冠狀動脈旁路移植術治療ST段抬高心肌梗死的時機選擇及術后死亡危險因素分析▲

周朝元 付慶林 牛珊珊 張 杰

(河南省衛輝市新鄉醫學院一附院心血管外科，衛輝市 453100，E-mail：zhouchaoyuan3486@126.com)

冠狀動脈旁路移植術治療ST段抬高心肌梗死的時機選擇及術后死亡危險因素分析▲

周朝元 付慶林 牛珊珊 張 杰

(河南省衛輝市新鄉醫學院一附院心血管外科，衛輝市 453100，E-mail：zhouchaoyuan3486@126.com)

目的 探討冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療ST段抬高心肌梗死(STEMI)的最佳手術時機以及術后死亡的危險因素。方法 回顧性分析213例行CABG的血流動力學穩定的STEMI患者臨床資料，根據心肌梗死發生至手術時間將患者分為A組(心肌梗死后7～14 d)60例，B組(心肌梗死后15～21 d)72例，C組(心肌梗死后≥22 d)81例，比較3組患者臨床資料、術中及術后情況、死亡情況等，并采用logistic回歸分析對可能影響STEMI患者住院期間CABG術后死亡的因素進行單因素及多因素分析。結果 213例患者死亡8例，占3.8%，死因為循環衰竭4例，多器官功能衰竭2例，腎衰竭2例。A組、B組、C組發病距手術時間分別為(10.9±1.9)d、(18.2±2.0)d和(27.3±4.4)d(P>0.05)。A組、B組、C組的病死率分別為5.0%(3/60)、4.2%(3/72)、2.47%(2/81)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。 女性、左心室射血分數<0.45、磷酸肌酸激酶(CK)>750 U/L為STEMI患者住院期間CABG術后死亡的獨立危險因素(P<0.05)，心肌梗死距離手術時間與術后死亡無關(P>0.05)。結論 血流動力學穩定的STEMI患者心肌梗死發生7 d后任何時間段行冠脈旁路移植術都是安全的，女性、左心室射血分數<0.45、CK>750 U/L可能是影響STEMI患者住院期間CABG術后死亡的風險因素。

ST段抬高心肌梗死；冠狀動脈移植術；手術時機；術后；死亡；危險因素

ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂進而激活內源性凝血途徑而造成的急性心肌缺血，其中1/3的患者伴有冠脈的多支病變，這使得STEMI患者的死亡率居高不下[1-3]。對于STEMI，恢復冠狀動脈的血液灌注是降低死亡率的關鍵[4]。冠狀動脈再灌注常用手段有冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)[5]、經皮冠狀動脈介入術[6-7]以及靜脈溶栓[8-9]治療。CABG是該病有效治療手段之一，但是對于其治療時機存在爭議。早期的觀點認為對于STEMI盡快行冠狀動脈移植術可以提高心肌功能，但會增加再灌注損傷[10-11]，而后期行CABG會減少再灌注損傷，但會增加患者的死亡率[12]。2004年美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)和美國心臟協會(American Heart Association，AHA)指出STEMI患者死亡率的增高和發病后3～7 d進行CABG有關。因此，我們通過回顧性分析不同手術時機應用CABG治療STEMI的患者臨床資料，分析影響其死亡率的危險因素，為臨床應用CABG提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2015年5月我院收治的213例STEMI并行CABG患者，其中男136例，女77例；年齡43～78(63.2±1.8)歲。根據STEMI發生距手術的時間分為3組：A組(心肌梗死后7～14 d)、B組(心肌梗死后15～21 d)、C組(心肌梗死后≥22 d)。A組、B組、C組STEMI患者距手術時間分別為(10.9±1.9)d、(18.2±2.0)d和(27.3±4.4)d。3組的性別、年齡、體重、相關病史(如糖尿病、高血脂等)、病變支數、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)/心功能分級及梗死部位等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院倫理學會審核并通過。

表1 3組患者的臨床資料比較

1.2 納入標準與排除標準 病例人選標準：(1)診斷均符合2007年ACC/AHA制定的《ST段抬高心肌梗死治療指南》[13]中的診斷標準；(2)符合2004年ACC/AHA《冠狀動脈旁路移植手術指南》[14]中的手術指征；(3)患者血流動力學穩定。排除標準：(1)STEMI合并室間隔缺損、乳頭肌功能失調等機械性并發癥及血流動力學不穩定的患者；(2)年齡>80歲或≤30歲；(3)全身情況不能耐受手術者。

