胸腹腔鏡聯合治療食管癌的臨床效果分析

王 慶 汪 斌

(重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科，重慶市 400016，E-mail：798430049@qq.com)

臨床創新

胸腹腔鏡聯合治療食管癌的臨床效果分析

王 慶 汪 斌

(重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科，重慶市 400016，E-mail：798430049@qq.com)

目的 探討胸腹腔鏡聯合治療食管癌的臨床效果。方法 回顧性分析接受聯合腔鏡治療的242例食管癌患者的臨床資料，其中男182例，女60例，腫瘤位于食管上段18例，中段190例，下段34例。結果 本組手術除6例中轉開胸或開腹手術以外，其余均獲得成功，手術時間210～380 min，平均280.5 min，胸腔鏡時間60～130 min，腹腔鏡時間40～100 min；術中出血150～420 ml，平均211.6 ml；清掃淋巴結8～42枚，平均16.5枚，其中縱隔淋巴結10.5枚，腹腔淋巴結6枚。主要術后并發癥有吻合口瘺10例(4.1%)，吻合口狹窄7例(2.9%)，乳糜胸6例(2.5%)，肺部感染48例(19.8%)，喉返神經損傷、聲帶麻痹13例(5.4%)，心律失常16例(6.6%)，全組無死亡病例。隨訪3～33個月，15例發生轉移復發，22例死亡。結論 胸腹腔鏡聯合治療食管癌在技術上安全可行，隨著外科腔鏡學習曲線臨床經驗的積累，術后并發癥發生率有望進一步降低。

食管癌；腹腔鏡；胸腔鏡

食管癌是我國常見的消化道腫瘤之一，目前治療仍采取以外科手術為主、放化療為輔的多學科綜合治療。傳統開胸手術創傷較大，術后疼痛明顯，且恢復慢，并發癥較多。近年來隨著腔鏡微創技術的發展，胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌在國內外廣泛開展，其中微創McKeown、Ivor-Lewis術式為主要的手術方式。本研究回顧性分析在我科接受腔鏡微創治療的食管癌患者242例的臨床資料，以探討胸腹腔鏡聯合治療食管癌的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月至2015年3月在我科接受腔鏡微創治療的食管癌患者242例，其中男182例，女60例，年齡42～83歲，平均62.5歲。食管腫瘤位于上段18例，中段 190例，下段34例，均無胸腹部手術史，術前均行胃鏡活檢取得病理學證據，胸腹部CT、頸部彩超、必要時食管超聲內鏡檢查確定術前分期。本組病例術前分期均在T3N1M0以內(包括T3N1M0及部分術前胸腹部CT檢查評估能夠手術切除的T4aN0M0)。分期在T3N1M0以上的病例建議先行新輔助化療2個療程，本研究未納入分期在T3N1M0以上的病例。

1.2 手術方法

1.2.1 胸腹腔鏡聯合下胸內吻合Ivor-Lewis術式：全麻、雙腔氣管插管，先取左側臥位，采用4個胸部切口，建立人工氣胸，仔細探查胸腔，判斷食管腫瘤能否完整切除。常規胸腔鏡下游離胸段食管，系統清掃縱隔淋巴結，檢查胸導管有無損傷，若有則于食管裂孔上方5～6 cm處游離胸導管，Hem-o-lok或連發鈦夾予以結扎，仔細止血。無活動性出血后雙肺通氣，暫時使用無菌貼膜覆蓋胸部切口，改為平臥位。重新消毒鋪巾，采用5個腹部切口，建立人工氣腹，腹腔鏡下游離胃、清掃腹腔淋巴結，充分游離至幽門，保留胃小彎1～2支胃右動脈，仔細止血，縫合腹部切口，改為左側臥位。重新消毒鋪巾，加做胸部8～10 cm小切口輔助，適當擴大食管裂孔，將胃拖至胸腔，EC60直線切割縫合器制作管胃，切除病變食管，安置十二指腸營養管，行胸內吻合，周圍胸膜組織包埋覆蓋吻合口，安置胸腔閉式引流管，縫合胸部切口。

