左 房 憩 室 10 例 臨 床 診 治 分 析

龔 斌 王志維 唐 政 江萬里 陳 浩 程良昊 黃 俊

(武漢大學人民醫院心血管外科，武漢市 430060，E-mail：gongbin333@qq.com)

左 房 憩 室 10 例 臨 床 診 治 分 析

龔 斌 王志維 唐 政 江萬里 陳 浩 程良昊 黃 俊

(武漢大學人民醫院心血管外科，武漢市 430060，E-mail：gongbin333@qq.com)

目的 探討先天性左房憩室的病理機制、臨床特征及診治策略。方法 回顧性分析因巨大左房憩室在體外循環下行憩室切除術的10例患者的臨床資料，其中兒童組4例，成人組6例。兒童組采用右腋下小切口，在全身麻醉體外循環下行憩室切除加左房折疊術；成人組選擇胸部正中切口，在全麻低溫體外循環下行憩室切除手術加左房折疊術。比較術前及術后左房收縮功能變化。結果 全部患者均順利完成手術，術后左房功能明顯提高，4例患兒行右腋下小切口均取得較好的效果，成人患者4例同時行瓣膜置換術，6例行房顫消融術，未增加圍術期并發癥，且隨訪期內房顫未再發。兩組術后1個月左房射血分數均明顯大于術前(P<0.05)。結論 左房憩室及時行手術治療，對術后左房功能的改善有明顯的效果，對于兒童患者，在全身麻醉低溫體外循環下經右腋下小切口可取得較好的手術效果；對于成人合并房顫和瓣膜病的患者同時行房顫消融或瓣膜置換是十分必要的。

左房憩室；病理學；左房功能；兒童；成年人

先天性左房憩室是一種極為罕見的心臟畸形，表現為擴張的瘤樣心房與原始心房有囊頸相連，血流通過囊頸進出憩室，嚴重影響左房收縮功能。目前國內尚無其發病率的大規模統計，國外對大規模人群行心臟造影檢查發現，直徑>1 cm的左房憩室患者發病率為16.7%～42.0%[1-2]。左房憩室嚴重者可影響左房及瓣膜功能，并可有心律失常、血栓形成、心肌梗死、囊腔破裂等嚴重甚至危及生命的并發癥，應引起高度重視。筆者對10例左房憩室患者行憩室切除術，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年3月至2014年6月我院心血管外科收治的左房憩室患者10例，其中兒童4例，均為男性，年齡1～12(6.42±5.39)歲；成人6例，其中男4例，女2例，年齡26～40(33.33±7.02)歲。兒童組無特異性臨床癥狀，咳嗽2例、發熱3例；憩室大小為(63.2±10.7)mm×(62.0±20.3)mm；囊頸直徑2～16(9±7)mm。成人組均伴有器質性心臟病體征，其中咳嗽2例，心慌6例，胸悶5例，伴有間斷發作心悸2例，合并心臟雜音4例，頭暈并有暈厥病史2例，肺動脈高壓2例；憩室大小(116.1±64.34)mm×(78.2±36.4)mm；囊頸直徑17～40(31±9)mm。

1.2 影像學表現 10例X線檢查顯示均有心臟擴大征象(如圖1)。典型超聲心動圖表現為：左心房囊袋樣擴張，并可見囊頸與左心房相連，血液在囊腔內形成湍流進出左心房，囊腔內壁一般光滑[3]。心臟CT造影是確診左房憩室的“金標準”[4]，可清晰顯示左房憩室內血流與左房相通及憩室大小、形態。心臟三維重建圖可更清晰顯示憩室外部形態(圖2～3)。

圖1 X線心臟擴大征象 圖2 心臟CT造影檢查 圖3 心臟三維重建圖

注：圖1～3為6歲男性兒童左房憩室患者影像學資料。圖1為胸部正位X線片，心胸比0.8，顯示心影重度增大。圖2為心臟CT造影檢查，左心房左側見巨大囊袋狀突出物，大小約72.9 mm×84.0 mm，與左心房相通，開口處直徑約16.0 mm，囊袋主體突向前下方，囊袋內密度不均。圖3為心臟三維重建圖，清晰顯示左房憩室。

