人工流產后口服屈螺酮炔雌醇片、放置宮內節育環、依托孕烯皮下埋植劑的避孕效果及安全性對比研究▲

呂榜權 蔣 麗 陳玉梅 蘇 琳 王 希

(廣西壯族自治區婦幼保健院婦科，南寧市 530000，E-mail：lvbangquan@126.com)

論著·臨床研究

人工流產后口服屈螺酮炔雌醇片、放置宮內節育環、依托孕烯皮下埋植劑的避孕效果及安全性對比研究▲

呂榜權 蔣 麗 陳玉梅 蘇 琳 王 希

(廣西壯族自治區婦幼保健院婦科，南寧市 530000，E-mail：lvbangquan@126.com)

目的 對比人工流產后口服屈螺酮炔雌醇片(優思明)、放置宮內節育環、依托孕烯皮下埋植劑的避孕效果及安全性。方法 對比分析人工流產術即口服短效避孕藥優思明患者980例(優思明組)、放置宮內節育環患者120例(宮內節育環組)、行依托孕烯皮下埋植劑患者38例(依托孕烯組)的避孕效果及不良反應。結果 3組人工流產術后1年均無患者再次妊娠，避孕有效率均為100.0%，優思明組主要不良反應為月經改變(43.3%)，宮內節育環組主要不良反應為月經改變(15.8%)及腰腹脹痛(10.0%)，依托孕烯組主要不良反應為月經改變(52.7%)。人工流產后1個月、3個月、6個月、12個月時3組不良反應總發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中1個月時依托孕烯組不良反應最低，宮內節育器組最高；3個月時，優思明組最低，宮內節育器組亦最高；6個月時，優思明組最低，依托孕烯組最高；12個月時，依托孕烯組最低，優思明組最高。結論 人工流產術后口服優思明、放置宮內節育環、依托孕烯皮下埋植劑的避孕效果均良好，均可作為流產后高效的避孕方法；人工流產后1個月、12個月時，依托孕烯皮下埋植劑不良反應總發生率最低，而在人工流產后3個月、6個月，優思明不良反應總發生率最低。

人工流產；避孕；屈螺酮炔雌醇片；宮內節育環；依托孕烯；療效；不良反應

近年來我國人工流產率和重復流產率呈現逐年上升趨勢。為了降低我國的人工流產率和重復流產率，尤其是1年內的重復流產率，2011年中華醫學會計劃生育分會制訂了《人工流產后計劃生育服務指南》[1]，其中流產后避孕的核心是流產后婦女在醫務人員的幫助下，能夠在流產后即時知情選擇并立即落實一種高效避孕方法，并通過有效持續的使用以避免重復流產。我院于2011年開展了流產后關愛服務，為流產后婦女提供了有效的避孕咨詢及幫助。本文旨在探討人工流產后口服短效避孕藥屈螺酮炔雌醇片(優思明)、放置宮內節育環及依托孕烯皮下埋植劑的臨床避孕療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月至2014年6月在我院接受人工流產術的患者1 138例，均為自愿且主動要求人工流產，均經咨詢、知情同意，在人工流產后即口服優思明、放置宮內節育環或皮下埋植依托孕烯避孕。既往月經規律、身體健康、無痛經史；所有受術者均經B超檢查確診為宮內妊娠，無人工流產禁忌證，無人工流產術后相應避孕方法禁忌證。其中人工流產術后即口服優思明者980例(優思明組)，放置宮內節育環者120例(宮內節育環組)，使用依托孕烯皮下埋植劑者38例(依托孕烯組)。優思明組年齡19～32歲，平均25.6歲；妊娠時間40～63 d，平均51.5 d；孕產次：懷孕1次生產0次至懷孕4次生產1次(G1P0～G4P1)。宮內節育環組年齡23～36歲，平均30.0歲；妊娠時間45～66 d，平均55 d；孕產次：懷孕1次生產1次至懷孕5次生產2次(G1P1～G5P2)。依托孕烯組年齡22～38歲，平均31歲；妊娠時間38～63 d，平均50.5 d；孕產次：懷孕1次生產0次至懷孕5次生產1次(G1P0～G5P1)。3組年齡、妊娠時間、孕產次等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 1 138例患者在人工流產術前均接受流產后避孕的健康教育和咨詢服務，均在本院計劃生育門診手術室進行手術，采用可視無痛手術方式。由相對固定的手術醫生進行手術。3組患者均于人工流產術后有效隨訪1年。

