全麻手術患者圍術期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的一致性分析▲

衣曉卓 李天發(fā) 王紅霞 夏 豪 周 期

(1 海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，海口市 570102，E-mail：yixiaozhuo1234@126.com；2 武漢大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢市 430060)

論著·臨床研究

全麻手術患者圍術期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的一致性分析▲

衣曉卓1李天發(fā)1王紅霞1夏 豪2周 期1

(1 海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，海口市 570102，E-mail：yixiaozhuo1234@126.com；2 武漢大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢市 430060)

目的 分析全麻手術患者圍術期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的一致性。方法 選取行神經(jīng)外科手術的患者30例，均行靜脈全身麻醉。術中及術后同時監(jiān)測患者腳踝部的無創(chuàng)血壓及同側足背動脈的有創(chuàng)血壓，對兩種血壓進行比較。結果 在手術開始后0～4 h內(nèi)，有創(chuàng)測量腳踝部的收縮壓及舒張壓測量值均高于無創(chuàng)測量(P<0.05)，在手術開始后4～16 h，兩種測量方法的收縮壓及舒張壓測量值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩種測量方法對全麻手術患者圍術期下肢收縮壓及舒張壓的監(jiān)測一致性均好(Kappa=0.70，0.79)。結論 監(jiān)測全麻手術患者圍術期下肢無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓一致性好，但仍存在一定差異，在手術中要根據(jù)患者的具體情況選取血壓的測量方式。

全麻手術；圍術期；有創(chuàng)血壓；無創(chuàng)血壓；下肢；一致性

隨著醫(yī)學水平的發(fā)展，各種先進的醫(yī)療設備在臨床上得到廣泛應用。血壓是反映人體循環(huán)的重要指標，是監(jiān)測生命體征的重要方法，血壓的準確性直接影響醫(yī)生對患者的處理，相關研究顯示，有效的血壓監(jiān)測可以觀察患者的麻醉效果，保證手術順利進行[1]。在手術麻醉期間，測量血壓的方法包括有創(chuàng)血壓測量和無創(chuàng)血壓測量[2]。臨床實踐資料表明，對患者在臨近部位進行有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，兩種方法監(jiān)測的血壓值不一樣[3]。從理論上講，與無創(chuàng)血壓監(jiān)測值比較，有創(chuàng)血壓的監(jiān)測值更接近正常值，具有可靠性[4]。但由于無創(chuàng)血壓監(jiān)測具有操作簡便、痛苦小等優(yōu)勢，受到更多患者的青睞和認可，目前在臨床上先進的無創(chuàng)性血壓監(jiān)測已經(jīng)逐漸替代了創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測[5]。因此，分析有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的相關性，提高無創(chuàng)血壓測量的準確性，保證血壓測定值的有效性對臨床診斷和治療均有重要意義。本研究選取在我院神經(jīng)外科行手術治療并行靜脈全身麻醉的30例患者作為研究對象，在手術中于患者腳踝部行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時在其同側足背動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，分析全麻手術患者圍術期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的一致性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2015年1月在我院神經(jīng)外科手術治療的患者30例，入選標準：年齡>20歲，麻醉形式為靜脈全身麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級，根據(jù)神經(jīng)疾病分級評分量表[6]分級為Ⅰ～Ⅲ級，肝腎功能正常。排除標準：有外周血管疾病、先天性心臟病、肥胖、下肢皮膚水腫、皮下組織感染、心律失常嚴重以及主動脈狹窄的患者。其中男性患者17例，女性患者13例，年齡24～72(57.3±3.5)歲，身高(166.2±6.4)cm，體重(70.2±7.1)kg，手術時間(3.2±1.2)h，體重指數(shù)20.14～28.13(23.58±2.13)kg/m2。手術類型：顱骨骨瘤切除術8例，頭皮腫物切除術9例，開放性顱腦損傷清創(chuàng)術7例，去顱骨骨瓣減壓術6例。所有患者均對本研究目的知曉，并經(jīng)其家屬同意，自愿參加本次試驗并簽署我院制定的同意書。

1.2 主要儀器 麻醉機(美國Gems公司生產(chǎn)，型號：Aeon7400A)、多參數(shù)監(jiān)護儀及麻醉氣體監(jiān)護儀(均為荷蘭皇家飛利浦公司生產(chǎn))、動脈壓力傳感器(美國史密斯醫(yī)療公司生產(chǎn)，型號：DP-CYB-22S)。