1.3 手術方法 兒童組均為單純巨大左房憩室，均在全身麻醉低溫體外循環下行憩室切除加左房折疊術，手術入口選擇右腋下小切口，皮膚切口于右腋前線與右腋后線自第四肋進胸，折疊線2～3條。成人組在全身麻醉低溫體外循環下行憩室切除手術加左房折疊術，手術入口選擇胸部正中切口，折疊線2～3條。合并中度以上二尖瓣關閉不全患者同時行瓣膜置換術；合并房顫患者行左心房消融術，即除雙側肺靜脈隔離外，進行完整的左心房后壁和左心房峽部(即肺靜脈入口至二尖瓣后瓣環消融線)消融。

1.4 觀察指標 比較術前及術后左房收縮功能變化，記錄患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機使用時間及平均住院日。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 11.5軟件進行統計分析，計量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果 兩組手術均順利完成，均無中轉大切口開胸手術。兒童組手術切口長度2.5～7.0(4.76±0.95)cm；體外循環36～150(56.38±19.97)min；主動脈阻斷24～38(33.49±7.50)min；呼吸機使用時間2～16(10.53±6.13)h；監護室停留時間4～42(14.93±7.65)h；術后住院7～15(9.42±1.98)d。成人組體外循環86～180(116.38±19.97)min；主動脈阻斷53～122(83.49±7.50)min；氣管插管5～19(13.53±7.13)h；監護室停留16～49(40.93±7.65)h；術后住院12～21(15.42±2.98)d。

2.2 術后病理檢查 10例突出憩室的部分和正常心房組織厚度相同或變薄，病理確診為憩室。

2.3 左房收縮功能比較 經心臟多普勒彩色超聲測量術前、術后1個月患者左房射血分數(left atrial ejection fraction，LAEF)來評估左心房收縮功能。兩組術后LAEF均明顯大于術前(P<0.05)。見表1。

表1 患者術前術后LAEF比較(x±s，%)

2.4 術后并發癥及隨訪情況 術后均無心肌梗死及腦梗死等并發癥，無死亡病例。術后隨訪(18±6)個月，兒童組隨訪期內心影逐漸減小，無頻發感冒、咳嗽等癥狀。成人合并房顫患者術后未行藥物治療，心律恢復為竇性，隨訪期內未再發房顫，合并二尖瓣關閉不全患者術后常規華法林抗凝治療，無腦卒中或栓塞等并發癥發生。

3 討 論

憩室往往發生在食道、十二指腸、結腸、膀胱等部位。心臟憩室是非常少見的心臟畸形，左房憩室則更加少見。目前，左房憩室的發病機制仍不完全清楚，多數學者認為是先天和后天因素共同造成的。心耳為胚胎發育中的原始心房，隨著心臟的發育，心房形成后心耳便萎縮變小，若左心耳未能縮小則形成憩室。從胎兒期開始，心房發育缺陷的患者，心房內血流壓力使薄弱部分心肌逐漸擴張，會加速憩室的形成[5]。有學者對10例左房憩室患者的左房壓力進行研究發現，這些患者和正常人相比，壓力并沒有顯著增加，因此認為，左房憩室形成的主要原因是心房壁先天發育不良，血壓是促進因素[1]。成人憩室發病原因比兒童更多受后天因素影響。有研究認為成人憩室是因年齡和二尖瓣疾病導致心房肌的退行性病變[6]。本研究中成人組均合并有器質性心臟病，且年齡偏大，病理檢查結果也提示成人組6例心房組織變薄，肌理紊亂，提示心房肌的退行性病變對左房憩室的發生有促進作用。對于左房憩室的發病率國內尚無大規模研究，有國外學者對心臟行造影檢查發現其發病率為16.7%～42.0%，統計的病例包括微小(直徑>1 cm)的左房憩室，其不足以引起咳嗽、心律失常、心臟破裂等并發癥[1-2]。本研究納入的病例都是具有臨床癥狀的較大的左房憩室。

