腹膜透析治療嬰幼兒復雜性先天性心臟病術后低心排血量綜合征的監護及護理體會

施春柳 王麗芳 羅會結 熊 賓 鐘志艷 唐鳳佳

(廣西醫科大學第一附屬醫院PICU，南寧市 530021，E-mail：shichunliu@126.com)

護理經驗

腹膜透析治療嬰幼兒復雜性先天性心臟病術后低心排血量綜合征的監護及護理體會

施春柳 王麗芳 羅會結 熊 賓 鐘志艷 唐鳳佳

(廣西醫科大學第一附屬醫院PICU，南寧市 530021，E-mail：shichunliu@126.com)

目的 總結腹膜透析(PD)治療嬰幼兒復雜性先天性心臟病術后并發低心排血量綜合征的監護及護理經驗。方法 15例復雜性先天性心臟病患兒，體外循環心臟直視手術后均發生低心排血量綜合征，給予PD治療，期間給予PD監護及護理，動態監測PD治療前后的尿量、血清尿素氮及肌酐、血K+及Na+、血氣分析及中心靜脈壓、平均動脈壓等的變化。結果 15例接受PD治療的患兒中，2例因多器官功能衰竭死亡，13例治療好轉且透析期間無透析導管堵塞、導管周圍腫脹或滲出、感染等。與治療前相比，13例存活患兒PD治療后的血尿素氮、血肌酐、K+、中心靜脈壓均較前明顯降低(P<0.05)，平均動脈壓、尿量、PaO2、氧合指數均較前明顯升高(P<0.05)。結論 對嬰幼兒復雜先心病術后并發低心排血量綜合征及早行PD治療并實施全程、全面、專業、有效的監護，有助于患兒順利渡過術后危險期，提高生存率。

先天性心臟病；低心排血量綜合征；腹膜透析；監護；護理；嬰幼兒

低心排血量綜合征是各種類型先天性心臟病術后的主要并發癥，可導致肝、腎等重要組織器官的灌注不足，進一步惡化可引起多器官功能衰竭甚至死亡，死亡率可高達62.5%[1]。 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)治療能及時有效地糾正內環境紊亂和低心排血量綜合征，促進心功能及腎功能的恢復，有助于患兒順利度過術后的危險期，提高嬰幼兒的生存率[2-3]。我科2012年9月至2015年7月對15例嬰幼兒復雜先心病手術后并發低心排血量綜合征行PD治療，取得較好治療效果，現將其監護及護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院因復雜性先天性心臟病手術治療、術后發生低心排血量綜合征并接受PD治療的患兒15例，男8例、女7例，年齡6～36個月，體重3.4～13.0 kg。其中室間隔缺損(或房間隔缺損)并發肺動脈高壓7例，法洛氏四聯征3例，右室雙出口合并肺動脈瓣狹窄3例，完全性肺靜脈畸形引流1例，單心房、單心室并肺動脈發育不良1例。15例患兒均在體外循環下行心內直視手術，術前腎功能正常，術中主動脈阻斷時間26～115 min，平均69.33 min；轉流時間70～153 min，平均106.4 min。術后出現不同程度的低心排出量綜合征、腹脹、少尿或無尿等表現。

1.2 PD治療

1.2.1 PD治療指征：(1)所有患兒均符合低心排血量綜合征的診斷標準[4]；(2)經控制輸液量、強心、利尿等處理后仍持續少尿或無尿，尿量<1 ml/(kg·h)，且持續時間超過2～3 h；(3)低血壓、中心靜脈壓明顯升高、低血氧經利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解，即使無高鉀血癥，血清肌酐不升高也應積極透析治療[5]。具有上述其中1項或1項以上并結合臨床表現，即可考慮行PD治療。

1.2.2 PD方法：本組病例均在兒科重癥監護病房中由小兒外科醫生在床旁PD置管術，均選用廣州百特醫療用品有限公司生產的PD管和2.5% PD液，采用間歇式PD。每次使用前先將透析液干性加溫至37℃左右，透析液量按20～30 ml/kg計算，使用輸液泵勻速輸入所需的液量，輸入30 min，停留30～60 min，放出30 min，以此為一循環周期，每天8～12循環周期。

1.2.3 PD治療停止指征：當患兒一般狀況良好、循環穩定，尿量≥1 ml/(kg·h)，電解質正常，無酸堿平衡紊亂，即可停止PD。并于透析停止24～48 h后拔出腹膜透析管。

1.3 PD監護

1.3.1 保證靜脈通路通暢，維持循環穩定：由于患兒均為復雜型先天性心臟病且經受手術及體外循環等打擊，術后心肺功能低下，循環及氧合均不穩定，因此應持續、密切、動態監測動脈血壓、中心靜脈壓及心率、心律、體溫、經皮氧飽和度等重要生命體征的變化。嚴格控制輸液速度，所有液體輸入均使用微量泵進行調節，血管活性藥物濃度根據醫囑合理配制并從中心靜脈置管勻速泵入；毛細血管滲漏期應在嚴密監測下進行液體復蘇，維持機體足夠有效循環血量；每小時準確記錄輸入液體量、尿量、引流液；輸液量及速度根據患兒心率、血壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量等綜合評估、判斷后進行調節，一般輸液量為60～80 ml/(kg·d)，術后3 d保持出入液量為輕度負平衡量，以減輕心臟負荷和心肌水腫，但應維持滿意的心率(100～130次/min)、血壓(70～110/45～75 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)、平均動脈壓(50～80 mmHg)、中心靜脈壓(6～12 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)、尿量[≥2 ml/(kg·h)]。

