開放式與關節鏡下肩袖修補術治療肩袖損傷的臨床效果對比▲

李 曉 譚海濤 陸儉軍

(廣西貴港市人民醫院骨科，貴港市 537100，E-mail：cr1981915@126.com)

開放式與關節鏡下肩袖修補術治療肩袖損傷的臨床效果對比▲

李 曉 譚海濤 陸儉軍

(廣西貴港市人民醫院骨科，貴港市 537100，E-mail：cr1981915@126.com)

目的 比較開放式肩袖修補術與關節鏡下肩袖修補術治療肩袖損傷的臨床效果。方法 肩袖損傷患者41例，其中應用開放式肩袖修補術治療23例(開放修復組)，應用關節鏡下肩袖修補術治療18例(關節鏡修復組)，比較兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、住院時間、術后并發癥發生率，在術后2周、2個月及6個月，對兩組進行術后肩關節疼痛視覺模擬評分(VAS)和美國肩肘外科協會(ASES)、加州大學(UCLA)肩關節功能評分。結果 兩組均順利完成手術，無死亡病例。與開放修復組比較，關節鏡修復組手術切口小、術中出血量及術后引流量少、住院時間短(P<0.05)；關節鏡修復組不同時點肩關節VAS評分低于開放修復組(P<0.05)，ASES、UCLA評分均高于開放修復組(P<0.05)。開放修復組術后切口感染2例，關節鏡修復組無切口感染發生。結論 關節鏡下肩袖修補術治療肩袖損傷具有創傷小、術后并發癥少、疼痛輕、恢復快等優點，是治療肩袖損傷理想的術式。

肩袖損傷；肩袖修補術；關節鏡；開放

肩袖損傷是較為常見的肩關節疾病之一。多數有癥狀的患者通過規范的保守治療可以獲得較好的臨床效果，但仍有部分患者需行手術治療方能解除病痛[1]。自1911年Codman首次提出肩袖損傷以來，開放式肩袖修補術成為治療肩袖損傷的“金標準”[2-4]。近年來，隨著關節鏡技術的發展，越來越多的外科醫師采用關節鏡下肩袖修補術治療。兩種手術方式均獲得了較滿意的臨床療效。我科于2009年2月至2014年1月采用開放式修復肩袖損傷術與關節鏡下肩袖修補術治療肩袖損傷患者41例，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇41例肩袖損傷患者，入選標準：(1)肩關節疼痛或上肢外展上舉無力，MRI和B超檢查均證實有肩袖撕裂；(2)病程≥6個月，保守治療6個月以上無效，影響生活與工作；(3)術前術后完善評估，術后至少隨訪6個月；(4)同時行肩峰成形術、肱二頭肌腱切斷術的患者也可入選。排除標準：(1)巨大和不可修復的肩袖撕裂者；(2)合并有肩關節不穩和盂唇損傷(Bankart損傷和SLAP損傷)者；(3)合并有粘連性關節囊炎(凍結肩)者；(4)合并有上肢周圍神經損傷者[5-6]。41例肩袖損傷患者中，2009年2月至2012年6月期間實施開放性肩袖修補術治療23例(開放修復組)，男10例，女13例；左肩9例，右肩14例；年齡25～73歲，平均50.2歲；急性損傷2例，慢性損傷21例。2011年11月至2014年1月實施關節鏡下肩袖修補術治療18例(關節鏡修復組)，男7例，女11例；左肩8例，右肩10例；年齡22～76歲，平均52.2歲；急性損傷1例，慢性損傷17例。兩組患者性別、年齡、肩部受傷情況等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：全面了解患者既往病史，常規評估患者心、肺等器官功能，以及手術風險及耐受情況。對患者肩關節疼痛情況進行疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評分，對肩關節功能進行美國肩肘外科協會(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評分和加州大學(University of California at Los Angeles，UCLA)評分[7-8]。術前開放修復組VAS評分(7.8±0.3)分，ASES評分(43.9±5.3)分，UCLA評分(11.6±2.9)分。關節鏡修復組術前VAS評分(7.9±0.5)分，ASES評分(43.4±4.2)分，UCLA評分(12.1±3.3)分，兩組各評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。均由同一組醫生進行手術，采用沙灘椅位，全身麻醉后對患者的肩部被動活動度和肩關節活動度進行評估。

