三鏡聯合治療肝內外膽管結石繼發急性梗阻化膿性膽管炎的臨床效果觀察

李永成 鄭達武

(1 廣西來賓市興賓區人民醫院普外科，來賓市 546100，E-mail：lyc5088@126.com；2 廣西欽州市第一人民醫院普外科，欽州市 535000)

臨床創新

三鏡聯合治療肝內外膽管結石繼發急性梗阻化膿性膽管炎的臨床效果觀察

李永成1鄭達武2

(1 廣西來賓市興賓區人民醫院普外科，來賓市 546100，E-mail：lyc5088@126.com；2 廣西欽州市第一人民醫院普外科，欽州市 535000)

目的 觀察腹腔鏡、膽道鏡聯合十二指腸鏡治療肝內外膽管結石繼發急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床效果。方法 肝內外膽管結石繼發急性梗阻化膿性膽管炎患者108例，均施行十二指腸鏡肝外膽管取石術后，觀察組55例聯合腹腔鏡、膽道鏡進行肝內膽管取石術，對照組53例采用傳統手術進行肝內膽管取石術，觀察兩組術中出血、手術時間、住院時間、術后并發癥、術前24 h及術后24 h肝功能變化。結果 觀察組術中出血量少于對照組(P<0.05)，下床活動時間早于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)；兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后膽汁漏、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)；兩組術后殘余結石率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術前24 h內血清總膽紅素、血清白蛋白及凝血酶原時間延長兩組差異無統計學意義(P>0.05)，手術后24 h內觀察組血清總膽紅素、凝血酶原時間延長水平明顯低于對照組(P<0.05)，血清白蛋白明顯高于對照組(P<0.05)。結論 十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯合治療肝內外膽管結石繼發急性梗阻性化膿性膽管炎創傷小、效果好、安全可靠。

膽管結石；膽管炎；腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡

肝內外膽管結石是引起膽道梗阻最常見的原因。當膽管梗阻后，容易被細菌感染而引起急性梗阻性化膿性膽管炎，最終導致敗血癥及感染性休克，其病死率非常高。急性梗阻性化膿性膽管炎治療的重點是解除膽道梗阻、控制感染及預防或治療休克。內鏡治療肝內外膽管結石并發急性梗阻性化膿性膽管炎有一定優勢。本文觀察十二指腸鏡進行肝外膽管取石術治療肝外膽管結石后，選擇腹腔鏡聯合膽道鏡進行肝內膽管取石術的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2011年7月至2015年6月我院共收治肝內外膽管結石并發急性梗阻化膿性膽管炎患者108例，男78例，女30例，年齡24～72歲，平均46.5歲。分為觀察組55例和對照組53例。觀察組中男42例，女13例；年齡25～71歲，平均45.5歲；病程1～10 d；結石位置：膽總管結石合并肝左管結石21例，膽總管結石合并肝右管結石20例，膽總管結石合并肝左右管結石14例；入院時肝功能Child-Pugh改良分級： A級43例，B級12例；合并膽囊腫大15例，膽囊結石12例，結石性萎縮性膽囊炎10例；曾有急性梗阻性化膿膽管炎發作14例；出現休克和神經系統癥狀等瑞羅茨五聯征43例。對照組男39例，女14例；年齡24～72歲，平均46.5歲；病程1～11 d；結石位置：膽總管結石合并肝左管結石22例，膽總管結石合并肝右管結石19例膽總管結石合并肝左右管結石12例；入院時肝功能Child-Pugh改良分級： A級42例，B級11例；合并膽囊腫大14例，膽囊結石10例，結石性萎縮性膽囊炎11例；曾有急性梗阻性化膿膽管炎發作13例；出現休克和神經系統癥狀等瑞羅茨五聯征39例。108例患者均有上腹疼痛、發熱、黃疸等典型夏科氏三聯癥狀，均有膽總管下端及乳頭狹窄，均有膽總管結石合并肝內膽管結石病史。術前均行彩超、CT及磁共振胰膽管造影等檢查明確診斷。術前均發現有肝葉萎縮等肝葉切除指征。術中對選擇行膽總管Ⅰ期縫合患者排除肝內膽管結石殘留。108例患者均為首次行內鏡及手術治療，順利完成內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查并完全取出或部分取出膽總管結石96例，所有患者均成功行經內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。兩組年齡、性別、病程、結石位置、術前肝功能指標等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組：患者入院后經積極綜合治療12～48 h后進行ERCP檢查及膽總管取石術，并施行ENBD。采用氣管插管全身麻醉，右肋緣下切口，行開腹膽囊切除手術，其中行膽總管切開、膽道鏡探查取石+中膽總管I期縫合7例，膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流術46例。術后于肝下間隙膽總管切口處放置引流管，3～7 d拔出。

