESE治療賁門部間質瘤，多選擇從口側段切開，使病灶因重力作用下垂，再繼續在翻轉內鏡下切開剝離后半部病灶，這樣有利于暴露瘤體以達到完整切除的目的。本組30例病灶直徑為1.0～3.5 cm均一次性完整切除。筆者認為充分全面的術前評估，選擇合適的患者是手術成功的關鍵，本組患者均在術前完成超聲內鏡及CT檢查，最終選出病變直徑<5 cm、質地均勻、邊界清晰且無消化道外浸潤及腹腔轉移者行ESE治療。術中利用鉤刀依次切開來源于肌層的GIST黏膜層及黏膜下層，保證病灶能夠完整剝離。體積較小的間質瘤能夠一次性完整切除，術后恢復快。

ESE治療賁門間質瘤術后主要并發癥是出血和穿孔等。賁門血供豐富，特別是賁門部小彎側，此處由胃左動脈供血，且靠近腹主動脈，增加了ESE術中出血的風險。本組患者術中創面均有少量出血，使用氬離子束電凝或金屬鈦夾止血成功，術后均無遲發性出血發生。因病灶面積較大且侵及固有肌層，使術中在剝離病灶時會有少量出血。因此術前結合超聲內鏡及CT檢查結果對病灶進行充分觀察，術中還應保持視野的清晰，便于及時觀察創面，對于出血處及時給予止血處理。若術中出血，可使用內鏡附送水裝置對出血處進行沖水，對可疑出血點行電凝止血或金屬鈦夾夾閉后繼續給予沖水，若仍有出血則需進一步尋找出血點進行止血。本組患者穿孔6例，包括全層切除2例，完整切除病灶后使用金屬鈦夾夾閉創面。完整剝離GIST及防止病灶破裂是保證手術成功及避免復發的關鍵[14]。本研究術中剝離過程中發生穿孔時均使用金屬鈦夾夾閉裂孔，術后囑患者禁食、禁水及臥床休息，同時給予藥物保守治療，穿孔基本愈合。另外本組有12例患者術后出現輕微腹痛、胸骨后疼痛，未給予特殊處理，均可自行緩解。術后1、3、6個月及1年復查胃鏡，患者創面恢復良好，無復發病例。

綜上所述，ESE治療固有肌層較小賁門部間質瘤安全有效、并發癥少。

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王珊珊(1991～)，女，在讀碩士研究生，研究方向：消化道腫瘤及內鏡下治療。

沈磊(1972～)，男，博士，主任醫師，研究方向：消化道腫瘤及內鏡下治療，E-mail：leishenwuhan@126.com。

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0253-4304(2016)08-1156-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.31

2016-03-05

2016-06-06)