胸腔鏡手術治療結核性包裹性膿胸的回顧性分析▲

李 輝 魏 蘭

(河北省胸科醫院胸外科，石家莊市 050041，E-mail：9376868@qq.com)

胸腔鏡手術治療結核性包裹性膿胸的回顧性分析▲

李 輝 魏 蘭

(河北省胸科醫院胸外科，石家莊市 050041，E-mail：9376868@qq.com)

目的 探討胸腔鏡下纖維板剝脫術對結核性包裹性膿胸患者圍術期臨床指標、肺功能及術后并發癥的影響。方法 結核性包裹性膿胸患者90例，隨機分為觀察組和對照組各45例，觀察組胸腔鏡下行纖維板剝脫術，對照組開胸行纖維板剝脫術。比較兩組患者圍術期各臨床指標(手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、引流管留置時間、住院總時間)，術后肺活量(VC)，最大通氣量(MVV)增加量及術后并發癥發生率。結果 觀察組患者術中出血量、術后24 h引流量少于對照組，手術時間、引流管留置時間、住院總時間均短于對照組(P<0.05)，術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。兩組患者術后肺功能改善情況差異無統計學意義(P>0.05)。結論 胸腔鏡下纖維板剝脫術治療結核性包裹性膿胸可有效改善肺功能，且術后并發癥發生率低，有助于患者術后恢復，節約醫療資源，具有臨床應用價值。

電視胸腔鏡手術 ；結核性包裹性膿胸 ；纖維板剝脫術

近年來，結核病在全世界的發病率呈上升趨勢，是嚴重危害人類健康的主要傳染病。結核性胸膜炎是結核病常見的一種類型，據統計我國結核性胸膜炎患者占結核病總數的2.5%。結核性胸膜炎若不及時治療或治療不當，可引起胸膜增厚，形成慢性結核性包裹性膿胸，進而限制肺膨脹，造成患者胸廓畸形，影響呼吸和肺功能。目前治療慢性結核性膿胸的最佳方案是在有效抗癆藥物治療的基礎上行外科手術消滅膿腔，改善肺功能[1]。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)是利用現代電視攝像技術和高科技器械裝備的先進診療技術，已廣泛應用于胸部疾病的診斷及治療，與傳統開胸手術相比，具有創傷小、恢復快、安全可靠等優點。我院于2014年6月至2015年6月開展胸腔鏡手術治療結核性包裹性膿胸45例，取得良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院接受手術治療的結核性局限性包裹性膿胸患者90例，依據美國胸科協會(ATS)分期標準[2]，入組患者均處于Ⅲ期機化期。患者年齡20～59(36.08±11.07)歲。首發癥狀均為發熱、咳嗽和胸痛等，經胸腔彩超或胸部CT平掃診斷為結核性局限性包裹性膿胸患者。結核病程3～6(4.45±0.89)個月。所有患者術后病理診斷均為結核性膿胸。采用隨機數字表法將患者分為兩組：觀察組45例和對照組45例，其中觀察組男23例，女22例，年齡(36.20±11.54)歲，病程(4.42±0.88)個月；對照組男24例，女21例，年齡(35.96±10.72)歲，病程(4.48±0.90)個月。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入組標準為：(1)年齡20～59歲；(2)臨床資料完整；(3)經影像學檢查、實驗室檢查及病理學檢查確診，符合結核性局限性包裹性膿胸診斷[3]；(4)所有患者術前均接受抗結核治療2～3周，且治療有效，結核控制穩定；(5)具有明確的手術指征。臟壁層胸膜增厚(壁層胸膜增厚1 cm以內)形成明顯包裹腔，但范圍比較局限。排除標準：(1)合并肺部有廣泛病變、肺內活動性結核、支氣管胸膜瘺；(2)有精神系統疾患病史及家族史的患者；(3)凝血功能障礙；(4)合并有嚴重的全身系統疾病者(如心肺肝腎等)；(5)胸腔臟器(如心臟、食管、主動脈等)受累者；(6)壁胸膜增厚>1 cm，肋間隙明顯狹窄，胸廓塌陷明顯。