1.3 收集資料 回顧性分析所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質量、并發癥、心功能Killip分級、手術時間、術后并發癥、術后死亡、術后住院時間、主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)應用及輔助時間，以及術前血清學指標(如肌鈣蛋白I等)、超聲心動圖檢查指標等。本文將住院期間手術死亡的標準為術后發生的腦死亡。

1.4 手術方法 按照CABG進行術前準備。所有患者均采用不停搏CABG手術，術者均為有豐富操作經驗的醫師進行操作，對于患者術中出現其他措施難以控制的血流動力學不穩定，手術變化為體外循環下CABG術。全麻后采用正中切口進胸，在低能電刀協助下取左乳內動脈，同時采用非接觸法取大隱靜脈，活化凝血時間滿意后轉機，緩慢開放靜脈引流，借助心表固定器固定心臟局部，冠狀動脈牽引線阻斷兩端血流或放置冠狀動脈分流栓。7-0 Prolene線連續縫合左乳內動脈到前降支端側吻合，同法逐步完成大隱靜脈橋血管遠端吻合。6-0 Prolene線完成靜脈橋血管與升主動脈吻合；也可先吻合靜脈橋近端于升主動脈再逐步吻合遠端于冠狀動脈。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組均數比較采用t檢驗，多組均數的比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析進行單因素分析及多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者術前心肌酶及心急梗死距手術時間比較 C組術前肌酸激酶(creatinie kinase，CK)、CK-MB(creatinine kinase，MB isoenzyme，CK-MB)、肌鈣蛋白I水平明顯高于A、B兩組(P<0.05)；3組心肌梗死距手術時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者術前心肌酶及心肌梗死距手術時間比較(x±s)

注：與C組比較，*P<0.05。

2.2 3組患者術中情況比較 3組的非體外循環患者比例、旁路移植血管支數、應用乳內動脈患者比例以及IABP使用時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組間應用IABP患者比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中C組比例最高。見表3。

表3 3組患者術中情況比較

2.3 3組患者術后情況比較 213例患者死亡8例，占3.8%，死因為循環衰竭(低心排)4例，多器官功能衰竭2例，腎衰竭2例。3組的死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 3組間新發心房顫動以及心室顫動發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中均為A組的發生率最高，見表4。

表4 3組患者術后指標比較

2.4 影響STEMI患者住院期間手術死亡的危險因素分析結果 以住院期間手術死亡為因變量(死亡=1，存活=0)，以性別、CK、LVEF、術后腎衰竭、應用IABP、心肌梗死距離手術時間等為自變量，進行單因素logistic回歸分析。自變量賦值中，女性=1，男性=0；CK>750 U/L=1，CK≤750 U/L=0；LVEF<0.45=1，≥0.45=0；其他變量賦值均為是=1，否=0。單因素分析結果顯示，女性、CK>750 U/L、應用IABP、術后二次氣管插管、新發心房顫動、LVEF<0.45、術后腎衰竭、心室顫動或心搏驟停與STEMI患者住院期間手術死亡相關(P<0.05)，見表5。進一步行多因素logistic分析，結果顯示，女性、CK>750 U/L及LVEF<0.45是STEMI患者住院期間CABG術后死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表6；其余指標與住院期間術后死亡無關(P>0.05)。

表5 住院期間手術死亡的單因素分析

表6 住院期間手術死亡相關的多因素分析

3 討 論

有研究表明無嚴重并發癥的患者在心肌梗死后30 d行CABG仍是安全有效的，但死亡率會隨著年齡的增加而增加[15-17]，另一方面，在4周左右進行CABG可以避免心肌再灌注對心肌造成的進一步損傷[18-19]。但亦有研究表明，在等待CABG期間，STEMI患者病情可能進一步惡化，如心功能進一步下降、室壁瘤破裂危及患者生命[20-21]。兩者對于治療STEMI患者的優勢在于早期治療可以限制心肌的進一步惡化，而晚期行CABG可以減少心肌再灌注對心肌造成的損失，但有可能會使心功能進一步下降。因此本研究通過回顧性分析，探討不同時間段對STEMI患者進行CABG的效果進行分析，并分析與CABG死亡率增加的危險因素，以探討行CABG的最佳時間窗。

