體外受精-胚胎移植術后宮內妊娠合并輸卵管間質部、宮角妊娠9例分析

覃 梅 唐 娟

(廣西柳州市婦幼保健院生殖中心，柳州市 545001，E-mail：qinmei1968@sina.com)

體外受精-胚胎移植術后宮內妊娠合并輸卵管間質部、宮角妊娠9例分析

覃 梅 唐 娟

(廣西柳州市婦幼保健院生殖中心，柳州市 545001，E-mail：qinmei1968@sina.com)

目的 探討宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠的臨床特點及處理方法。方法 分析9例行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術后出現宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠患者的臨床資料。9例均行腹腔鏡手術治療。結果 4例宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠患者，有3例術后宮內妊娠繼續發育活產，1例稽留流產行清宮術；5例宮內妊娠合并宮角妊娠，有3例術后宮內妊娠繼續發育活產，1例自然流產，1例術后局部血腫而終止宮內妊娠。共獲活產分娩6例。結論 宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠確診依賴超聲和腹腔鏡檢查，腹腔鏡手術處理異位妊娠病灶可獲良好妊娠結局。

體外受精；胚胎移植；宮內妊娠；間質部妊娠；宮角妊娠；腹腔鏡手術

輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠是少見的異位妊娠，而宮內妊娠同時合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠在自然妊娠中更是極為罕見，但隨著人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的發展，2個或2個以上的胚胎移植術后，其發生的概率較自然妊娠明顯增高。由于其臨床表現和宮腔內妊娠相似，確診依賴超聲檢查，易導致誤診影響預后。處理的關鍵是最大限度減少對宮內妊娠影響的同時去除異位妊娠病灶，但手術對宮內妊娠的影響不可避免。本文回顧性分析9例宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠的臨床資料，為婦產科醫生處理該類患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 柳州市婦幼保健院生殖中心2011年1月至2014年12月收治接受體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)后發生宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠9例，患者年齡27～39歲；2例為新鮮胚胎移植周期，7例為凍融胚胎移植周期，移植胚胎數2～3個。移植后均予常規黃體支持，移植術后12～14 d行血清人總絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)檢查確定妊娠；術后28～35 d行陰道超聲檢查(有腹痛者隨診)，了解臨床妊娠囊著床部位及胚胎發育情況。其中宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠4例，宮內妊娠合并宮角妊娠5例。診斷依據：胚胎移植術后12～14d檢測血清HCG陽性；B超檢查顯示：子宮內妊娠囊，同時宮角或宮旁一側見混合性包塊，有時混合性包塊內有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動。異位妊娠破裂可見盆腔內積液；腹腔鏡檢查所見及術中切除物病理檢查確定診斷。9例患者的臨床資料見表1。

1.2 處理方法 9例均行腹腔鏡手術治療。術中行間質部、宮角妊娠病灶切開清除+出血點電凝止血+可吸收線“8”字縫合止血，根據患者意愿處理患側輸卵管。術后繼續黃體支持，靜脈滴注間苯三酚安胎，輸血以糾正重度貧血。術后1周復查B超了解宮內妊娠孕囊發育情況，并注意宮角妊娠術后創口愈合情況。

2 結 果

9例患者中，4例宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠患者，有3例術后宮內妊娠繼續發育活產，1例稽留流產術后行清宮術；5例宮腔內妊娠合并宮角妊娠患者，3例術后宮內妊娠繼續發育活產，1例術前B超提示宮內無回聲區，術后自然流產，1例合并右宮角妊娠者既往因宮角妊娠曾行右宮角楔形切除術，此次宮角妊娠再次發生于同側，先行腹腔鏡下右宮角妊娠病灶清除術，術后24 d復查B超宮內妊娠繼續發育，但子宮角創口血腫，后行開腹子宮血腫切開縫合，并終止宮內妊娠。獲活產分娩6例。

表1 9例患者臨床資料

3 討 論

3.1 宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠臨床特點 宮內外同時妊娠是異位妊娠的罕見類型，在自然妊娠中極為罕見，發生率低于1/30 000[1]。我院2011年1月至2014年12月行體外受精(in-vitro fertilization，IVF)助孕后臨床妊娠5 721例，發生宮內外同時妊娠36例，發生率為0.63%，與文獻報告相近[2-3]。可見ART中出現宮內外同時妊娠的概率較自然妊娠明顯增加。在異位妊娠中，輸卵管間質部妊娠和宮角妊娠少見，兩者常常混用，但間質部妊娠更靠近輸卵管黏膜，而宮角妊娠則位于宮腔的側上方。由于間質部和宮角部肌層較厚，血運豐富，一旦破裂，猶如子宮破裂，癥狀極嚴重，往往在短時間內出現低血容量性休克，后果嚴重[4]。宮內妊娠同時合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠時，早期臨床表現缺乏特異性，因存在2個或2個以上著床部位，多位點滋養細胞分泌HCG，呈現出與宮腔內妊娠相似的HCG增長趨勢，不能依賴HCG判斷宮內外同時妊娠的發生[3]。僅陰道超聲檢查可以明確宮內妊娠，同時發現異位妊娠病灶及是否發生腹腔內出血，是早期診斷的重要手段。我院9例患者均無陰道流血癥狀，2例宮角妊娠曾出現下腹隱痛；4例宮內妊娠同時合并宮角妊娠術前經陰道超聲診斷，在未發生破裂前及時手術；5例發生異位病灶破裂患者急診手術前腹痛時間為40 min至4 h，2例發生失血性休克。有學者認為[4]，由于輸卵管間質部管腔周圍及宮角部肌層較厚，血運好，因此破裂常發生于孕12～16周，本文有4例間質部妊娠及1例宮角妊娠術前發生破裂，孕周較早，僅為孕5+6周至7+4周，這5例患者均曾行患側輸卵管(峽部斷離)結扎或切除手術，考慮其異位妊娠病灶破裂較早發生可能與既往手術破壞了輸卵管管腔的完整性有關。