1.2 手術方法 觀察組VATS下行胸膜纖維板剝脫術，對照組傳統開胸行胸膜纖維板剝脫術。

1.2.1 VATS下胸膜纖維板剝脫術：全身麻醉，雙腔氣管插管，體位采用健側90°臥位。取腋中線第7或8肋間作一1.5 cm切口，置入胸腔鏡，健肺通氣，術側肺萎陷。觀察病變位置，確定操作孔位置，并做1～2個操作孔，應用手術器械鈍性、銳性結合剝離臟、壁層胸膜，完整將膿腔及其內容物取出，并充分游離出肺下葉，術中探查如發現纖維板較厚、粘連緊密、纖維板剝脫難度較大，及時行常規開胸，完成纖維板剝脫術。檢查肺組織有無漏氣，周圍組織有無出血，并做相應處理。術畢溫鹽水沖洗兩次，胸腔內無活動性出血，放置胸腔引流管，關胸。

1.2.2 傳統開胸行胸膜纖維板剝脫術：全身麻醉，雙腔氣管插管，體位采用健側90°臥位。于膿腔中央投射部位的胸部皮膚作一長約10～15 cm 橫切口，從相應肋間進胸腔，撐開器撐開肋間，切開膿腔，用吸引器、刮匙清除膿腔內容物，應用手術器械鈍性、銳性結合剝離臟層及壁層胸膜，檢查肺組織有無漏氣，周圍組織有無出血，并做相應處理。術畢0.1%碘伏溶液浸泡胸腔5 min，溫鹽水沖洗兩次，胸腔內無活動性出血，放置胸腔引流管，關胸。

1.3 觀察指標 (1)圍術期各臨床指標：手術時間、術中出血量、術后24 h胸腔引流量、胸腔引流管留置時間、住院總時間等。(2)術后肺功能改善情況：術前和術后拔除胸腔引流管4 d測定肺功能，計算肺活量(vital capacity，VC)及每分鐘最大通氣量(maximal ventilatory volume，MVV)增加量。(3)術后并發癥發生情況：術后胸腔感染、出血、漏氣等并發癥。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，計量資料的比較采用t檢驗。計數資料以百分數形式表示，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期各臨床指標比較 觀察組患者的手術時間、胸腔引流管留置時間及住院總時間均短于對照組患者(P<0.05)，術中出血量及術后24 h胸腔引流液量顯著少于對照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期臨床指標的比較(x±s)

2.2 術后肺功能改善情況比較 兩組患者術后VC及MVV增加量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術后并發癥發生率比較 觀察組患者術后并發癥發生率為4.44%(2/45)，對照組的發生率為11.11%(5/45)。觀察組術后并發癥總發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術后VC及MVV增加量的比較(x±s)

表3 兩組術后并發癥發生率的比較(n，%)