1.2.1 優思明組：人工流產術后當天即口服優思明(每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，德國拜耳先靈醫藥公司生產)1片，連續服用21 d，停藥后撤退出血第5天開始服下一個周期，共12個周期。

1.2.2 宮內節育環組：在人工流產吸宮后即刻放置宮腔型宮內節育器(重慶醫用設備廠有限責任公司生產)。

1.2.3 依托孕烯組：選擇依托孕烯皮下埋植劑(含依托孕烯68 mg，荷蘭歐加農公司生產)，于人工流產術后即刻在非慣用手上臂內側內上髁以上8～10 cm處埋植于皮下組織中，避開皮下組織三頭肌和二頭肌溝之間的大血管和神經，并用無菌紗布加壓包扎2～4 h。

1.3 觀察指標 3組患者均于人工流產術后有效隨訪1年，隨訪方法包括電話及門診一對一咨詢，隨訪期間均通過病史詳細采集，記錄患者是否再次妊娠及有無點滴出血、月經過少、經期延長、閉經、月經稀發、月經過多、乳房脹痛、體重增加等不良反應發生，并于人工流產術后1個月、3個月、6個月、12個月分別統計。月經改變以國際婦產科聯盟定義的正常和異常子宮出血相關術語、病因新分類系統評判[2]：月經過少為月經期經量≤5 ml；月經過多為月經期經量>80 ml；經期延長為月經期>7 d；月經稀發為月經周期>35 d。經量計算根據患者所用衛生巾數量及經血浸潤范圍計算。乳房脹痛評判標準為使用以上節育措施后出現乳房脹痛但經乳房B超檢查未見病變。體重增加評判標準為使用以上節育措施前后飲食習慣沒改變，而同一體重秤稱重體重增加>2.5 kg。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 優思明組避孕效果及不良反應 人工流產術后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(980/980)。人工流產術后流血時間<1周625例，1～2周355例。980例術后30～40 d月經恢復。患者均無乳房脹痛、體重增加?；颊叩牟涣挤磻饕窃陆浉淖儯渲幸栽陆涍^少為主。隨訪1個月、3個月、6個月、12個月不良反應發生率分別為10.2%、28.3%、31.5%、43.4%。見表1。

表1 優思明組不良反應情況(n，%)

2.2 宮內節育環組避孕效果及不良反應 人工流產術后1年，患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(120/120)。人工流產術后流血時間<1周102例，1～2周18例。108例術后30～40 d月經恢復，12例術后40～50 d月經恢復?；颊呔鶡o乳房脹痛、體重增加。有6例患者出現環下移。隨訪1個月、3個月、6個月、12個月不良反應發生率分別為39.2%、45.8%、47.5%、25.8%。見表2。

表2 宮內節育環組不良反應情況(n，%)

2.3 依托孕烯組避孕效果及不良反應 人工流產術后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(35/35)。人工流產術后流血時間<1周23例，1～2周15例?；颊呔鶡o乳房脹痛、體重增加、埋植部位感染或不適。36例術后30～40 d月經恢復，2例術后40～50 d月經恢復。終止使用取出者3例(術后10個月取出)，其原因為經期延長(1例)或閉經(2例)，續用率為92.1%(35/38)，該3例采取其他措施避孕，不納入避孕有效率計算和術后12個月不良反應統計。依托孕烯組人工流產術后1個月、3個月、6個月、12個月不良反應發生率分別為7.9%、36.8%、52.6%、0。見表3。

表3 依托孕烯組不良反應情況(n，%)

2.4 3組不良反應發生率比較 術后1個月、3個月、6個月、12個月時3組不良反應總發生率比較，差異均有統計學意義(1個月：χ2=79.326，P<0.001；3個月：χ2=16.364，P<0.001；6個月：χ2=18.305，P<0.001；12個月：χ2=39.972，P<0.001)，其中，1個月時依托孕烯組不良反應最低，宮內節育器組最高；3個月時，優思明組最低，宮內節育器組亦最高；6個月時，優思明組最低，依托孕烯組最高；12個月時，依托孕烯組最低，優思明組最高。

3 討 論

早期人工流產后2周左右卵巢即可恢復排卵[3]，15%的婦女流產后不足2周就開始有性生活[4]，如果不避孕，21%婦女流產后在首次月經之前就有可能再次妊娠[5]。目前人工流產后可選用的高效避孕方法主要有人工流產術后當日開始服用復方短效避孕藥、術后立即使用復方避孕針、放置宮內節育器或皮下埋植劑。