由于STEMI患者行CABG后并發癥較多、死亡率較高，因此本研究將此類患者作為研究對象。結果顯示，STEMI患者在發病22 d之后(C組)進行CABG，其術前肌鈣蛋白I以及CK-MB水平高于早期進行CABG的A組、B組患者(P<0.05)，這提示在等待CABG期間，患者的心肌功能可能進一步惡化、心肌的損失加重。3組的術中情況比較中，僅應用IABP的患者比例差異有統計學意義(P<0.05)，但多因素分析結果提示IABP的應用與手術死亡無關(P>0.05)，提示術中情況對不同手術時間的STEMI患者影響不大。但本研究結果顯示，7 d后不同時間段(7～14 d、15～21 d、≥22 d)行CABG手術，3組死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。而進一步通過logistic回歸分析，結果顯示手術時間不是手術死亡的獨立風險因素(P>0.05)。因此，對于血流動力學穩定的STEMI患者，時間段的選擇并不會對患者的死亡率產生影響，但在Hochberg等[21]的研究中，納入的患者為心室排血功能降低的患者，其通過logistic回歸發現，心功能分級與患者術后死亡率有關。另外本研究所納入均為無明顯血流變化的心肌梗死患者，這可能是結果存在差異的原因。

另外臨床上隨著不停跳CABG技術以及IABP技術的發展，使得既往的CABG危險因素減少。相關研究顯示，手術時間、術前心源性休克、心功能Killip分級、女性、術前心肌酶水平應作為影響急性心肌梗死患者手術死亡率及術后心臟惡性事件發生的主要因素，尤其是對于ST段抬高的急性心肌梗死患者[22]。本研究的多因素分析結果顯示，CK>750 U/L、女性均是住院期間術后死亡的獨立危險因素(P<0.05)，這與上述研究結果一致。對3組患者術后情況進行比較后發現，3組低心排、腎衰竭、多臟器功能衰竭等的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而A組、B組及C組患者術后新發心房顫動以及心室顫動等心律失常發生率依次降低，這提示即使患者發病距手術時間縮短，在心肌損傷后修復階段心律失常的發生率仍升高。但多因素分析顯示，新發心房顫動、心室顫動或心搏驟停與住院期間手術死亡無關，但LVEF<0.45是住院期間術后死亡的獨立危險因素(P<0.05)，提示嚴重的左心室功能下降可增加STEMI患者住院期間CABG術后死亡率。

總之，血流動力學穩定的急性STEMI 7 d后任何時間段行冠脈旁路移植術均是安全的；女性、嚴重的左心室功能下降(LVEF<0.45)、CK>750 U/L是影響手術死亡的獨立風險因素，應引起重視。

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Timing of coronary artery bypass grafting for ST elevation myocardial infarction and risk factors for postoperative death

ZHOUChao-yuan,FUQing-lin,NIUShan-shan,ZHANGJie

(DepartmentofCardiovascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Weihui453100,China)

Objective To explore the optimal timing of coronary artery bypass grafting(CABG) for ST elevation myocardial infarction(STEMI) and the risk factors for postoperative death.Methods The clinical data of 213 hemodynamic stable patients with STEMI undergoing CABG were retrospectively analyzed.According to the time interval between onset of myocardial infarction and the operation,the patients were divided into Group A(n=60,7-14 days after onset),Group B(n=72,15-21 days after onset) and Group C(n=81,≥22 days after onset).The general clinical dada,intraoperative and postoperative condition,and the death were compared among the three groups.And univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to identify the potential factors influencing the hospitalized death of patients with STEMI after CABG.Results Of 213 patients,8 were dead,accounting for 3.8%,and the causes including circulatory failure(n=4),multiple organ failure(n=2) and renal failure(n=2).The time intervals between onset and the operation of Group A,Group B and Group C were (10.9±1.9)days,(18.2±2.0)days and (27.3±4.4) days respectively.The mortalities of Group A,Group B and Group C were 5.0%(3/60),4.2%(3/72) and 2.47%(2/81) respectively,but there was no statistical difference among three groups(P>0.05).Female,left ventricular ejection fraction(LVEF)<0.45 and creatine kinase(CK)>750 U/L were the independent risk factors for the hospitalized death of patients with STEMI after CABG(P<0.05),and the time interval between onset of myocardial infarction and the operation was not related to the postoperative death(P>0.05).Conclusion For the hemodynamic stable patients with STEMI,it is safe to perform CABG at any time point after 7 days of the onset of myocardial infarction.And female,LVEF<0.45 and CK>750 U/L might be the risk factors for the hospitalized death of patients with STEMI after CABG. 【Key words】 ST elevation myocardial infarction,Coronary artery bypass grafting,Operative timing,Postoperation,Death,Risk factor

河南省教育廳項目(2011A320009)

周朝元(1979～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：心臟瓣膜和冠心病等疾病。

張杰(1969～)，男，碩士，主任醫師，研究方向：心臟瓣膜和冠心病等疾病，E-mail：zhangjie3486@sina.com。

R 654.29

A

0253-4304(2016)02-0189-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.12

2015-11-15

2016-01-27)