3 討 論

大多數結核性膿胸患者是在結核性胸膜炎的急性滲出期未得到合理治療或治療不當所致，其膿腔內有大量黏稠的膿液、膿苔及壞死組織。單純應用抗結核藥物治療收效甚微，同時膿腔內存在纖維素分隔，閉合引流效果較差。研究表明，病程超過3個月胸膜纖維板厚度可達0.5～1.0 cm，超過半年的青少年患者可能出現胸廓塌陷，從而影響患者呼吸和發育[4]。目前外科手術治療是結核性包裹性膿胸的常用方法。手術治療結核性膿胸目的在于清除病灶、消滅膿腔及恢復肺功能。胸膜纖維板剝脫術是慢性結核性膿胸外科治療的首選方法和最佳術式[5]。傳統開胸手術是臨床治療結核性包裹性膿胸的有效手段之一，較易清除病灶，但其具有創傷大、術后患者疼痛重、并發癥多、恢復慢等缺點。近年來胸腔鏡技術在胸外科領域廣泛應用，為結核性包裹性膿胸的治療提供了一個新的安全模式。與傳統的開胸手術相比，胸腔鏡下的手術視野暴露更為清楚、充分，從而避免了由此所致的血管損傷、出血，并可減少組織損傷，縮短手術時間，減少術中出血。結核性膿胸在機化初期形成纖維板，肺膨脹受限，但此時纖維板屬于水腫階段，較為柔軟，臟壁層纖維板與胸膜容易分離，傳統開胸手術可能會加重損傷，因此VATS為首選手術方式。1.5～3個月形成的膿胸，胸膜局限性增厚并有包裹性膿胸形成，VATS下尚容易剝離；3～6個月形成的膿胸，胸膜厚度約0.5～1.0 cm，肺無漏氣，膨脹良好，仍可行VATS手術治療，過程容易且出血少；形成時間超過9個月的膿胸，胸膜增厚超過1.0 cm，臟、壁層纖維板與胸膜粘連明顯，并存在大量新生血管及纖維板鈣化，手術中出血量大，且易致肺損傷，多中轉為開胸手術，但在國內外仍有VATS成功剝離纖維板的相關報道[6-7]。同時，根據我們的經驗，在術中胸膜纖維板剝脫后，受壓肺組織不能完全復張，可能與肺組織長期受壓有關，應同時行肺游離松解術。肺游離松解后，可使受壓肺充分膨脹，消除術后形成殘腔的機會，降低術后胸腔感染的概率，并改善肺功能。

本研究中觀察組及對照組術后VC及MVV增加量差異無統計學意義，胸腔鏡術后并發癥總發生率顯著低于開胸手術(P<0.05)，與劉瑋等[8]報告一致。在手術時間、術中出血量、術后24 h引流液量、引流管留置時間、住院總時間等方面，胸腔鏡手術均優于傳統開胸手術(P<0.05)。手術時間的縮短減少了患者內環境暴露于外的時間，從而降低感染的風險。術中出血量減少、術后引流量減少有助于患者的術后恢復，減少術中及術后用血量。引流管留置時間縮短有助于緩解患者術后不適，并降低發生逆行性感染的風險。縮短住院總時間可減輕患者經濟負擔。

綜上所述，胸腔鏡下纖維板剝脫術治療結核性包裹性膿胸安全、有效、可行，且有助于患者的術后恢復，減少醫療費用，節約社會醫療資源。但應注意手術時機的選擇，并根據病變具體情況選擇最佳手術方式，如纖維板厚硬、胸腔內粘連明顯、胸腔鏡下剝離時出血量大、無法消除膿腔、肺組織損傷嚴重、肺復張差時，應及時中轉為開胸手術，以確保手術效果及患者安全。

[1] 嚴碧涯,端木宏謹.結核病學[M].北京:北京出版社,2003:1 205-1 215.

[2] 劉風林.結核性膿胸病理分期對治療方式選擇的指導意義[C].2007年中國防癆協會全國學術會議論文集,2007.

[3] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:2 042.

[4] 王守京.胸腺肽輔助治療結核性胸膜炎療效觀察[J].中國誤診學雜志,2008,8(9):2 080.

[5] 王 成,金 鋒,楊寶嶺,等.結核性膿胸的外科治療[J].中華外科雜志,2004,42(22):61-62.

[6] 王 浩.單操作口胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸[J].健康研究,2010,30(6):401-403.

[7] Divisi D,Imbriglio G,De Vico A,et al.The role of videothoracoscopy in chronic pleural empyema[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(1):275-276.

[8] 劉 瑋,韋 鳴,廖 勇,等.電視胸腔鏡手術治療老年結核性膿胸120例臨床分析[J].新疆醫科大學學報,2014,37(1):85-88.

河北省醫學科學研究重點課題計劃(20150144)

李輝(1976～)，男，碩士，副主任醫師，研究方向：胸外科。

魏蘭(1981～)，女，碩士，主治醫師，研究方向：胸外科，E-mail：1134979643@qq.com。

R 443.7

A

0253-4304(2016)02-0248-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.30

2015-08-28

2015-10-30)