不同肢體遠隔缺血后處理方法對瓣膜置換術患者血清心肌肌鈣蛋白T濃度及術后恢復的影響

陳 卓 魏繼承

(1 四川宜賓市第二人民醫院，宜賓市 644000，E-mail：2093281560@qq.com；

2 四川醫科大學附屬醫院麻醉科，瀘州市 644000)

不同肢體遠隔缺血后處理方法對瓣膜置換術患者血清心肌肌鈣蛋白T濃度及術后恢復的影響

陳 卓1魏繼承2

(1 四川宜賓市第二人民醫院，宜賓市 644000，E-mail：2093281560@qq.com；

2 四川醫科大學附屬醫院麻醉科，瀘州市 644000)

目的 觀察上、下肢體缺血后處理兩種處理方法對瓣膜置換術患者血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)濃度及術后恢復的影響，探討不同的肢體遠隔缺血后處理模式的心肌保護效果。方法 將48例風濕病瓣膜病患者均分為對照組(C組)、上肢缺血后處理組(S組)、下肢缺血后處理組(X組)，均在體外循環直視下行心臟瓣膜置換術。分別在S組患者的右上臂、X組患者的左大腿系止血帶，在體外循環期間、主動脈開放前30 min內，將S及X組的止血帶充氣保持阻斷3 min后復流3 min，重復3次；C組對上、下肢體不做任何處理。分別于麻醉誘導后即刻(T1)，主動脈開放后2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)檢測血清cTnT的濃度，記錄術后血管活性藥物使用的時間、拔出氣管導管時間、呼吸機輔助呼吸時間、術后ICU停留時間、住院時間等。結果 在各時間點，S組及X組的cTnT水平均低于C組(P<0.05)，S組及X組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；各組的cTnT水平有隨時間變化而變化的趨勢(P<0.05)。S組及X組患者術后ICU停留時間、血管活性藥物使用時間、呼吸機輔助呼吸時間、拔出氣管導管時間、術后住院時間均短于C組(P<0.05)，S組及X組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 兩種遠隔缺血后處理方式能降低術中及術后血清cTnT的濃度，縮短術后恢復的時間。

瓣膜置換術；風濕；遠隔缺血后處理；體外循環；心肌肌鈣蛋白T；術后恢復

體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)下行瓣膜置換術仍然是當今心臟外科治療心臟瓣膜疾病最有效、最常見的方法，但圍術期發生心肌缺血-再灌注損傷可造成心肌細胞損害。為降低心肌細胞的損害，許多學者不斷深入研究缺血-再灌注損傷的機制，形成了多種學說及假設，至今仍未達成一致性，也沒有形成完整的理論體系。如何防治和減輕在CPB下瓣膜置換術患者心肌缺血-再灌注損傷，一直是醫學界的重點課題之一。多年來，許多科研工作者致力于內源性心肌保護機制的研究，并致力于尋找簡單、易行、安全、無創的處理措施以獲得類似的心肌保護效應，先后提出缺血預處理[1]、缺血后處理[2]、遠程器官缺血后處理[3]及藥物性缺血后處理[4]的概念，發現以上措施對心肌缺血-再灌注損傷均存在一定的保護作用，且它們的內在作用機制有很多相似之處[5]。無創肢體缺血后處理是近年來受到關注的新策略，但目前臨床運用與研究較少。本研究觀察了上肢及下肢缺血后處理兩種遠隔缺血后處理方法對CPB下行瓣膜置換術患者的心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)及術后恢復的影響，旨在為肢體遠隔缺血后處理方法的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年9月至2013年5月宜賓市第二人民醫院收治的48名行風濕病瓣膜置換術的患者，年齡16～60歲，男性17例、女性31例，紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)Ⅱ～Ⅲ級，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)2～3級；二尖瓣置換術(mitral valve replacement，MVR)20例，主動脈瓣置換術(aortic valve replacement，AVR)12例，雙瓣置換術(double valve replacement，DVR)16例。納入標準：(1)年齡16～60歲；(2)術前射血分數≥30%；(3)所選實驗肢體無殘損。排除標準：(1)心功能NYHA Ⅳ級，且有重度肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)者；(2)循環功能差而需要持續泵入正性肌力藥物支持者；(3)合并有多種重大系統疾病，如急性冠脈綜合征、急性心肌梗死等；(4)近期存在心、腦、肺、肝、腎等重要臟器手術史；(5)合并有其他重要疾病或功能損害者，如肝腎功能差、血液病、肺部疾病、中樞神經系統疾病、感染性疾病、糖尿病者；(6)術前使用過三環類抗抑郁藥物、磺脲肽類降糖藥物等特殊藥物者；(7)患者或其家屬拒絕參加臨床實驗者。采用隨機數字表法將患者分為3組，各16例，即對照組(C組)，右上肢缺血后處理組(S組)，左下肢缺血后處理組(X組) 。3組患者的年齡、性別、體重、射血分數(ejection fraction，EF)、HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、手術類型、ASA分級及NYHA分級、血清cTnT濃度的基礎值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本課題經過四川醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，已取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

