全身麻醉復合喉罩聯合髂腹下及髂腹股溝神經阻滯對腹股溝區手術患兒圍術期的影響▲

羅文輝 藍雨雁

(廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，南寧市 530021，E-mail：a_luo16996@163.com)

全身麻醉復合喉罩聯合髂腹下及髂腹股溝神經阻滯對腹股溝區手術患兒圍術期的影響▲

羅文輝 藍雨雁

(廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，南寧市 530021，E-mail：a_luo16996@163.com)

目的 評價全身麻醉復合喉罩聯合髂腹下與髂腹股溝神經阻滯對行腹股溝區手術患兒圍術期的影響。方法 擇期行腹股溝區手術患兒 60例，分為全身麻醉復合喉罩組(A組)、全身麻醉復合喉罩聯合髂腹下及髂腹股溝神經阻滯組(B組)和靜脈麻醉聯合髂腹下及髂腹股溝神經阻滯組(C組)，每組20例。觀察3組手術時間、蘇醒所需時間、恢復室(PACU)停留時間和丙泊酚總用量；入室時(T1)、麻醉誘導或神經阻滯結束時(T2)、切皮時(T3)、牽拉疝囊時(T4)、手術結束時(T5)、蘇醒時(T6)患兒的HR和平均動脈壓(MAP)；蘇醒時(T6)、術后2 h(T7)、4 h(T8)、6 h(T9)、12 h(T10)和24 h(T11)患兒的FLACC疼痛行為評分；蘇醒期躁動、術后不良反應、術后應用鎮靜鎮痛藥的情況。結果 A組、B組的蘇醒所需時間短于C組(P<0.05)，A組與B組比較無差異(P>0.05)；A組丙泊酚總用量多于B組、C組(P<0.05)；3組的HR及MAP比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中在T3、T4時點，B組HR及MAP均低于A組及C組；3組PACU停留時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患兒不同時間FLACC評分差異有統計學意義(P<0.05)，B組、C組評分低于A組。B組蘇醒期躁動及術后惡心嘔吐發生率、使用鎮靜鎮痛藥比例最低(P<0.05)。結論 全身麻醉復合喉罩聯合髂腹下及髂腹股溝神經阻滯運用于小兒腹股溝區手術，可以提供良好的術中及術后鎮痛，有效縮短術后蘇醒時間，減少全麻藥物用量、蘇醒期躁動及術后不良反應發生。