優思明為復方短效口服避孕藥，每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，主要通過抑制排卵及改變宮頸黏液性狀而起避孕作用。本文結果顯示，人工流產術后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率為100%(980/980)；不良反應主要為月經改變，以月經過少為主，亦有點滴出血、經期延長及閉經等。口服優思明還有其他優點，如可以減少發生盆腔炎、宮腔粘連、子宮內膜異位癥的風險。停用優思明后婦女的生育功能很快恢復，可以立即計劃妊娠，無須等待，并且具有抗鹽皮質激素作用，可對抗水鈉潴留，因而可控制體重或使體重輕微下降[6]。

宮內節育器所起的避孕作用是一種以局部為主的綜合效應。如惰性宮內節育器對子宮的局部刺激，特別對子宮內膜的壓迫引起子宮內膜組織學反應及生化改變，直接影響著孕卵的種植和發育?；钚詫m內節育器如帶銅的節育器，其釋放的銅離子可抑制精子活動、毒害胚泡、不同程度地抑制宮內膜某些酶活性，以及直接影響甾體激素受體功能，從而阻斷雌孕激素的生物效應。因此宮內節育器既可抑制精子活動，又能影響孕卵著床及正常發育，從而發揮抗生育效應。流產后即時放置避免了二次手術痛苦，婦女易于接受，而且人工流產后宮口松弛、宮腔形態清楚，放置宮內節育器較容易，放置成功率高[7]；人工流產后子宮內膜均勻一致，對置入的異物排斥反應輕。本研究宮內節育環組放置宮內節育器為含銅節育器，人工流產術后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率為100%(120/120)；不良反應主要是月經增多、經期延長及腰腹脹痛，患者能耐受，隨訪期內無取出宮內節育環者。6例患者出現環下移，考慮與選擇的節育環過小有關。

皮下埋植避孕是最有效的可逆節育方法之一[8]。長效抗生育埋植劑中的藥物通過局部毛細血管進入血液循環系統，避免了傳統制劑的胃腸吸收過程，從而提高了藥物的利用率，降低了藥物的副作用。其避孕機理是通過抑制排卵，使宮頸黏液變稠，影響子宮內膜的生長和卵子在輸卵管的運行，抑制黃體功能以及影響垂體功能等[5]。依托孕烯是去氧孕烯的代謝物之一，化學名為(17)13-乙基-17-羥基-11-亞甲基-18，19-二去甲孕甾烷-4-烯-20-炔-3-酮[9]。依托孕烯埋植劑長40 mm，外徑2.0 mm，含藥量68 mg，植入后5～6周的釋放量為60～70 μg/d，第1年末下降至35～45 μg/d，第2年末下降至30～40 μg/d，第3年末下降至25～30 μg/d。本文結果顯示，人工流產術后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率為100%(35/35)；患者均無乳房脹痛、體重增加、埋植部位感染或不適，主要不良反應為月經改變，以點滴出血(15.8%)及月經過少15.8%多見。月經改變是單純孕激素避孕藥的普遍問題，主要原因是外源性孕激素作用使下丘腦及垂體產生負反饋，抑制促黃體生成素及卵泡刺激素，影響排卵、黃體功能。2009年一項多國多中心回顧性研究統計報告，月經模式改變是停用皮下埋植劑最主要原因，各個國家由于該原因取出埋植劑的比例不同，在美國和歐洲占14.8%，東南亞地區、智利、俄羅斯僅占3.7%[10]。本研究終止使用取出者3例(術后10個月取出)，其原因為經期延長1例，閉經2例，續用率92.1%(35/38)。隨著使用時間延長，續用率也有可能會改變。

本文結果顯示，上述3種人工流產后避孕方法均獲得較高的避孕效果，人工流產后1個月、3個月、6個月、12個月時3組不良反應總發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中1個月時依托孕烯組不良反應最低，宮內節育器組最高；3個月時，優思明組最低，宮內節育器組亦最高；6個月時，優思明組最低，依托孕烯組最高；12個月時，依托孕烯組最低，優思明組最高。

總之，人工流產術后口服優思明的避孕方法可顯著改善婦女術后情況有助于機體功能的恢復；放置宮內節育器的避孕方法更適用于已生育并且短期內無生育要求的婦女；而皮下埋植劑為不適合或不愿用其他避孕方式、或本身存在明顯痛經的女性提供了一個良好的選擇。3種方法觀察期內副作用較少，而且方法簡單易行，可接受性強，具有避孕可逆性，可通過有效的咨詢及指導，讓需避孕婦女按需選擇。另外通過宣教使人工流產婦女認識到流產后避孕的重要性及注意事項對提高治療依從性有很大幫助。

[1] 中華醫學會計劃生育學分會.人工流產后計劃生育服務指南[J].中國實用鄉村醫生雜志,2012,19(20):16-18.[2] 中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組.異常子宮出血診斷與治療指南[J].中華婦產科雜志,2014,49(11):801-806.