由于本病沒有特異性臨床癥狀，臨床較少見，特別是合并有囊腔內附壁血栓形成，常被誤診為心包占位、心房占位、縱隔占位以及擴張性心肌病和心房壁動脈瘤等。本研究中兒童組4例是以感冒、咳嗽、發熱為主要癥狀，體檢發現心影增大，進一步行心臟造影檢查確診。成人組因心臟雜音、心律失常就診，經超聲初步診斷，術后病理檢查確診。左房憩室典型的超聲心動圖表現是可見囊袋樣結構，內有血流通過囊頸與左房相通。最佳確診手段是心臟造影檢查，心臟CT造影可作為確診左房憩室的“金標準”[4]，造影劑可清晰顯示心臟結構，可顯示左房左側巨大囊狀突出及左房與憩室間的血液交通。通過心臟造影檢查可以明確憩室的部位、大小、性質、范圍以及囊頸大小，為術前評估、制定治療策略提供可靠依據。組織學上，突出的囊腔可以是心房壁全層，與心房組織結構相同，也可以僅有肌層，或僅有纖維層，但以單純的肌性囊腔占多數[1]。肌性囊腔不易破裂，若單純纖維性囊腔則有很大破裂風險。本研究納入病例行病理檢查發現，所有患者憩室囊壁變薄，無囊壁增厚病例。因此，左房憩室都有囊腔破裂的風險，對于較大的單純左房憩室和有并發癥的左房憩室應積極行外科手術治療。外科手術治療左房憩室的主要目的有：(1)保持心房形態和功能完整；(2)治療房顫；(3)減少栓塞并發癥；(4)改善心功能；(5)治療其他并發癥。本研究中在手術前后通過彩超檢測LAEF發現，術后1個月兒童組及成人組LAEF較術前明顯升高(P<0.05)，說明手術治療左房憩室導致的左房功能障礙有明顯效果。

隨著外科手術技術的發展，前外側胸部小切口在胸部手術中有著更廣泛的應用。本研究中4例兒童都采用經胸骨右側腋前線與右腋后線自第四肋進胸，術后效果較好。同時行小切口具有切口小、無骨損傷、體外循環時間短、出血少、心臟不停跳、心肌損傷輕、恢復快及切口隱蔽、美觀等優點，可作為首選手術路徑。對于成人左房憩室因有瓣膜疾病、房顫等并發癥，需同期行瓣膜置換和房顫消融，因而選擇正中切口。然而Terada等[7]報告1例68歲女性患者的左房小憩室(直徑0.8 cm)合并二尖瓣病變，手術只行瓣膜置換手術，未予處理憩室，8個月后復查心臟CT計算機斷層攝影血管造影術發現憩室消失。因而，對于小的不影響心房功能的憩室可保守處理，積極觀察，因為小憩室有自行消失的可能。

手術治療左房憩室并發癥有不可替代的優勢。雖然通過藥物治療可以緩解房顫，但仍需手術治療以免出現血栓及快室率房顫[8]。本研究兒童組均無心臟器質性病變，但成人組有器質性病變的概率為100%，同時66.6%的成人組患者患有2種器質性病變，分別為瓣膜病和房顫。心臟瓣膜病變為二尖瓣和三尖瓣受累，還合并心律失常。合并心律失常的類型有頑固的室上性心動過速、預激綜合征、房室傳導阻滯、心房顫動等，本研究中有6例患者均合并有心房顫動。有研究顯示，17%～46%的房顫患者合并左房憩室，左房憩室患者幾乎都合并房顫[2，9]。本研究中6例成人患者術中皆行左心房消融術，皆恢復竇性心律，4例合并瓣膜病的患者同時行瓣膜置換術，因為增大的左房及左房收縮功能的損害會使二尖瓣病變加重，且二尖瓣病變又可以使左房功能受損，二者相互促進，因而對于此類患者，積極的外科手術治療是非常必要的。同時，對于巨大的左房憩室，由于其房壁已變得十分薄弱，有破裂風險，會危及生命，因而更應積極手術治療。

總之，對于左房憩室患者無論是兒童還是成人都應積極行手術治療。對兒童患者，行右前側胸部小切口手術具有切口小、無骨損傷、體外循環時間短、出血少、心臟不停跳、心肌損傷輕、恢復快及切口隱蔽、美觀等優點，應作為首選手術路徑。單純左房憩室患者同時行左房折疊術，折疊線2～3條既不會影響左房功能，也不會增加血栓并發癥。成人患者可同時行瓣膜置換術和房顫消融術，因為瓣膜病變和憩室相互促進，影響心臟功能。

[1] Wan Y,He Z,Zhang L,et al.The anatomical study of left atrium diverticulum by multi-detector row CT[J].Surg Radiol Anat,2009,31(3):191-198.

