丙泊酚在肝性腦病狂躁期中的應(yīng)用分析

謝家泰，劉思純

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建三明365000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，廣東廣州510080

丙泊酚在肝性腦病狂躁期中的應(yīng)用分析

謝家泰1，劉思純2

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建三明365000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，廣東廣州510080

目的 探討丙泊酚在肝性腦病狂躁期中的臨床療效及不良反應(yīng)。方法 方便選取2010年 1月—2016年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)科和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科40例臨床表現(xiàn)為狂躁的肝性腦病住院患者，隨機(jī)分成2組，在飲食控制和內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上，觀察組20例給予丙泊酚，初始靜脈推注丙泊酚 100 mg，繼而根據(jù)患者狂躁程度的不同以 0.3～4 mg/（kg·h），持續(xù)或間歇靜脈泵入；對(duì)照組20例給予地西泮5～10 mg肌注或緩慢靜推。觀察不同藥物治療患者的鎮(zhèn)靜效果、肝功能及血氨變化。結(jié)果 觀察組20例患者應(yīng)用丙泊酚治療全部可達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果，住院期間未發(fā)現(xiàn)肝性腦病加重及肝功能惡化表現(xiàn)；而對(duì)照組只有5例鎮(zhèn)靜效果滿意，6例患者狂躁無明顯改善，9例治療期間出現(xiàn)肝性腦病進(jìn)一步加重及肝功能惡化，7例血氨明顯升高，2例死亡。結(jié)論 丙泊酚可安全有效用于肝性腦病狂躁期患者。

丙泊酚 ；肝性腦病 ；狂躁；慢性肝病

［Abstract］Objective To observe the adverse reaction and clinical effect of propofol on hepatic encephalopathy in manic phase.Methods Convenient select in January 2010—Apirl 2016 40 patients with manic performance of hepatic encephalopathy were randomly divided into 2 groups，based on the diet and medical therapy，the observation group（20 cases）received propofol，initially given propofol 100 mg intravenous injection，then according to different degrees of manic patients to 0.3～4 mg/（kg·h），persistent or intermittent intravenous pumping；20 cases in the control group were given diazepam 5～10 mg intramuscular injection or slowly bolus，To observe the sedative effect，liver function and blood ammonia changes of patients with different drug treatment.Results 20 cases in observation group treated with propofol all can achieve satisfactory sedation，during hospitalization hepatic encephalopathy increased and exacerbation of severe liver function damage performance not found；while the control group only 5 cases achieved satisfactory sedative effect，6 cases manic no obviously improved，deterioration of hepatic encephalopathy and exacerbation of liver function occurred in 9 patients during the treatment，7 cases of blood ammonia increased significantly，2 cases of death.Conclusion Propofol is safe and effective for patients in the manic phase of hepatic encephalopathy.

［Key words］Propofol；Hepatic encephalopathy；Mania；Chronic liver disease

肝性腦病 （hepatic encephalopathy，HE），亦稱肝性昏迷，是肝功能嚴(yán)重異常而導(dǎo)致的以代謝功能紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的綜合病征，常由重癥肝病引起，主要表現(xiàn)包括神經(jīng)和精神方面的異常，如意識(shí)障礙、行為失常、昏迷等［1］。肝性腦病患者入院時(shí)或在住院治療過程部分表現(xiàn)為狂躁不安，使臨床上治療無法進(jìn)行。該研究方便收集2010年1月—2016年4月期間福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科收治的40例肝性腦病狂躁期病例資料，其中20例靜脈應(yīng)用丙泊酚收到良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)科和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科收治的臨床表現(xiàn)為狂躁不安的慢性肝病所致的肝性腦病患者40例，Ⅱ期15例，Ⅲ期25例，表現(xiàn)為異常躁動(dòng)、精神異常，乃至躁狂，不能配合正常臨床診療。其中男32例，女8例；平均年齡（56±15）歲；Ⅱ期28例，Ⅲ期12例；乙型肝炎肝硬化22例、丙型肝炎肝硬化2例、酒精性肝硬化4例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，繼發(fā)性膽汁性肝硬化2例，Wilson病1例，原發(fā)性肝癌3例，肝硬化合并肝癌5例。有11例患者既往肝性腦病反復(fù)發(fā)作。隨機(jī)分成2組，觀察組和對(duì)照組各20例。