1.2.2 胸腹腔鏡聯合下頸部吻合McKeown術式：取左側臥位，胸段食管游離同Ivor-Lewis術式，安置縱隔橡膠引流管于胸廓入口，安置胸腔閉式引流管，縫合胸部切口后，改為平臥位。腹部操作亦同Ivor-Lewis術式，完全游離胃大小彎、胃左動脈，Hem-o-lok雙重結扎，超聲刀離斷。于左側胸鎖內側緣做5～6 cm頸部切口，充分游離頸段食管，在保證食管近切緣陰性前提下，荷包鉗離斷食管，遠端食管縫扎一胃管(牽引用)，將劍突下切口延長至5 cm左右，將胃及食管從切口拖出，于胃小彎保留1～2支胃右動脈，幽門上方5～6 cm處用EC60直線切割縫合器制作管胃，管胃前壁另外戳孔安置十二指腸營養管并將近端與牽引胃管遠端捆綁固定，將管胃放回腹腔，注意大小彎不要扭曲，縫合腹部切口。通過牽引胃管將管胃拉至頸部行端側吻合，安置頸部皮下引流，縫合頸部切口。

1.3 觀察指標 觀察術中胸腔鏡和腹腔鏡的操作時間、術中出血量、清掃淋巴結枚數及術后并發癥情況。

2 結 果

2.1 手術結果 本組6例患者因腫瘤外侵、淋巴結腫大融合、出血中轉開胸、開腹手術(4例中轉開胸，2例中轉開腹)，191例采用微創頸部吻合McKeown術式，45例采用微創胸內吻合Ivor-Lewis術式。手術時間210～380 min，平均280.5 min，胸腔鏡時間60～130 min，腹腔鏡時間40～100 min；術中出血150～420 ml，平均211.6 ml；清掃淋巴結8～42枚，平均16.5枚，其中縱隔淋巴結10.5枚，腹腔淋巴結6枚。均成功安置十二指腸營養管，術后第1天開始鼻飼腸內營養，逐漸增加至全腸內營養，術后第7～10天開始進食流質，逐漸過渡至普食。術后分期Ⅰ期42例，Ⅱ期142例(Ⅱa期105例，Ⅱb期37例)，Ⅲ期47例，Ⅳ期11例。

2.2 術后并發癥及隨訪情況 術后發生吻合口瘺10例(4.1%)，吻合口狹窄7例(2.9%)，乳糜胸6例(2.5%)，肺部感染48例(19.8%)，喉返神經損傷、聲帶麻痹13例(5.4%)，心律失常16例(6.6%)，全組無死亡病例。隨訪3～33個月，15例發生轉移復發，其中5例肝轉移，3例肺轉移，3例多器官轉移，2例骨轉移，1例腦轉移，1例吻合口腫瘤復發。因腫瘤消耗衰竭死亡22例，余者生存。

3 討 論

腔鏡手術對于器械及技術較傳統手術要求更高，具有放大手術視野、更加清晰精確解剖、減少手術創傷的優勢。本組手術平均術中出血211.6 ml，平均清掃淋巴結16.5枚，與開放手術術中出血相比明顯減少，而淋巴結清掃數目與國內外其他研究報告相當[1-3]，手術安全性已被廣泛認可和接受[4-5]。微創胸腹腔鏡聯合治療食管癌與傳統開放手術相比，具有創傷小、出血少、恢復快、圍術期并發癥少等優勢，尤其是呼吸系統相關性并發癥明顯減少[6-7]。本研究采取了Ivor-Lewis和McKeown兩種術式進行手術，對于Ivor-Lewis術式我們采取的是先左側臥位經右胸在胸腔鏡下成功游離胸段食管后，再平臥位腹腔鏡下游離胃，然后重新左側臥位右側胸部輔助切口進胸制作管胃、完成吻合。而不是采取先平臥位游離胃后，再左側臥位游離食管。其目的是先探查食管腫瘤，能夠完全切除的前提下才繼續手術，避免在游離胃后才發現胸段食管腫瘤不能切除的風險。但弊端是多一次翻身，需要重新消毒鋪巾，延長了手術時間，另外本術式的不足之處在于制作管胃吻合時需加做8～10 cm胸部輔助切口，增加了手術創傷，其目的是傳統端端吻合器能夠完成吻合，不增加患者費用。我們也在做一些嘗試，比如腹腔鏡下制作管胃、胸腔鏡下直線切割縫合器完成吻合，但安全性還有待多中心的臨床研究。McKeown術式均安置了縱隔橡膠引流管及頸部皮下引流管，對于預防吻合口瘺起到了一定的作用。所有病例均安置了十二指腸營養管，術后加強營養支持，液體管理更加方便。