1.2.2 開放修復組：麻醉后畫出肩關節輪廓，包括肩峰外側緣、肩胛崗、肩鎖關節和喙突。消毒鋪巾，沿肩峰的外側向喙突做一切口直至前肩峰，長約8 cm，止于喙突外側，分離皮下組織后，在三角肌前部、肩峰與喙突之間將三角肌縱行分開，即顯露喙突和喙肩韌帶。先保留三角肌附著點，然后根據手術的需要再切斷。活動上肢觀察肱骨大結節與喙肩穹撞擊情況。向下牽引上肢，檢查肩峰下滑囊及岡上肌腱有無病變。用手指探查肩峰下緣有無骨贅或突起，如有肩峰下病變行肩峰成形術，切除肩峰下滑囊，用擺鋸切除肩峰超過鎖骨前緣的部分，包括從內側到外側的所有肩峰前部，用骨銼將所有的粗糙面銼平，觸摸肩鎖關節的下表面，去除所有骨刺。沖洗切口，觀察肩袖撕裂大小和類型，進行肩關節松解，依次松解岡下肌、岡上肌，必要時松解喙肱韌帶使岡上肌能進一步外移，游離肌腱末端，形成新鮮邊緣。用磨鉆沿足印區磨出骨槽至滲血，在足印區中部擰入2～3枚肩袖錨釘，間隔0.5 cm，采用褥式縫合方式將肩袖斷端拉回至足印區縫合。根據撕裂大小、肱骨骨質質量和縫合口情況使用雙排錨釘以加強縫合，沖洗切口，止血，邊對邊縫合三角肌，必要時可用不可吸收線穿過肩峰將三角肌牢固修復，放置引流管，逐層關閉傷口。

1.2.3 關節鏡修復組：麻醉后畫出肩關節輪廓，包括肩峰外側緣、肩胛崗、肩鎖關節和喙突。消毒鋪巾，常規后側入路(肩峰的后外側角內側1～2 cm和下方1～2 cm)置入關節鏡觀察盂肱關節內結構、肩袖、關節軟骨和肱二頭肌長頭腱的情況。發現關節內滑膜增生者，從前側入路置入手術器械，進行關節內清理。將關節鏡轉入肩峰下間隙，切除肩峰下滑囊，觀察肩峰、肩袖、肱骨大結節與喙肩穹撞擊情況。如有肩峰下病變，用磨鉆從后側入路和前外側入路進行肩峰成形術。從后側及外側入路觀察肩袖撕裂的形狀、大小、類型和肌腱回縮的程度。用等離子電刀依次松解岡下肌、岡上肌肌腱表面的粘連，刨削肌腱斷端以新鮮化，然后打磨足印區至骨面均勻滲血。根據撕裂口大小，在足印區中部植入帶線錨釘2～3枚，用Spectrum縫合鉤縫合斷裂的肩袖，采用褥式縫合方式將肩袖斷端拉回至足印區縫合。根據撕裂大小、肱骨骨質質量和縫合口情況使用雙排錨釘以加強縫合，止血，活動肩關節，檢查修補滿意后，全層縫合傷口。

1.2.4 術后處理：術后常規抗感染治療24 h，術后48 h內拔除引流管，如合并內科疾病則同時積極治療。開放修復組患者術后7 d切口無紅腫、滲液視患者恢復情況可出院；關節鏡修復組患者術后3 d切口無紅腫、滲液視患者恢復情況可出院。切口出現感染者行細菌培養并延長抗感染時間，感染嚴重者行切口2期清創術。

1.3 康復訓練 兩組患者術后均由同一康復醫師按相同的康復治療原則進行程序康復。(1)術后6周：術后頸腕吊帶懸掛6周，腋下墊枕，保持肩關節外展20～30°限制。術后第1天即開始康復訓練，包括腕、肘關節主動屈伸活動，肩胛帶肌肌力練習，每日定期脫下頸腕吊帶行肩關節行鐘擺活動，并進行肩關節被動外展、前屈、外旋練習，不做主動活動。根據肩袖撕裂的大小決定何時開始肩關節主動的活動度練習，撕裂程度大者應延遲主動活動度練習，上肢固定外展的角度需保證修復的肩袖處于最小張力或零張力狀態。術后鎮痛可采用藥物、物理治療和適當練習、冰敷等方法，無痛的被動活動度可以達到前屈140°、外旋40°、外展60°。 (2)術后6～12周：頸腕吊帶懸掛，腋下墊枕使患肢外展固定并進行鎮痛治療。6周后逐漸增加肩關節被動活動度，前屈至160°，外旋至60°，外展至90°。患肢在適當范圍內進行肌力練習。(3)術后3～12個月：增加肩關節附近肌群的力量和改善肩關節功能和本體感覺；逐步恢復到日常功能活動，以達到無肩部疼痛及患肢乏力、主動活動無疼痛、體格檢查滿意的目標。(4)術后12個月開始恢復正常過頂位活動，1年后恢復體育運動。