1.3.2 正確選擇呼吸機參數，維持滿意的氧合：所有患兒均使用PB 840呼吸機進行輔助通氣，采用壓力控制下同步間歇指令通氣及容量補償模式(P-SIMV+VG模式)，初始吸入氧濃度為60%～80%，呼吸頻率35～45次/min，吸氣峰壓為18～25 cmH2O，容量補償為6～8 ml/kg，呼氣末正壓通氣為4～8 cmH2O，以減輕肺間質滲出，增強肺內殘氣量的交換效率。每2～4 h復查動脈血氣分析，根據血氣分析結果調整呼吸機參數，PaO260～100 mmHg，PaCO235～45 mmHg，氧合指數300～500，指脈氧飽和度>90%。加強氣道管理，按需吸痰、肺部體療，加強痰液引流，通暢氣道，積極防治肺部感染。

1.3.3 維持電解質、酸堿平衡：在PD期間每天檢測血氣分析4～5次，血電解質、腎功能、血糖、血漿蛋白含量等2～3次。根據以上臨床監測指標及血生化結果、尿量等調整透析液濃度、入液量、透析次數、每一循環的時間，并調整輸液的種類、成分，及時糾正血鉀、血鈉及酸堿的紊亂，維持內環境穩定，保護心臟功能。

1.4 PD護理

1.4.1 維持透析液進出速度均衡：整個透析期間，透析液進出速度不宜過快，我們使用輸液泵勻速輸入所需的液量，輸入及放出均為30 min，以免造成患兒不適及腹內壓急劇上升或下降而引起循環不穩定。根據需要合理安排透析間隔時間、次數、停留時間等。并嚴密觀察患兒的生命體征變化特別是心率、血壓變化。本組患兒透析期間未出現心率、血壓異常波動。

1.4.2 準確記錄24 h出入量，評價透析效果：透析期間注意進出液量平衡，詳細記錄每1周期PD液進出腹腔的時間、液量、停留時間、超濾量、性狀，并準確測量每小時輸液量、尿量，以便醫生正確掌握患兒的出入液量，及時調整PD方案。本組有2例患兒出現毛細血管滲漏增多，為了達到更好的透析效果，將透析液濃度調整為4.25%，考慮該透析液濃度較高，不宜多次使用，因此與2.5%濃度的透析液交替使用，經治療2例患兒尿量逐漸增多，腎功能好轉，透析效果良好。

1.4.3 保證透析管引流通暢：穩妥固定透析管，避免移位或脫落、堵塞等現象。如果引流不暢，可以采取改變患兒體位、輕柔腹部等方法；如仍引流不暢，可以用肝素生理鹽水(肝素0.1 ml+生理鹽水100 ml配制而成)緩慢、反復沖洗，直至引流通暢。

1.4.4 加強感染監控：透析過程中嚴格無菌操作及加強對感染的監控，每天進行透出液常規及生化檢查，每周2次細菌培養；注意觀察患兒有無發熱、腹痛、寒戰等臨床表現，透出液有無渾濁、置管處周圍皮膚有無紅腫、分泌物等感染表現，發現異常及時報告醫生，遵醫囑使用有效抗生素。

1.4.5 加強營養支持：由于PD導致大量蛋白質、氨基酸等營養物質丟失，應根據患兒每日熱量及各種營養素的需要量提供營養支持。胃腸功能恢復之前，以靜脈營養為主；胃腸功能恢復、無腹脹時給予鼻飼高熱量、高蛋白質的流質，從5 ml/次開始，視消化情況逐漸增加，每隔3～4 h鼻飼1次，以保證營養需要。同時做好胃管護理，觀察有無腹脹、嘔吐等并發癥。

1.4.6 加強鎮靜、鎮痛管理：手術后傷口疼痛、缺氧、各種診療性操作等刺激引起應激性反應，對患兒的呼吸、循環、代謝、神經系統造成影響。低心排血量綜合征治療上應加強對患兒的鎮靜、鎮痛管理，以減少不良刺激和交感神經系統的過度興奮，降低患兒的代謝速度，減輕各器官的代謝負擔，減少心肌耗氧量，保護器官[6]。在此期間應需要加強監護與評估，觀察患兒的神志、生命體征、呼吸機的工作狀況、使用模式、參數、人機協調情況、鎮靜藥物用法及用量等等。實施每日喚醒，每3～4 h進行鎮靜(Ramsay)評分，保證Ramsay評分在3～4分。在監護過程中，始終將人文關懷貫穿于重癥監護的每一個環節，滲透到每一個護理行為中。讓患兒生理、心理得到安全和滿足，以安靜的狀態接受治療。