[2] Killeen RP,Ryan R,MacErlane A,et al.Accessory left atrial diverticulae:contractile properties depicted with 64-slice cine-cardiac CT[J].Int J Cardiovasc Imaging,2010,26(2):241-248.

[3] 王 丹.呼景好,鄧麗萍.兒童先天性左房憩室的超聲表現:1例報告并文獻復習[J].中國實驗診斷學,2014,18(3):499-500.

[4] Incedayi M,?ztürk E,Sonmez G,et al.The incidence of left atrial diverticula in coronary CT angiography[J].Diagn Interv Radiol,2012,18(6):542-546.

[5] Shin SY,Kwon SH,Oh JH.Anatomical analysis of incidental left atrial diverticula in patients with suspected coronary artery disease using 64-channel multidetector CT[J].Clin Radiol,2011,66(10):961-965.

[6] Taori K,Deshmukh A,Sanyal R,et al.Giant congenital intrapericardial left atrial aneurysm diagnosed by contrast-enhanced computed tomography[J].Acta Radiol,2006,47(6):559-561.

[7] Terada H,Tanaka Y,Kashima K,et al.Left atrial diverticulum associated with severe mitral regurgitation[J].Jpn Circ J,2000,64(6):474-476.

[8] Shah K,Walsh K.Giant right atrial diverticulum:an unusual cause of Wolff-Parkinson-White syndrome[J].Br Heart J,1992,68(1):58-59.

[9] De Ponti R,Lumia D,Marazzi R,et al.Left atrial diverticula in patients undergoing atrial fibrillation ablation:morphologic analysis and clinical impact[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2013,24(11):1 232-1 239.

Clinical analysis of diagnosis and treatment of left atrial diverticulum

GONGBin,WANGZhi-wei,TANGZheng,JIANGWan-li,CHENHao,CHENGLiang-hao,HUANGJun

(DepartmentofCardiovascularSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the pathological mechanism,clinical characteristics,diagnosis and treatment strategies of congenital left atrial diverticulum.Methods The clinical data of 10 patients with giant left atrial diverticulum who underwent diverticulectomy with cardiopulmonary bypass were retrospectively analyzed.Four children(children group) and six adults(adult group) were enrolled.Children group was given diverticulectomy,left atrial folding and right subaxillary minithoractomy with general anesthesia and cardiopulmonary bypass,while adult group was given diverticulectomy,left atrial folding and median sternotomy with general anesthesia and hypothermic cardiopulmonary bypass.The preoperative and postoperative changes in left atrial contraction function were compared.Results The successful surgeries were performed in all the patients,and the left atrial function of the patients improved significantly after operation.Four children cases who had undergone right subaxillary minithoractomy achieved favorable efficacy.Among adult patients,four underwent concurrent valve replacement,six underwent concurrent radiofrequency ablation,no increased perioperative complications occurred,and no recurrent atrial fibrillation cases were observed during the follow-up.The postoperative 1-month left atrial ejection fractions in both groups were significantly more than those after surgery(P<0.05).Conclusion It has significant effects on the improvement of postoperative left atrial function to perform the timely surgical treatment for left atrial diverticulum.Satisfied surgical results can be acquired in the children undergoing right subaxillary minithoractomy with general anesthesia and hypothermic cardiopulmonary bypass.It is necessary to perform concurrent radiofrequency ablation or valve replacement in adult patients complicated with atrial fibrillation and valvular heart diseases. 【Key words】 Atrial diverticulum,Patholgy,Left atrial function,Children,Adult

龔斌(1989～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：冠心病和大血管外科的手術治療。

王志維(1962～)，男，博士，教授，研究方向：冠心病和大血管外科的手術治療，E-mail：wangzhiwp@126.com。

R 654.2

A

0253-4304(2016)02-0230-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.24

2015-08-11

2015-12-29)