1.4 術后隨訪及觀察指標 (1)觀察指標：手術時間、出血量、切口長度、術后引流量及住院時間。(2)隨訪：囑患者出院后3個月內每周隨訪1次，3～6個月每1個月隨訪1次，6個月至1年后每3個月隨訪1次，1年以后每6個月隨訪 1 次。隨訪評估內容包括術后有無神經血管損傷、切口愈合情況、肩關節活動度和肌力恢復情況。采用VAS評分、ASES評分和UCLA評分對患者肩關節功能進行評價。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后一般情況及各觀察指標比較 兩組患者均順利完成手術，住院和隨訪期間無死亡病例。41例患者術后獲得6～12個月隨訪，平均8.7個月。開放修復組術后發生切口感染2例，經處理后好轉或痊愈；關節鏡修復組術后無切口感染發生。與開放修復組比較，關節鏡修復組術中出血量及術后引流量少、切口小、住院時間短(P<0.05)，兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、出血量、切口長度、術后引流量及住院時間比較(x±s)

2.2 兩組術后肩關節功能比較 分別于術后2周、2個月、術后6個月對肩關節VAS評分、ASES評分和UCLA評分。兩組VAS評分比較，差異有統計學意義(F分組=95.008，P分組=0.002)，關節鏡組不同時點VAS評分低于開放組；隨時間延長，兩組VAS評分下降(F組內=63.342，P組內=0.011)，分組與時間有交互作用(F交互=60.254，P交互=0.016)；兩組ASES、UCLA評分比較，差異有統計學意義(F分組=1.502，P分組=0.850；F分組=1.558，P分組=0.825)，關節鏡組不同時點ASES、UCLA評分均高于開放組；隨時間延長，兩組ASES、UCLA評分明顯上升(F組內=57.180，P組內=0.021；F組內=61.783，P組內=0.012)，分組與時間有交互作用(F交互=2.130，P交互=0.107；F交互=1.809，P交互=0.581)。

表2 兩組術后不同時間VAS評分、ASES評分和UCLA評分比較(x±s，分)

3 討 論

肩袖是肩關節重要的組成部分，它由4塊起于肩胛骨、止于肱骨近端的肌肉組成，分別是岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌，起到協助肩關節外展、內收、外旋、內旋的作用，故肩袖損傷可明顯影響肩的關節活動。有學者通過大樣本尸體解剖研究發現，肩袖損傷發生率高達60%，年齡>80歲的人群肩袖損傷的發生率可達80%[9]。大多數肩袖損傷由肩峰撞擊和磨損引起，多數撞擊發生在肩峰前1/3和肩鎖關節處。其癥狀以肩關節疼痛、乏力、主動活動喪失為主。疼痛是多數患者就診的原因，尤其是夜間疼痛，并可放射至三角肌和上臂，導致肩關節主動活動進一步受限，嚴重影響患者日常生活和工作[1，10]。肩袖損傷的自然預后并不確定，許多無癥狀患者的肩袖損傷會伴隨其終生，或通過規范的保守治療取得良好的效果。隨著社會進步和人民對生活質量要求提高，目前越來越多的肩袖損傷患者愿意接受積極的手術治療。

開放式肩袖修補術曾是治療肩袖損傷的理想手術方式，其手術步驟簡單，療效比較確切，在沒有關節鏡設備的基層醫院仍是治療此類疾患的主要手術方式，但其創傷較大，且術后并發癥較多，如切口和肩關節感染、三角肌功能喪失、滑液漏、肩峰骨折、肩關節持續性疼痛和關節僵硬等，對患者后期康復造成一定的影響。三角肌功能喪失引起肩外展受限是該術式最嚴重的并發癥，多由腋神經損傷或三角肌失去肩峰附著造起。要減少或避免并發癥發生，筆者認為：(1) 術中盡可能不要完全切斷三角肌前外側止點；(2)縱向分離三角肌時范圍不能超過肩峰以遠5 cm，以免損傷腋神經； (3)銳性分離比鈍性分離更有利于肌肉縫合和重塑；(4) 三角肌無法進行邊對邊修復時用不可吸收縫線將其固定于肩峰止點上；(5)術后2～4周部分患者因肩關節疼痛緩解不明顯會抗拒康復訓練，這是術后引起關節粘連和僵硬的主要原因，對此類患者須反復溝通，可在局部使用止痛藥物或口服止痛藥物后進行康復訓練，以減少并發癥。