1.3 操作方法 術中及術后同時監(jiān)測患者下肢腳踝部無創(chuàng)血壓和同側的足背動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。由于下肢血壓更直觀分析全麻圍術期血壓變化，故未采用上肢靜脈血壓測量方式。(1)無創(chuàng)血壓測量方法：患者取平臥位，采用示波法原理進行無創(chuàng)血壓測量。測量患者小腿下端(踝關節(jié)上3 cm)周圍的長度，根據(jù)不同患者的長度選取最合適的袖帶。將袖帶在患者踝關節(jié)上方1～3 cm處纏繞，用同一自動血壓檢測儀測量血壓。手術開始后每間隔30 min測量1次。(2)有創(chuàng)血壓的測量：患者取平臥位，靜脈全身麻醉后，在氣管導管內(nèi)置入喉鏡，由技術熟練的麻醉技術師穿刺患者足背動脈并置管，從小腿靜脈將中心靜脈導管插入，至上下腔靜脈近右心房處。導管連接動脈壓力傳感器，保持壓力換能器、右心房在一個水平線上；在未連接測壓裝置時，要充分排除管道內(nèi)的氣體，為防止阻塞，可以用生理鹽水對管道進行沖洗。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測收縮壓和舒張壓數(shù)值，取平均值。

1.4 觀察指標 比較手術開始后0～4 h、4～16 h內(nèi)有創(chuàng)測量與無創(chuàng)測量的收縮壓值、舒張壓值，分析全麻手術中患者圍術期下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓測量的一致性。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa≤0.4，兩者一致性差，0.40.8，兩者一致性非常好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同時間段兩種測量方法的收縮壓測量值比較 在手術開始后0～4 h內(nèi)，有創(chuàng)測量的收縮壓測量值高于無創(chuàng)測量(P<0.05)，在手術開始后4～16 h，兩種測量方法的收縮壓測量值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩種測量方法的收縮壓測量結果比較(x±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 不同時間段兩種測量方法的舒張壓測量值比較 在手術開始后0～4 h內(nèi)，有創(chuàng)測量的舒張壓測量值高于無創(chuàng)測量(P<0.05)，在手術開始后4～16 h，兩種測量方法的舒張壓測量值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩種測量方法的舒張壓測量結果比較(x±s，mmHg)

2.3 有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的一致性分析 對30例患者有創(chuàng)收縮壓和無創(chuàng)收縮壓結果比較，Kappa值=0.70，提示兩種方法對全麻手術患者圍術期的收縮壓監(jiān)測一致性好；有創(chuàng)舒張壓與無創(chuàng)舒張壓結果比較，Kappa值=0.79，提示兩種方法對全麻手術患者圍術期的舒張壓監(jiān)測一致性好。

3 討 論

圍術期血壓監(jiān)測是最基本、最常用的監(jiān)測項目，血壓監(jiān)測結果的準確性和可靠性直接影響患者病情及療效的判斷。有創(chuàng)血壓是在患者的測量部位建立直接的通道，患者體內(nèi)的液體將血壓傳遞到外部的壓力傳感器，通過監(jiān)測儀得出血壓值。有創(chuàng)血壓可以用于感知血液的壓強，是一個持續(xù)動態(tài)的過程，準確性高，這也是ICU及手術室對危重患者仍以測量有創(chuàng)血壓為主的原因。但其創(chuàng)傷性大，在操作過程中要防止出現(xiàn)血栓和局部血腫。無創(chuàng)血壓是監(jiān)測心血管功能常見的方法之一，是通過將動脈波動轉化為電信號從監(jiān)護儀中得出相關監(jiān)測數(shù)值，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、重復性好、安全的特點。近年來，有創(chuàng)血壓監(jiān)測已逐步被更先進的無創(chuàng)血壓監(jiān)測所取代。在全麻手術中，對于部分手術部位例如肩關節(jié)手術、上肢感染等不能應用上肢袖帶血壓測量的患者，當其創(chuàng)傷小時，術中的血流動力學評估較為穩(wěn)定時，可以不監(jiān)測有創(chuàng)血壓而直接測量下肢的無創(chuàng)血壓，但是在測量時要考慮到有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的差異性，保證血壓測量的準確性[7-9]。大量文獻對影響血壓測量結果的可能性因素進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)影響血壓測量值的因素包括心率變異性，測量血壓的設備的示波波形不同以及各設備計算血壓的運算方法不同等[10-13]。除此之外，由于患者處于全身麻醉狀態(tài)，因此，患者的緊張、煩躁等不良情緒對血壓的測量無影響，但是在手術中的血流動力學對患者有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓的測量有一定的影響，當患者處于麻醉狀態(tài)下，患者的循環(huán)系統(tǒng)外周阻力對患者血壓測量結果也有一定的影響。影響血壓測量的因素較多，為保證血壓的準確性，尤其是血壓較低時，對有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓的差異更要充分的考慮，防止因測量的不準確性影響對患者血流動力的判定。