外科手術是臨床治療食管癌的常用手段，但食管癌術后常會出現一些并發癥，給患者帶來很大的痛苦，有些甚至危及患者生命。筆者對相關術后并發癥及處理方法進行了歸類總結，具體如下：(1)肺部感染。術后肺部感染是最常見并發癥之一，是延長住院時間、增加住院費用、增加圍術期死亡率的主要原因[8]。導致術后肺部感染的因素有很多，主要與術前肺功能差、呼吸道準備不充分、術中過度肺組織牽拉、吸痰不充分、術后不合理靜脈補液及呼吸道管理不善有關[9-10]。也有文獻報告喉返神經損傷是術后肺部感染發生的獨立重要因素[11]。本組術后肺部感染48例，其中6例發生急性呼吸窘迫綜合征，4例行氣管切開，經呼吸機輔助呼吸及對癥支持治療后均好轉，無死亡病例。我們的體會是：加強術前呼吸道準備，肺功能鍛煉，教會患者有效咳嗽排痰；術中盡量保護肺組織，術后采用腸內營養，限制性靜脈補液，對于咳嗽排痰困難者，要加強吸痰，必要時預防性氣管切開以加強呼吸道管理，有助于減少術后肺部并發癥的發生率。(2)心律失常。食管癌術后心律失常的發生與術后感染、疼痛刺激、血容量不足、低鉀、心肺功能不全及術前合并慢性基礎疾病等相關。合理使用抗心律失常藥物并及時解除誘發因素能夠減少術后心律失常的發生[12]。本組術后各種類型心律失常16例，由于及時控制感染、改善通氣、有效吸痰、保持酸堿平衡及電解質穩定、有效鎮痛等措施均使其恢復正常心律，對血流動力學、循環系統未產生明顯影響。(3)吻合口瘺和吻合口狹窄。本組術后吻合口瘺10例，其中McKeown術式頸部吻合口瘺9例，Ivor-Lewis術式胸內吻合口瘺1例，頸部吻合口瘺發生率高于胸內吻合口瘺，與龔太乾等[13]報告一致。吻合口瘺的發生主要與張力、血供、吻合技術、感染等因素有關。胃充分游離至幽門，盡量避免吻合口張力；胃食管吻合，在無吻合口張力的前提下，多切除胃底組織，選擇胃大彎與食管吻合，避免過度向上游離頸部食管，保證吻合口血供；規范操作器械吻合、選擇合適型號，對合滿意，避免損傷胃食管黏膜；及時術后抗感染，促進肺的完全復張，減少組織充血水腫，可以減少吻合口瘺的發生[14]。治療上，對于頸部吻合口瘺可做頸部切口，充分引流，加強局部換藥；胸部吻合口瘺常容易引起胸腔、縱隔嚴重感染而帶來嚴重并發癥，需要積極干預，充分引流，加強抗感染治療，營養支持，必要時手術干預，清除殘腔，促進肺復張，進行瘺口修補[15]。本組術后2個月內發生吻合口狹窄7例，均為術后吻合口瘢痕性狹窄，無腫瘤復發，行2～3次胃鏡食管狹窄擴張術后均好轉。食管癌切除術后吻合口狹窄可能與吻合口瘺、吻合部位、吻合方式及糖尿病史等相關[16]。(4)乳糜胸。本組術后乳糜胸6例(2.5%)，與國外文獻[17]報告的發生率基本一致。有研究認為術中預防性胸導管結扎可減少乳糜胸發生，可將胸導管預防性結扎作為食管切除術的常規步驟[18]。對于乳糜胸的治療，本組5例采用保守治療成功，1例二次手術結扎胸導管后治愈。(5)喉返神經損傷、聲帶麻痹。本組術后發生喉返神經損傷、聲帶麻痹13例，主要為術中清掃喉返神經鏈淋巴結損傷喉返神經所致，包括器械熱損傷或直接損傷。13例均為McKeown術后發生，可以看出McKeown術式相比Ivor-Lewis術式喉返神經損傷率更高。11例患者3個月內聲音嘶啞恢復正常，2例未恢復，考慮喉返神經機械損傷所致。

綜上所述，微創胸腹腔鏡聯合治療食管癌已成為食管外科的主要治療手段，其安全性已得到廣泛認可，可以達到和傳統開放術式同樣的治療效果，其在圍手術期快速康復與術后并發癥方面具有更明顯的優勢。

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王慶(1990～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：普胸外科的基礎研究及治療。

汪斌(1964～)，男，博士，主任醫師、教授，研究方向：普胸心臟大血管的外科治療，E-mail：18908399668@189.cn。

R 735.1

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0253-4304(2016)01-0123-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.39

2015-08-29

2015-11-27)