1.2.2 觀察組：患者入院后積極綜合治療18～48 h后進行ERCP檢查及膽總管結石取石術治療，并行ENBD。采用氣管插管全麻或氣管插管全麻+椎管內麻醉，4～5孔法施行腹腔鏡聯合膽道鏡手術。患者先取平臥位，建立氣腹(氣腹壓為12～15 mmHg)，穿刺套管針后患者改為頭高足低位(15°左右)，并保持右高左低臥位(15°左右)。首先進行腹腔鏡膽囊切除術。用器械對十二指腸韌帶右側緣進行分離，使膽總管暴露，于十二指腸上緣2～3 cm縱向切開0.6～2.0 cm，這時可直接用取石彎鉗取出或用鉗相互擠壓取出膽總管內結石，不能用鉗取出者可再用膽道鏡取出。對于Ⅱ級肝膽管以上結石，先用膽道鏡探查沖洗，如果結石仍不松動，再通過膽道鏡應用電液壓碎石或激光碎石等處理后，通過取石網取出破碎結石。在應用膽道鏡檢查左右肝管時，位于Ⅱ～Ⅲ級肝管以內結石應用膽道鏡通過取石籃網一般可以取出結石，而Ⅲ級以上肝管結石，由于部分結石梗阻擴張后，也可用膽道鏡取出結石。其中膽總管Ⅰ期縫合8例，膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流術47例，均順利在腹腔鏡下完成手術。術后于肝下間隙膽總管切口處放置引流管1～2條，視引流情況在術后3～7 d可以拔出。

1.3 觀察指標 對比兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間、術后膽汁漏、殘余結石率、切口感染愈合不良、肺部感染、胸腔積液、手術前24 h內及手術后24 h內部分肝功能指標(血清總膽紅素、血清白蛋白及凝血酶原時間延長)變化等，其中血清總膽紅素檢測采用重氮法檢測，血清白蛋白檢測采用溴甲酚綠比色法檢測，凝血酶原時間采用儀器法檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、下床活動時間、住院時間比較 兩組均順利完成手術。觀察組術中出血量少于對照組(P<0.05)，下床活動時間早于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)；兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間、下床活動時間、住院時間比較(x±s)

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組術后出現殘余結石3例，術后3個月經T管竇道應用膽道鏡順利取出結石2例，未能取出結石1例；術后膽汁漏1例，切口感染2例，肺部感染4例，胸腔積液3例，均經抗感染、引流、胸腔穿刺引流等治療后痊愈。對照組術后出現殘余結石4例，術后3個月經T管竇道應用膽道鏡順利取出結石3例，未能取出結石1例；術后膽汁漏5例，切口感染12例，肺部感染14例，胸腔積液16例，均經抗感染、引流、胸腔穿刺引流等治療后痊愈。觀察組術后膽汁漏、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)；兩組術后殘余結石率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較(n，%)

2.3 兩組治療前、治療后24 h肝功能指標比較 兩組治療前血清總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間延長水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后24 h觀察組血清總膽紅素明顯低于治療前(P<0.05)，但治療前后觀察組血清白蛋白、凝血酶原時間延長比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后24 h對照組血清白蛋白明顯低于治療前(P<0.05)，凝血酶原時間延長明顯大于治療前(P<0.05)，但治療前后對照組血清總膽紅素比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后24 h內觀察組血清總膽紅素、凝血酶原時間延長水平均明顯低于對照組(P<0.05)，血清白蛋白明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、治療后24 h肝功能指標比較(x±s)

3 討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎是普外科常見危重急癥，而膽總管結石繼發急性梗阻性化膿性膽管炎最首要治療原則是解除膽道梗阻、膽道減壓引流。ERCP是診治胰膽良性疾病的“金標準”[1]。應用十二指腸鏡下行ERCP的診療技術，不僅能取出部分膽總管嵌頓結石，解除膽道梗阻，并能通過造影技術顯示肝內外膽管結石位置及膽道狹窄情況，而通過鼻膽管引流減壓，控制膽道感染，能降低擇期手術的并發癥及死亡率。膽總管結石最易引起急性梗阻性膽管炎，在沒有內鏡治療時，通常是急診手術，通過膽總管切開取石+T管引流術，手術死亡率高，并發癥多。由于內鏡的應用，使患者得到充分術前準備，肝功能得到恢復。選擇ERCP檢查在內鏡行括約肌擴張或切開術，使用網籃取出1 cm以內結石，再通過放置ENBD減壓后，既能早期、微創、迅速有效地解除膽道梗阻并引流減壓，又能很好控制感染，創造良好的手術時機。對于膽總管結石繼發急性梗阻化膿性膽管炎行ERCP的時機，筆者認為，患者入院時無神經系統癥狀和休克表現，或是經治療后神經系統癥狀消失，休克糾正，即可進行ERCP檢查及其治療，一般觀察6～12 h后可選擇進行ERCP檢查，本文患者均在12～48 h內進行ERCP檢查及其治療。本組108例患者均為首次行內鏡及手術治療，順利完成ERCP檢查并完全取出或部分取出膽總管結石96例，所有患者均成功放置鼻膽管引流，取石成功率為88.89%。Miller等[2]報告術前ERCP的指征為：黃疸、影像學檢查顯示膽總管結石或合并肝內膽管結石。早期ERCP及ENBD治療急性梗阻性化膿性膽管炎具有微創、安全、有效的特點，能快速解除膽管急性梗阻，同時為肝內膽管結石手術提供更充分準備[3]。一般情況下，膽總管結石繼發急性膽管炎癥患者，在加強抗感染、抗休克等治療后，急診行ERCP及ENBD治療，可以使患者在12～48 h內感染中毒的癥狀體征得到控制。