近年來，肩關節鏡技術在臨床逐步得到廣泛關注。越來越多的肩袖損傷患者接受了關節鏡手術治療，取得很好的效果[11-13]。本文對比兩種治療肩袖損傷的優勢，結果發現關節鏡下修復的優勢是：(1)創傷小：對三角肌損傷小，從而降低術后因三角肌功能損傷而導致的肩關節活動受限、肩關節粘連發生概率；本研究中關節鏡修復組的術中出血量及術后引流量均少于開放修復組(P<0.05)，且皮膚切口小(P<0.05)，因而創面愈合快，縮短住院時間，患者治療費用減少。(2)術野廣，術中關節鏡能獲得更廣泛的視野，通過后側入路和前外側入路可觀察肩關節外結構，能更好地評估全肩袖損傷的情況，更有利于肩袖的松解，這對于回縮型的大肩袖撕裂進行松解和張力縫合尤為重要，同時可幫助排除其他肩關節疾病 。(3)可全面探查：在關節鏡各個入路進行關節內全面探查，評估肩關節內結構的情況，有利于制定個性化的手術治療方案和術后康復訓練。并可同時診斷和處理關節內其他病損，如盂唇損傷等。特別是對于合并有凍結肩患者，可同時進行關節內松解，更有利于后期康復[14]。(4)術后并發癥少：本文有18例患者進行關節鏡下肩袖修補術，術后無并發癥發生。(5)術后康復快：術后早期肩關節疼痛比較輕微，更有利于關節早期康復訓練。本文結果顯示，兩組的VAS評分隨時間而降低，ASES評分及UCLA評分隨時間而升高(P<0.05)，但術后各時間點關節鏡修復組的VAS評分低于開放修復組，而ASES評分及UCLA評分均高于開放修復組(P<0.05)，說明關節鏡下肩袖修補術治療肩袖損傷，可明顯減輕患者術后疼痛，有利于早期康復訓練，從而減少關節粘連發生率，促進肩關節的功能恢復。

綜上所述，與開放性肩袖修補術比較，關節鏡下肩袖修補術治療肩袖損傷創傷小、住院時間短、術后并發癥少、疼痛輕、恢復快，并且切口美觀，更加符合患者要求，是治療肩袖損傷理想的手術方式。

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Comparison of clinical efficacy between open and arthroscopic rotator cuff repair for the treatment of rotator cuff injury

LIXiao,TANHai-tao,LUJian-jun

(DepartmentofOrthopedics,GuigangPeople'sHospital,Guigang537100,China)

Objective To compare the clinical efficacy between open and arthroscopic rotator cuff repair for the treatment of rotator cuff injury.Methods Of 41 patients with rotator cuff injury,23 patients received open rotator cuff repair(open repair group),18 patients received arthroscopic rotator cuff repair(arthroscopic repair group).The operation time,incision length,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,hospital stay and incidence of postoperative complications were compared between two groups.At 2 weeks,2 months and 6 months after surgery,postoperative Visual Analogue Scale(VAS) score of shoulder joint,postoperative American Shoulder and Elbow Surgeons(ASES) score and University of California at Los Angeles(UCLA) score of shoulder joint functions were assessed in both groups.Results The operation was completed successfully in both groups,and no death occurred.Compared to open repair group,arthroscopic repair group obtained shorter incision length,less intraoperative blood loss and postoperative drainage volume,and less hospital stay (P<0.05).At each time point,the VAS score of arthroscopic repair group was less than that of open repair group(P<0.05),the ASES and UCLA) scores of arthroscopic repair group were more than those of open repair group(P<0.05).Conclusion For rotator cuff injury,arthroscopic rotator cuff repair has the advantages of less trauma,lower incidence of postoperative complications,less postoperative pain,and quicker recovery.And it is an ideal surgical approach for rotator cuff injury.

Rotator cuff injury,Rotator cuff repair,Arthroscopy,Open

廣西貴港市科學研究與技術開發計劃(貴科攻1302016)

李曉(1981～)，男，本科，主治醫師，研究方向：運動醫學。

R 684.7

A

0253-4304(2016)02-0194-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.13

2015-11-21

2016-01-26)