表1 3組臨床資料比較

1.2 處理方法 術前禁飲8 h，禁食12 h，術前30 min肌注嗎啡和東莨菪堿。入室后常規監測ECG、SpO2、BP、呼氣末CO2分壓(end-tidal CO2pressure，PETCO2)。在局麻下行左橈動脈穿刺置管，進行有創血壓監測。經外周靜脈依次注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者意識消失后靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg。行氣管插管及機械通氣，氧流量2 L/min，呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸 ∶呼=1 ∶2，PETCO2為35～45 mmHg。由于術中需選用左上肢進行有創血壓監測(右手為功能手)，且右下肢會影響外科醫師的操作，因此在本研究中選擇右上肢和左下肢進行干預處理。S組處理方法：主動脈開放前30 min內，使預先系于右上臂的止血帶(寬6.0 cm，下緣距肘關節2～3 cm，壓力保持200 mmHg)充氣(即阻斷)3 min，再放氣(即復灌)3 min，重復共3次，共計18 min。 X組處理方法：主動脈開放前30 min內，使預先系于左大腿的止血帶(寬8.0 cm，下緣距膝關節3～4 cm，壓力保持250 mmHg)充氣(阻斷)3 min，再放氣(復灌)3 min，重復共3次，共計18 min。C組肢體不做任何處理。持續泵注舒芬太尼、咪達唑侖、維庫溴銨，當主動脈開放后，持續靜脈泵注多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等，CPB期間維持MAP 60～70 mmHg，中心靜脈壓為9～12 cmH2O，并酌情調整血管活性藥物的速度。

1.3 觀察指標 (1)分別于麻醉誘導后即刻(T1)，主動脈開放后2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)5個時間點抽動脈血3～5 ml/次，經3 000 r/min離心10 min，使用上海SN-695型智能放射免疫測定檢測儀(德國羅氏診斷產品上海有限公司)，利用雙抗體夾心法測血清中cTnT的濃度。(2)記錄術后血管活性藥物使用的時間、拔出氣管導管時間、呼吸機輔助呼吸時間、術后ICU停留時間、住院時間等。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，多組間均數比較采用方差分析，重復測量資料采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者cTnT濃度變化比較 3組間cTnT水平比較，差異有統計學意義(F組間=5.698，P組間=0.012)，S組及X組的cTnT水平均低于C組(P<0.05)，S組及X組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；各組的 cTnT水平有隨時間變化而變化的趨勢(F時間=4.685，P時間=0.005)；組間與時間有交互效應(F交互=3.256，P交互=0.008)。見表2。

表2 3組血清cTnT濃度變化比較(x±s，pg/ml)

2.2 3組患者術后情況比較 S組及X組患者術后ICU停留時間、血管活性藥物使用時間、呼吸機輔助呼吸時間、拔出氣管導管時間、術后住院時間均短于C組(P<0.05)，S組及X組間上述指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者術后情況比較(x±s)

注： 與C組比較，*P<0.05。

3 討 論

在CPB下行心臟瓣膜置換術時，因主動脈鉗閉及開放所致的缺血-再灌注損傷可引起缺血心肌加重，雖然這種缺血-再灌注損傷是難以避免的，但可以采取相應的措施減輕損傷，因此這一直是心血管領域研究的重點。