3.2 宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠高危因素分析 盆腔輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術史、輔助生殖技術是異位妊娠發生的主要病因。盆腔輸卵管炎癥是輸卵管因素不孕的主要致病原因，是ART的主要指征，也是ART后異位妊娠發生的最主要危險因素[5]。盆腔輸卵管手術、既往異位妊娠病史、盆腔感染粘連、輸卵管炎癥及其周圍粘連、子宮內膜異位癥等因素均可以改變輸卵管正常的解剖結構，影響其運輸功能導致異位妊娠[6]。針對高危因素，對于輸卵管嚴重病變的患者，行輸卵管切除或結扎可大大降低ART后異位妊娠發生的風險。ART周期中，超生理的激素環境、ART操作及胚胎發育潛能等也可能是ART后異位妊娠的高危因素[5]。此外，移植胚胎數量與多胚胎宮內外同時妊娠發生有關，多個胚胎移植若發生多個胚胎著床，可使宮內外同時妊娠風險大大增加，單胚胎(囊胚)移植可避免宮內外同時妊娠發生[5，7-8]。

本文9例患者均因輸卵管因素不孕而行ART，既往均有輸卵管手術史或輸卵管阻塞、積水病史，其中5例有異位妊娠史，7例因異位妊娠或輸卵管積水曾行雙側輸卵管峽部離斷結扎或患側輸卵管切除手術。9例均移植了2～3個胚胎。盡管既往已行雙側輸卵管結扎或患側輸卵管切除術，但再次妊娠時仍可以在同側或雙側輸卵管發生間質部、宮角妊娠。多個胚胎移植、輸卵管結扎或輸卵管切除手術史是ART后發生宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠的高危因素。

3.3 治療及妊娠結局 IVF助孕的患者對生育要求強烈，能獲得宮內妊娠十分不易。宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠早期缺乏臨床特異性表現，一旦發生破裂十分危險，如何最大限度減少對宮內妊娠影響的同時去除異位妊娠病灶是處理的關鍵，早期腹腔鏡手術下間質部、宮角部妊娠病灶清除，保留宮內妊娠是首選的治療方式。但由于異位病灶位置的特殊性，手術對宮內妊娠的影響不可避免，亦難以預測。有學者對單純間質部妊娠、宮角妊娠主張作子宮角部楔形切除術[4]，潘曉華等[9]報告采用注射垂體加壓素和電凝術式、套扎術等。宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠時，為保全宮內妊娠不宜采用子宮角部楔形切除和注射垂體加壓素等處理。

本文腹腔鏡手術處理宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠取得較滿意效果，9例患者均在B超發現異位妊娠病灶或出現內出血癥狀后采用腹腔鏡手術處理輸卵管間質部、宮角妊娠病灶，其中5例急診腹腔鏡手術，術后繼續黃體支持和保胎治療，6例獲得足月分娩活產的良好結局。腹腔鏡術前B超提示宮內妊娠有發育不良可能者(無胎心搏動)，妊娠結局較差。若移植術后35 d(相當于孕7周)B超仍未見胎心搏動，可建議清宮術終止宮內妊娠。4例宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠均發生破裂出血行急診腹腔鏡手術，術式采用間質部妊娠病灶清除+出血點電凝止血+必要時可吸收線“8”字縫合止血，手術效果好。3例術后宮內妊娠繼續發育獲活產。

合并宮角妊娠的處理較為棘手，處理不當可發生術中出血過多，本文5例宮腔內妊娠合并宮角妊娠仍選用腹腔鏡手術，施行宮角切開病灶清除+創口可吸收線“8”字縫合+出血點電凝止血，手術效果好，3例獲得良好結局，1例為既往有相同部位宮角妊娠楔形切除手術史，移植后再次發生同側宮角妊娠，先行腹腔鏡下宮角妊娠病灶清除術，術后因發生宮角切口部位血腫而終止宮內妊娠。故對于此類患者術后應通過B超密切隨訪宮角創口情況，避免發生嚴重后果。

ART技術的開展使罕見宮內外同時妊娠發生率明顯增高，由于早期臨床表現與正常妊娠難以鑒別，需要結合臨床癥狀和超聲檢查綜合分析，故婦產科臨床醫生和超聲診斷醫生要重視宮內外同時妊娠的早期發現和診斷，及時腹腔鏡手術治療，能獲得良好結局。單胚胎(囊胚)移植可避免宮內外同時妊娠發生。胚胎移植前處理嚴重病變輸卵管行輸卵管結扎或切除，可明顯降低異位妊娠發生風險，但無法避免發生宮內妊娠合并間質部、宮角部妊娠或同時雙側間質部妊娠、宮角妊娠等罕見類型。

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覃梅(1968～)，女，本科，副主任醫師；研究方向：生殖醫學。

R 713.8

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0253-4304(2016)02-0285-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.45

2015-11-07

2016-02-01)