本次研究結果顯示，在手術開始后0～4 h內(nèi)，有創(chuàng)測量的收縮壓及舒張壓測量值均高于無創(chuàng)測量(P<0.05)，在手術開始后4～16 h，兩種測量方法的收縮壓及舒張壓測量值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這提示有創(chuàng)測量的收縮壓值比無創(chuàng)的略高，但隨著觀察時間延長，這種差異可能會減小。出現(xiàn)這種情況的原因可能是血管中間血液流速最快，越靠近血管壁血流越慢，這時所測的無創(chuàng)血壓即為血管壁測壓；而血液流動過程中本身含有動能，當有創(chuàng)血壓測量過程中穿刺針開口對著血流，部分動能轉化成壓強能，加上血管中原有的血壓，造成了有創(chuàng)血壓較無創(chuàng)血壓測量值偏高；但是隨著觀察時間的延長，患者血壓慢慢恢復，從而出現(xiàn)有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓測量值的差異減小甚至消失的情況。而進一步的一致性分析結果顯示，對全麻手術患者圍術期監(jiān)測有創(chuàng)和無創(chuàng)收縮壓及舒張壓一致性好。因此，在實際臨床工作中，可以通過1.243×無創(chuàng)收縮壓-23.918 mmHg來估算有創(chuàng)舒張壓，同時可以通過1.021×無創(chuàng)舒張壓-3.015 mmHg來粗略估算有創(chuàng)舒張壓[14]。

綜上所述，在全麻手術患者圍術期下肢血壓測量中，無創(chuàng)測量和有創(chuàng)測量結果一致性好，可根據(jù)公式進行相互估算，但兩者仍存在一定的差異，因此，在手術中要根據(jù)患者的具體情況選取血壓的測量方式。本研究沒有觀察血容量對患者的有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的影響，可在今后的研究中繼續(xù)深入探討。

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Consistency of perioperative invasive blood pressure measurement with non-invasive blood pressure measurement for lower extremities in patients undergoing general anesthesia

YIXiao-zhuo1,LITian-fa1,WANGHong-xia1,XIAHao2,ZHOUQi1

(DepartmentofAnesthesia,theAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou570102,China;2DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To analyze the consistency of perioperative invasive blood pressure measurement with non-invasive blood pressure measurement for lower extremities in patients undergoing general anesthesia.Methods Thirty patients receiving neurosurgery were enrolled and underwent intravenous general anesthesia.The non-invasive blood pressure of the ankle and the invasive blood pressure of the ipsilateral dorsal artery were monitored in all cases during surgery and after surgery.The results of the two blood pressure measurements were compared.Results Within 0-4 hours after the surgery starting,the systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the ankle measured by the invasive method were higher than those measured by the non-invasive method(P<0.05).Within 4-16 hours after the surgery starting,there was no significant difference in the systolic blood pressure or diastolic blood pressure between two methods.For patients undergoing general anesthesia,good consistency existed between the two measurements for perioperative systolic blood pressure and diastolic blood pressure of lower extremities(Kappa=0.70,0.79).Conclusion For patients undergoing general anesthesia,non-invasive blood pressure measurement is consistent with invasive blood pressure measurement for perioperative blood pressure of lower extremities.However,difference still exists between the two methods,therefore the blood pressure measurement should be chosen according to the specific circumstances of the patients during surgery.

General anesthesia,Perioperation,Invasive blood pressure,Non-Invasive blood pressure,Lower extremity,Consistency

國家自然科學基金(81460070)

衣曉卓(1976～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心臟病人非心臟手術麻醉。

周期(1964～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：心外手術麻醉；E-mail：hyfyzq@126.com。

R 614.2

A

0253-4304(2016)01-0020-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.06

2015-09-18

2016-01-06)