血清肌鈣蛋白是判斷心肌損傷程度的重要指標，肌鈣蛋白對心肌細胞的特異性和敏感性都比CK-MB強，并逐漸的取代了酶譜學，被認為是目前判斷心肌細胞損傷最好標志物。其中cTnT具有高度靈敏性和特異性，其分子量為37 000，為不對稱蛋白結構，是原肌球蛋白結合的亞基；其診斷窗較寬，為6～14 d，最早可在有臨床癥狀后2 h內出現升高。在臨床中，cTnT對心肌細胞的損傷的診斷、判斷疾病的預后等有重大的價值。鑒于cTnT比心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)診斷窗口期更長，因此本研究選擇cTnT作為實驗室檢測指標。本研究結果顯示，C組、S組、X組患者的血清cTnT濃度，有隨時間變化而變化的趨勢(P<0.05)，其中，在麻醉誘導后即刻(T1)均在正常范圍內，然而在主動脈開放后的2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和36 h(T5)各個時間點升高較明顯，表明在CPB下行瓣膜置換術因主動脈的鉗閉或開放誘發了心肌缺血-再灌注損傷。但與C組相比，S組、X組血清cTnT濃度在各時間點均明顯降低(P<0.05)，這表明兩種肢體缺血后處理方法均能夠有效減輕心肌缺血-再灌注的損傷。此外，S組和X組組間血清cTnT濃度比較無明顯差異性(P>0.05)，提示這兩種缺血后處理的方法對心肌保護效應類似，因此在我們臨床應用中，可根據實際情況靈活選用單一的上、下肢體進行缺血后處理，使得操作更為簡單、方便。

所有患者術后均轉入ICU繼續治療，在ICU停留時間包括呼吸機輔助呼吸時間、脫氣管導管時間、拔除氣管導管時間等，這當中任何一個環節都可以影響ICU停留時間。肢體缺血后處理后可以降低術后患者的心律失常的發生率和正性肌力血管活性藥物的使用時間，較早發揮心肌細胞的保護效應，減少了心肌細胞的壞死，改善心臟功能，降低心衰的發生率從而減少肺淤血[6]，同時減少CPB下肺缺血-再灌注損傷[7]，改善肺的通氣功能。有研究表明肢體缺血后處理可改善肺功能的影響，從而可減少呼吸機輔助呼吸時間、脫氣管導管時間、拔除氣管導管時間，相應的減少ICU停留時間[8]。本研究結果也顯示，S組及X組的呼吸機輔助呼吸時間、拔除氣管導管時間、血管活性藥物使用時間、術后ICU停留時間、住院時間均較C組明顯縮短(P<0.05)。但S組及X組間上述指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明在臨床上選用單一肢體缺血后處理即可。此外，本組所有患者受處理肢體的運動功能及肢體感覺均無損傷等，表明遠隔缺血后處理是預防及治療缺血再灌注損傷的一種相對安全、無創、經濟、有效、可行的方法。而有研究表明缺血后處理對腎、腦等重要器官也有保護作用[9-10]，尤其是在臨床中對腦卒中[11]的治療有巨大的實用價值，可見肢體遠隔缺血后處理在臨床中應用廣泛，值得推廣。

本研究的不足之處包括：樣本量偏少；ICU停留時間可能受拔管指征等人為因素的影響；未能對不同CPB時間的患者進行研究，無法證明肢體缺血后處理對不同程度的心肌細胞損傷是否有保護作用；未對血管活性藥物使用量進行記錄分析；實驗條件所限，本研究著重觀察主動脈開放后36 h內各指標的變化，觀察時間較短，無法了解遠期效果。

綜上所述，兩種缺血后處理方式能降低術中及術后血清cTnT的濃度，縮短術后恢復的時間。

[1] Murry CE,Jennings RB,Reimer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation,1986,74(5):1 124-1 136.

[2] Zhao ZQ,Corvera JS,Nalkos ME,et al.Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion:comparison with ischemic preconditioning[J].AM J Physiol Heart Cric Physiol,2003,285(2):579-588.