全身麻醉；髂腹下神經；髂腹股溝神經；神經阻滯；喉罩；兒童；圍術期

腹股溝區手術是小兒常見手術。髂腹下、髂腹股溝神經阻滯以其阻滯范圍明確、對機體影響小、術后鎮痛效果確切等優點在小兒腹股溝區手術中的應用越來越廣泛。本研究旨在評價全身麻醉復合喉罩結合髂腹下及髂腹股溝神經阻滯應用于腹股溝區手術對小兒圍術期的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經醫院倫理學會審核通過并取得患兒家屬同意，選擇2014年5月至2015年5月在我院行腹股溝區擇期手術患兒60例，年齡1～6歲，男性46例，女性14例，體重8～20 kg，美國麻醉醫師協會分級均為Ⅰ級；無麻醉藥過敏史。排除存在呼吸、循環、神經肌肉系統、肝腎功能及凝血功能異常等者，排除氣道異常或預計困難插管、反流誤吸高危風險、上呼吸道感染、咽喉疾病或其他喉罩禁忌證的患兒。60例患兒中，因單側腹股溝斜疝行疝囊高位結扎術21例，因單側鞘膜積液行鞘狀突高位結扎術18例，因單側隱睪行睪丸下降固定術21例。按隨機數字表法將患兒分為全身麻醉復全喉罩組(A組)20例、全身麻醉復合髂腹下及髂腹股溝神經阻滯組(B組)20例和靜脈麻醉復合髂腹下及髂腹股溝神經阻滯組(C組)20例，3組患兒年齡、性別、體重、手術種類等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 麻醉前3組患兒均禁食6～8 h，禁飲4～6 h。術前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，苯巴比妥2 mg/kg。于麻醉誘導期間建立靜脈通路后給予咪達唑侖0.1 mg/kg靜脈注射，待患兒安靜后帶入手術室。入室后監測心電圖、血壓和指脈氧飽和度。A組面罩吸純氧4～6 L/min 3～5 min，全身麻醉誘導用丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，待患兒意識消失，下頜松弛時置入喉罩并連接呼吸機機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率視患兒年齡及呼吸末二氧化碳壓力調整。B組全身麻醉方法同A組，同時應用Terason 2000超聲(美國Terason公司)實時引導，按Tsui等[1]介紹的方法實施手術側髂腹下、髂腹股溝神經阻滯，向腹內斜肌和腹橫肌之間筋膜內注入0.25%羅哌卡因0.4 ml/kg。C組入室后給予氯胺酮2 mg/kg靜脈推注，待小兒入睡后給予面罩吸氧，保留自主呼吸；手術側髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯方法同B組。3組麻醉維持均采用全靜脈麻醉維持，A、B組中，將丙泊酚與瑞芬太尼按1 mg ∶1 μg的比例混合后按照丙泊酚4～10 mg/(kg·h)的速度微泵注入維持；C組單純給予丙泊酚4～10 mg/(kg·h)微泵注入。術中按心率、血壓變化調節泵注速度，不使用吸入性麻醉藥，于縫皮時停止泵注藥物。待A組、B組患兒恢復自主呼吸，血氧飽和度為99%～100%，無二氧化碳蓄積，拔除喉罩，3組術畢均轉麻醉后監測治療室(postanesthesia care unit，PACU)實施監護。

1.3 觀察指標 (1)記錄患兒性別、年齡、體重、手術時間、蘇醒所需時間、PACU停留時間和丙泊酚總用量。(2) 記錄入室時(T1)、麻醉誘導或神經阻滯結束時(T2)、切皮時(T3)、牽拉疝囊時(T4)、手術結束時(T5)、蘇醒時(T6)患兒的HR和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(3)觀察并記錄蘇醒時(T6)、術后2 h(T7)、4 h(T8)、6 h(T9)、12 h(T10)和24 h(T11)患兒的疼痛行為(Face，Legs，Activity，Cry，Consolability，FLACC)評分[2]。(4)記錄蘇醒期躁動、術后不良反應及術后應用鎮靜鎮痛藥的情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析；重復測量資料采用重復測量資料的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患兒各觀察指標比較 3組手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組、B組的蘇醒所需時間短于C組(P<0.05)，A組與B組蘇醒所需時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組PACU停留時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組丙泊酚總用量多于B組、C組，B組多于C組(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床資料、手術時間、蘇醒所需時間、PACU停留時間、丙泊酚總用量比較

注：與A組比較，aP<0.01；與C組比，cP<0.001。

2.2 3組患兒各時點心率、平均動脈壓比較 3組患兒不同時間點心率比較，差異有統計學意義(F時間=8.883，P時間<0.001)；不同組間心率比較，差異有統計學意義(F組間=6.289，P組間=0.003)；時間與分組有交互效應(F交互=6.489，P交互<0.001)。3組不同時間MAP比較，差異有統計學意義(F時間=18.604，P時間<0.001)；不同組間MAP比較差異有統計學意義(F組間=3.925，P組間=0.024)；時間與分組有交互效應(F交互=5.362，P交互<0.001)。其中，A組內T3、T4時點的HR、MAP高于T2時點；B組和C組內T3、T4時點的HR低于T1、T2時點。B組在T3、T4時點HR及MAP均低于A組和C組。見表2。

表2 3組患兒各時點HR、MAP比較(x±s，n=20)

2.3 3組患兒各時點FLACC評分比較 3組患兒不同時間FLACC評分差異有統計學意義(F時間=133.316，P時間<0.001)；不同組間FLACC評分比較，差異有統計學意義(F組間=101.263，P組間<0.001)，各時點B組及C組的評分均低于A組；時間與分組有交互效應(F交互=18.827，P交互<0.001)。見表3。