[3] 范光升.早期妊娠流產后避孕[J].中國計劃生育學雜志,2011,19(6):382-384.

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[5] 范光升.流產與流產后避孕指導[J].中國社區醫師,2008,24(3):8-9.

[6] 宋淑珍.人工流產后即時口服短效避孕藥臨床觀察[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,13(11):95-96.

[7] 錢金鳳,黃紫蓉.人工流產后立刻放置宮內節育器[J].實用婦產科雜志,2007,23(7):396-397.

[8] 徐克惠,李寧秀,王 崢,等.皮下埋植避孕法在四川省農村的使用效果、滿意度及其影響因素調查[J].華西醫科大學學報,1999,30(1):54-55.

[9] 張鷺華.皮下埋植避孕緩釋載體藥物的生物學特性及其并發癥[J].中國組織工程研究與臨床康復,2009,13(12):2 357-2 360.

[10]Darney P,Patel A,Rosen K,et al.Safety and efficacy of a single-rod etonogestrel implant(Implanon):results from 11 international clinical trials[J].Fertil Steril,2009,91(5):1 646-1 653.

Efficacy and safety of oral administration with drospirenone and ethinylestradiol tablet,placement with intrauterine device and subepidermal implant with etonogestrel for contraception after induced abortion:a comparative study

LYUBang-quan,JANGLi,CHENYu-mei,SULin,WANGXi

(DepartmentofGynecology，theMaternalandChildHealthHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530000，China)

Objective To compare the efficacy and safety of oral administration with drospirenone and ethinylestradiol tablet (Yasmin),placement with intrauterine device(IUD) and subepidermal implant with etonogestrel for contraception after induced abortion.Methods A total of 980 patients (Yasmin group) were orally administered Yasmin,120 patients (IUD group) underwent intrauterine placement with IUD and 38 patients (etonogestrel group ) received subepidermal implant with etonogestrel after induced abortion,and the efficacy of contraception and side effects were compared among the three groups．Results No repregnancy occurred and the contraceptive effective rates were 100.0% in the three groups after one year of induced abortion.Menstrual change(43.3%) was the main side effect in the Yasmin group,menstrual change(15.8%) and lumbar abdominal pain(10.0%) in the IUD group,and menstrual change(52.7%) in the etonogestrel group.After 1,3,6 and 12 months after induced abortion,there was significant difference in the total incidence of side effects among the three groups(P<0.05).The total incidence of side effects in the etonogestrel group was the lowest while the incidence in the IUD group was the highest at 1 month postoperatively,the incidence in the Yasmin group was the lowest while the incidence in the IUD group was the highest at 3 months postoperatively,the incidence in the Yasmin group was the lowest while the incidence in the etonogestrel group was the highest at 6 months postoperatively,and the incidence in the etonogestrel group was the lowest while the incidence in the Yasmin group was the highest at 12 months postoperatively.Conclusion All of oral administration with Yasmin,placement with IUD and subepidermal implant with etonogestrel can obtain a good efficacy for contraception after induced abortion,and can be taken as the effective approaches for contraception after abortion.The total incidence of side effects of etonogestrel is the lowest at 1 and 12 months after induced abortion,and the incidence of Yasmin is the highest at 3 and 6 months after induced abortion.

Induced abortion,Contraception,Drospirenone and ethinylestradiol tablet,Intrauterine device,Etonogestrel,Efficacy,Side effect

廣西醫療衛生重點科研課題(重2012024)

呂榜權(1973～)，男，碩士，副主任醫師，研究方向：婦科臨床、計劃生育、婦科內分泌。

蔣麗(1967～)，女，碩士，主任醫師，研究方向：計劃生育、不孕不育、婦科內分泌、盆底功能障礙疾病，E-mail：13978622832@163.com。

R 169.42

A

0253-4304(2016)08-1068-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.05

2016-03-18

2016-06-20)