[3] Yang XM,Proctor JB,Cui L,et al.Multiple,brief coronary occlussions during early reperfusion protect rabbit hearts by targeting cell signaling pathways[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(5):1 103-1 110.

[4] 李 勇,魏繼承,周述之,等.七氟醚后處理對瓣膜置換術中血清肌鈣蛋白T及IL-6、IL-8濃度的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(11):1 072-1 074.

[5] Hausenloy DJ,Yellon DM.Preconditioning and postconditioning:united at reperfusion[J].Pharmacol Ther,2007,116(2):173-191.

[6] Apostolakis E,Filos KS,Koletsis E,et al.Lung dysfunction following cardiopulmonary bypass[J].J Card Surg,2010,25(1):47-55.

[7] 劉洪端,劉亮明,曹 亮,等.缺血后處理減輕體外循環中肺缺血再灌注損傷[J].中國醫師雜志,2012,14(4):461-464.

[8] 張玉虎,陳 龍,黃 凱,等.缺血后處理對肺臟缺血再灌注損傷的保護作用[J].醫學信息:上旬刊,2010,23(24):4 761-4 763.

[9] 徐志清,張代富,黃 瑛,等.肢體缺血預(后)處理預防對比劑腎病的研究進展[J].心血管病進展,2015,36(1):96-100.

[10]梁 蓉,王 政,陳燁鋆,等.遠程缺血后處理對局灶性腦缺血大鼠血腦屏障通透性的影響[J].廣東醫學,2015,36(4):514-516.

[11]Zhou Y,Fathali N,Lekic T,et al.Remote limb ischemic postconditioning protects against neonatal hypoxic-ischemic brain injury in rat pups by the opioid receptor/AKT pathway[J].Stroke,2011,42(2):439-444.

Effects of different limbs remote ischemic postconditioning on serum concentration of cardiac troponin T and postoperative recovery in patients undergoing valve replacement

CHENZhuo1,WEIJiCheng2

(1TheSecondPeople′sHospitalofYibin,Yibin644000,China; 2DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofSichuanMedicalUniversity,Luzhou644000,China)

Objective To observe the effects of upper and lower limbs ischemic postconditionings on the serum concentration of cardiac troponin T(cTnT) and postoperative recovery in patients undergoing valve replacement,thus to explore the efficacy of different limbs remote ischemic postconditioning on myocardial protection.Methods Forty-eight patients with rheumatic valvular disease were equally divided into control group(Group C),upper limb ischemic postconditioning group(Group S) and lower limb ischemic postconditioning group(Group X),and all patients received valve replacement under cardiopulmonary bypass.Tourniquets were fastened to the right upper arms of the patients in Group S,and to the left thighs of the patients in Group X.During the cardiopulmonary bypass and within 30 minutes before aorta declamping,the tourniquet was inflated to block for 3 minutes,and then was deflated to reperfuse for 3 minutes in Group S and Group X.The above process repeated 3 times.No special treatment was performed on upper and lower limbs in Group C.The serum concentrations of cTnT were detected in all patients at the instance of anesthesia induction finished(T1),at 2 hours(T2),12 hours(T3),24 hours(T4) and 36 hours(T5) after aorta declamping.And the time of using vasoactive agent after operation,the time of extubation,the time of ventilator-assisted breathing,postoperative ICU stay and hospital stay were observed.Results At each time point,the serum concentration of cTnT in Group S or Group X was lower than that in Group C(P<0.05),but there was no statistical difference between Group S and Group X(P>0.05).The cTnT level changed over time in each group(P<0.05).The postoperative ICU stay,the time of using vasoactive agent,the time of extubation,the time of ventilator-assisted breathing and postoperative hospital stay were shorter in Group S or Group X compared to those in Group C(P<0.05),but no statistical difference was found between Group S and Group X(P>0.05).Conclusion Both remote ischemic postconditionings can reduce the intraoperative and postoperative levels of serum cTnT,and shorten the time of postoperative recovery.

Valve replacement,Rheumatism,Remote ischemic postconditioning,Cardiopulmonary bypass,Cardiac troponin-T,Postoperative recovery

陳卓(1978～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：心肌保護。

R 641

A

0253-4304(2016)02-0226-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.23

2015-11-24

2016-02-01)