表3 3組患兒各時點FLACC評分比較(x±s)

2.4 3組患兒蘇醒期躁動、術后不良反應、術后鎮靜鎮痛藥應用情況比較 B組無蘇醒期躁動，A組出現蘇醒期躁動6例(30.0%)，C組出現5例(25.0%)，3組比較差異有統計學意義(χ2=6.902，P=0.032)；B組術后無惡心、嘔吐等不良反應發生，C組出現4例(20.0%)，A組出現2例(10.0%)，其中B組不良反應發生率低于C組(χ2=4.444，P=0.035)，A組與B組或C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后B組無患者使用鎮靜鎮痛藥，A組使用鎮靜鎮痛藥5例(25.0%)，C組使用4例(20.0%)，A組及C組的使用比例均高于B組(χ2=5.741，P=0.017；χ2=4.444，P=0.035)，而A組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，小兒全身麻醉常用方法為氣管插管全身麻醉和喉罩全身麻醉。喉罩置入操作簡單、成功率高、通氣效果確切，可以控制呼吸和準確地監測呼氣末二氧化碳壓力，被認為是氣管插管的一種代替方法[3]。使用喉罩可以降低蘇醒期及術后嗆咳、喉或支氣管痙攣、躁動、術后咽喉痛、聲音嘶啞、惡心嘔吐的發生率，對心血管系統影響小且患者清醒迅速[4]。Lalwani等[5]對小兒手術中使用喉罩和氣管插管進行對比，發現兩者都能成功維持氧合，但喉罩組血流動力學更穩定，拔管后呼吸道并發癥發生率低。

腹股溝區手術是小兒常見手術。單純全身麻醉可以滿足手術操作，但是難以滿足術后鎮痛，且全身麻醉藥用量大。實驗研究表明，麻醉藥可對發育期大腦產生神經毒性，常用的麻醉藥和鎮靜藥會通過增加抑制性γ氨基丁酸受體活性(如丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、地氟烷和異氟烷)或阻斷興奮性谷氨酸受體(如氯胺酮)產生神經毒性作用[6-7]。另外患兒清醒后常因腹部疼痛而哭鬧、躁動不安，引起腹壓增加從而導致斜疝復發，直接影響手術質量，同時對患兒的精神心理也有很大影響[8]。

髂腹下神經、髂腹股溝神經是腰叢的分支，在到達髂前上棘前走行于腹內斜肌和腹橫肌的筋膜間隙內。髂腹下神經的皮支分布于臀外側、腹股溝區及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌；髂腹股溝神經的終支分布于腹股溝區和陰囊前部(或大陰唇前部)皮膚，肌支支配腹壁肌[9]。對這兩條神經行神經阻滯，可以滿足小兒腹股溝區手術的要求，還能提供良好的術后鎮痛。傳統“筋膜突破感”法進針的部位是在髂前上棘與臍連線的1/3處，成功率受操作者的熟練程度影響，一般只有70%～80%。Willschke等[10]將100例行腹股溝區手術的患兒分為超聲引導的髂腹下(髂腹股溝)神經阻滯組及盲探法神經阻滯組，結果發現超聲引導組的局麻藥物用量低于盲探組，且盲探組有26%的患兒需要額外的麻醉藥物。超聲引導法可以明顯減少局麻藥物中毒、盆腔血腫、刺破腸管等并發癥，提高神經阻滯及術后鎮痛效果，是一種安全有效的方法[11]。