1.5 觀察指標 比較PD治療前與PD治療結束后1 d的尿量、腎功能、電解質、平均動脈壓、中心靜脈壓、PaO2及氧合指數。

1.6 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療情況 15例接受PD治療的患兒中，13例治療好轉，2例因多器官功能衰竭死亡。13例存活患兒均于術后2～48h開始進行床旁PD治療，治療時間為14～120(50.53±9.60)h，腹膜超濾量為(158±22.62)ml/d。所有患兒透析期間無透析導管堵塞、導管周圍腫脹或滲出、感染等。

2.2 治療前后電解質及腎功能變化情況 PD治療后13例存活患兒的血K+、血尿素氮、血清肌酐較前明顯降低，尿量較前明顯增多(P<0.05)，見表1。

表1 13例存活患兒PD前后電解質及腎功能的變化(x±s)

2.3 治療后呼吸功能及心功能的變化情況 (1)呼吸功能：PD治療后13例存活患兒的PaO2、氧合指數均較PD前明顯升高(P<0.05)，見表2 。(2)心功能：PD治療后13例存活患兒的中心靜脈壓均較前降低，平均動脈壓較明顯升高(P<0.05)，見表2；心力衰竭評分由中重度評分逐漸轉為輕度評分或無心力衰竭表現，心功能改善。

表2 13例存活患兒PD前后呼吸功能、血流動力學指標的比較(x±s)

3 討 論

通過對15例嬰幼兒復雜先天性心臟病術后發生低心排血量綜合征進行PD治療的監護，體會到一旦患兒符合PD適應證，在無任何禁忌證的情況下，應早期進行PD治療[7]。有研究表明，早期應用PD可暫時替代腎臟功能，排出體內過多水分和毒素，可減輕心臟負荷及組織器官水腫，改善心、肺、腎等器官功能，使有效循環形成，糾正低心排血量綜合征[8]。且兒童每單位體重的腹膜面積遠較成人大，單位有效濾過面積大，超濾效果較成人好。PD利用腹膜毛細血管靜水壓和腹腔滲透壓間的差異進行濾過，因此可維持患兒體內的液體和電解質平衡。此外，PD還具有對血流動力學影響小、不需要全身抗凝、超濾效果好、不會急速改變內環境并易于糾正等優點，特別適用于心血管大手術后血流動力學不穩定和(或)心功能不全的患者[9]。在治療過程中，應實施“醫護一體化”管理，責任醫生與責任護士共同管理患兒，并根據患兒的病情制定合理的透析方案。而護士對患兒應實施全程、全面、專業、有效的監護措施，及早發現，及時處理是搶救成功的關鍵。

本研究結果顯示，經過及時腹膜透析配合密切監護及精心護理后，15例復雜性先天性心臟病術后的嬰幼兒中，13例好轉。在監護過程中特別注意保證各管路通暢，嚴格控制輸液速度，維持循環穩定，所有的搶救藥物均從中心靜脈導管正確輸入，本組所有患兒透析期間無透析導管堵塞、導管周圍腫脹或滲出、感染等。在PD治療的監護過程中，應正確使用呼吸機糾正低氧血癥，定時監測血氣分析發現異常及時處理；密切監測生命體征變化、糾正電解質、酸堿平衡紊亂、準確記錄24 h出入量，及時準確進行各項檢查及各臨床指標的監護，及時評價透析效果及防止感染等并發癥的發生，并提供合理的營養支持等綜合、專業的監護措施，可以提高治療效果，促進患兒早日康復。本研究結果顯示，存活患兒治療后血尿素氮、血清肌酐較前明顯降低，尿量較前明顯增多，血清K+及Na+較前下降并恢復正常(P<0.05)，提示患兒術后的腎功能明顯改善、電解質紊亂得到糾正。此外，患兒治療后中心靜脈壓降低、平均動脈壓上升(P<0.05)，說明患兒的腎功能改善、機體毒素被清除的同時，其血流動力學逐漸恢復正常。同時血氣分析結果顯示患兒的氧分壓和氧合指數較前上升，表明患兒肺功能和氧代謝能力改善，這與治療后肺水腫和心功能得到改善有關 。

綜上所述，對嬰幼兒復雜先心病術后并發低心排血量綜合征及早行PD治療的同時，應實施全程、全面、專業、有效的監護，這有助于患兒順利渡過術后危險期，提高生存率。

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施春柳(1973～)，女，本科，副主任醫師，研究方向：兒科重癥監護。

王麗芳(1978～)，女，碩士，主管護師，研究方向：兒科重癥監護，E-mail：1146638707@qq.com。

R 725.41

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0253-4304(2016)02-0294-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.48

2015-11-03

2016-01-31)