肝內外膽管結石繼發急性梗阻化膿性膽管炎經ERCP及ENBD治療后，為后期徹底治療膽管結石帶來了機會。腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管探查術已廣泛應用于膽管結石的治療，對于肝內外膽管結石，目前有兩種手術方式：腹腔鏡聯合膽道鏡手術和開腹切開膽總管后應用膽道鏡手術。本研究觀察組55例患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術，取得滿意效果。在肝臟內，膽管系統結構復雜，使肝內膽管結石治療成為肝膽外科的難題之一。而術前彩超、CT、ERCP及磁共振胰膽管造影檢查，能清晰顯示肝內膽管，也為治療帶來方便。腹腔鏡加膽道鏡治療膽管結石具有微創、殘余結石發生率低等優點[4]，較開腹手術有更大優勢。有學者[5]報告開腹膽管結石取石術后殘余結石率高達30%，膽道鏡的應用降低其殘余結石率，但術后其他并發癥發生率仍很高。膽管結石繼發急性梗阻性化膿性膽管炎經ERCP及ENBD治療后，控制感染，控制疾病惡化加重，經1～2周治療后選擇腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石成為可能，特別對于老年患者及膽道良性病變而不宜行開腹手術患者尤其適用。肝內膽管的處理難點是肝內膽管狹窄、結石殘留及預防復發，纖維膽道鏡在肝膽外科的應用正好解決這一難題。膽道鏡不僅能直接取出肝內 Ⅱ～Ⅲ級膽管的結石，而且能對Ⅲ級肝管以上的結石或狹窄進行處理。這樣腹腔鏡聯合膽道鏡應用于肝內膽管結石，其微創效果更明顯。雖然開腹手術也可應用膽道鏡進行肝內膽管結石及狹窄進行處理，但存在對腹部及肝臟牽拉及擠壓而損害肝臟功能，對患者術后恢復造成影響，更易引起術后并發癥的發生。本文結果顯示，治療后24 h觀察組血清總膽紅素、凝血酶原時間延長水平均明顯低于對照組(P<0.05)，血清白蛋白明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組術中出血量少于對照組(P<0.05)，下床活動時間早于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)。 鐘立明等[6]報告，在腹腔鏡膽總管切開探查取石手術中應用膽道鏡，降低了術后肝內膽管的殘余結石發生率。王廣義等[7]報告應用腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡多鏡聯合治療肝內外膽管結石316例，其中32例患者行膽總管一期縫合，術后恢復好。

由于膽道結石容易引起膽管炎，病情復雜，應用多鏡聯合可達到微創治療的目的[8]。對肝內外膽管結石并發急性梗阻性化膿性膽管炎的治療要掌握好手術時機，臨床典型癥狀的變化是最好指標[9]。進行ERCP及ENBD治療時，可根據膽總管結石情況對乳頭進行切開或擴張處理，這樣才能解除梗阻，為圍術期處理提供幫助。進行ERCP時間無明顯限制，可根據病情，在入院治療6 h后隨時進行；本研究兩組患者均在入院后48 h內進行ERCP及ENBD治療，效果明顯。經放置ENBD后，膽道梗阻解除，患者臨床癥狀體征緩慢恢復，復查肝功能各項指標恢復良好。在臨床上，根據肝內外膽管的解剖特點，選擇腹腔鏡聯合膽道鏡手術有明顯優點，肝內外膽管結石處理由于有膽道鏡存在而顯得簡單：切開膽總管后探查取出肝內外膽管結石，這均可在腹腔鏡下完成，由于減少了對肝臟的牽拉擠壓而引起的肝功能損害，術后住院時間短，恢復快。傳統開腹手術，術中對肝內外膽管結石及膽管處理雖無明顯區別，同樣適用膽道鏡使結石殘余率降低，但易引起膽汁漏、胸腔積液及肺部感染等并發癥，胸腔積液及肺部感染是開腹肝膽手術常見并發癥，多數是由于牽拉擠壓胸腔和肺部引起。本文結果顯示，觀察組術后膽汁漏、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。肝內膽管結石即使應用膽道鏡也有一定比例殘余結石發生，而且結石容易復發，腹腔鏡下手術能減少上腹部粘連，減少下次手術的難度。張陽德等[10]對腹腔鏡聯合膽道鏡手術與開腹手術治療肝內外膽管結石的效果進行比較，認為兩種術式肝內膽管取石率和手術時間無差異，但腹腔鏡聯合膽道鏡手術組術后下床活動時間更早，住院時間更短，與本文結果相似。應用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯合治療急性梗阻性化膿性膽管炎具有微創、并發癥發生率低、安全、可靠等優勢[11-12]。

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李永成(1968～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：肝膽外科及普外科腹腔鏡。

R 575.623

A

0253-4304(2016)01-0126-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.40

2015-10-26

2015-12-23)