本研究中，在手術切皮、牽拉疝囊等刺激較大的時點，B組的心率和血壓較A組及C組低，提示B組血流動力學較A、C組穩定。B組和C組均采用超聲引導下的髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯，可以清楚地呈現腹壁肌肉組織，在直視下控制進針的路徑，使局麻藥擴散在神經周圍，更加精確地阻滯這兩條神經，未發生局麻藥物中毒、刺破腸管、盆腔血腫等與神經阻滯操作相關的并發癥。由于良好的局部鎮痛，B組和C組的丙泊酚總用量較A組少(P<0.05)，降低了大量使用全麻藥物可能帶來的風險。A組和B組的蘇醒所需時間短于C組，且B組蘇醒期躁動率明顯低于A組和C組(P<0.05)。因為C組采用的是非巴比妥類靜脈麻醉藥氯胺酮，可興奮交感神經中樞，會產生呼吸抑制作用，同時促進唾液和支氣管分泌物增加，且在蘇醒期出現精神運動反應，如狂躁、譫妄、肢體亂動等[12]，所以在氣道管理及術后蘇醒質量上較B組差。患兒蘇醒時至術后各時間點的FLACC評分B組及C組均低于A組(P<0.05)，這是與Toivonen等[13]報告的術前髂腹下、髂腹股溝神經阻滯的鎮痛作用僅持續至術后6 h左右相符合。B組術后不良反應、術后應用鎮靜鎮痛藥比例均低于A組和C組。原因是B組在全身麻醉的基礎上，在超聲引導可視下采用0.25%的長效局麻藥羅哌卡因準確地進行神經阻滯，術后持續作用時間較長，且該藥物對感覺纖維阻滯優于運動纖維，術后運動阻滯迅速消失，故B組可以獲得良好的術后鎮痛并降低術后不良反應的發生率。

綜上所述，全麻復合喉罩聯合髂腹下神經與髂腹股溝神經阻滯運用于小兒腹股溝區手術，可以提供良好的術中及術后鎮痛，有效縮短術后蘇醒時間，減少全麻藥物用量、蘇醒期躁動及術后不良反應發生。

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Effect of general anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block on perioperative children undergoing inguinal surgery

LUOWen-hui,LANYu-yan

(DepartmentofAnesthesia,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To evaluate the effect of general anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block on perioperative children undergoing inguinal surgery.Methods Sixty children undergoing selective inguinal surgery were divided into general anesthesia group(Group A),general anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block group(Group B),and intravenous anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block group(Group C),with 20 cases in each group.The operation time,time for recovery,stay in postanesthesia care unit(PACU) and consumption of propofol were observed in the three groups.When entrance(T1),anesthesia induction/nerve block finished(T2),skin incision(T3),pulling hernial sac(T4),the surgery finished(T5) and recovery(T6),the heart rates(HR) and mean arterial pressures(MAP) of all children were observed.The score of The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Tool(FLACC) was assessed in all children at the following time points,T6,2(T7),4(T8),6(T9),12(T10) and 24 hours(T11) after surgery.The restlessness during recovery,postoperative complications and the postoperative use of sedative and analgesic drugs were also observed.Results The time for recovery in Group A or Group B was shorter than that in Group C(P<0.05),and no significant difference was found between Group A and Group B(P>0.05).The consumption of propofol in Group A was more than that in Group B or Group C(P<0.05).There were significant differences in HR and MAP among the three groups(P<0.05),and HR and MAP in Group B were lower than those in Group A or Group C at T3and T4.There was no significant difference in PACU stay among the three groups(P>0.05).There was significant difference in FLACC score among the three groups at all time points(P<0.05),and the score of Group B or Group C was lower than that of Group A.The incidences of restlessness during recovery and postoperative complications including nausea and vomitting,proportion of patients using sedative and analgesic drugs were the lowest in Group B(P<0.05).Conclusion For children undergoing inguinal surgery,general anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block can obtain good intraoperative and postoperative sedation,shorten the time for postoperative recovery effectively,decease the consumption of general anesthesia drugs,and reduce the incidences of restlessness during recovery and postoperative adverse reactions.

General anesthesia,Iliohypogastric nerve,Ilioinguinal nerve,Nerve block,Laryngeal mask,Children,Perioperation

廣西自然科學基金(2011GXNSFA018222)；廣西醫療衛生適宜技術研究與開發課題(S201414-06)

羅文輝(1990～)，女，在讀碩士研究生，研究方向：小兒麻醉。

藍雨雁(1965～)，女，碩士，教授，主任醫師，研究方向：小兒麻醉，E-mail：blueyuyan@163.com。

R 614.2

A

0253-4304(2016)02-0183-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.10

2015-11-11

2016-01-27)