1.2方法

針對(duì)住院患者狂躁表現(xiàn)，觀察組給予丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20130013）100 mg靜注，繼而根據(jù)患者狂躁程度的不同用微量注射泵0.3～4 mg/（kg·h），持續(xù)或間歇靜脈泵入，鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間 24 h［2-3］；對(duì)照組給予地西泮（國藥準(zhǔn)字H12020957）5～10 mg肌注或緩慢靜推，根據(jù)患者躁狂程度差異應(yīng)用不同劑量，單次給藥劑量最大者為10 mg/次，間隔2～4 h應(yīng)用1次，總量最大不超過100 mg。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，要求鎮(zhèn)靜深度達(dá)到Ramsay評(píng)分的2～3級(jí)［4］，同時(shí)給予去除誘因、限制蛋白質(zhì)入量、保肝、鼻飼乳果糖通便、抗生素抑制腸道細(xì)菌繁殖、補(bǔ)充腸道益生菌、加用精氨酸、支鏈氨基酸降低血氨及甘露醇預(yù)防和控制腦水腫等處理。比較2組用藥前后肝功能水平、血氨變化情況，在應(yīng)用2組藥物鎮(zhèn)靜過程中對(duì)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2　結(jié)果

2.1鎮(zhèn)靜效果

觀察組靜脈用丙泊酚后達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度，靜脈推注丙泊酚100 mg后所有患者均進(jìn)入睡眠狀態(tài)，繼而以0.3～4 mg/（kg·h），持續(xù)或間歇靜脈泵入，均能使患者處于睡眠狀態(tài)，經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清時(shí)間為（41±21）h；對(duì)照組用地西泮針肌注或靜推后5～30 min有5例轉(zhuǎn)安靜并睡眠，神志轉(zhuǎn)清時(shí)間為（60±25）h，余15例狂躁癥狀均無明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病加重。

2.2肝功能、血氨水平變化

觀察組治療前后肝功能、血氨無顯著變化，患者肝功能損害無加重；對(duì)照組9例肝功能惡化，7例血氨明顯升高。

2.3不良反應(yīng)

觀察組藥物對(duì)患者呼吸抑制輕微，經(jīng)適量增加吸氧濃度或給予面罩吸氧后呼吸抑制解除，均未出現(xiàn)呼吸、心跳驟停、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、抽搐，患者清醒后無頭痛癥狀，治療期間有2例患者有血壓短暫性下降＞20 mmHg，予立即暫停靜脈用丙泊酚，充分?jǐn)U容后，血壓很快恢復(fù)正常。對(duì)照組2例患者出現(xiàn)明顯呼吸抑制，血氧飽和度迅速下降，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)舌根后墜，給予側(cè)臥、牽拉舌根、拍背、增加氧濃度或面罩吸氧后血氧飽和度恢復(fù)正常，未出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，有5例患者出現(xiàn)基礎(chǔ)血壓下降＞20 mmHg，經(jīng)適量補(bǔ)液4例患者血壓恢復(fù)藥物應(yīng)用前水平，1例血壓下降明顯者，加用升壓藥后血壓恢復(fù)正常。

轉(zhuǎn)歸觀察組20例病人病情均好轉(zhuǎn)出院；對(duì)照組5例病人病情好轉(zhuǎn)出院，2例死亡，其余轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療或自行出院，其中1例病人為肝硬化合并肝癌患者，死于肝性腦病，另1例為肝硬化失代償期合并食管下段靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病患者，最終死于失血性休克、肝性腦病、肝腎綜合征。

3　討論

肝性腦病是終末期肝病常見并發(fā)癥，其神經(jīng)心理改變程度不一，輕者無明顯癥狀需行心理行為測(cè)試才能診斷，重者可躁狂發(fā)作直至昏迷，它會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，使患者喪失勞動(dòng)能力，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)［5］。依據(jù)嚴(yán)重程度，肝性腦病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有很多種，West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的分級(jí)方法［5-6］，臨床上常按West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)以利于治療。肝性腦病Ⅱ期以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，甚至有幻覺妄想、恐懼、狂躁，常被誤診為一般精神病；Ⅲ期以昏睡、精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間患者為嗜睡狀態(tài)，喚醒時(shí)能應(yīng)答問題，但常有神志不清和幻覺，也常出現(xiàn)躁狂癥狀［7］。在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療和輸液時(shí)，此種以狂躁為主要表現(xiàn)的肝性腦病患者常不能配合，臨床上常靜脈或肌注鎮(zhèn)靜安眠藥讓患者安靜后再行進(jìn)一步診療，但應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥后常無法達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果并可加重肝性腦病，它可使患者由昏迷前期或昏睡期轉(zhuǎn)化為昏迷期而致神志完全喪失。苯二氮卓類藥物可引起呼吸和循環(huán)功能抑制，導(dǎo)致血氧飽和度降低、血壓下降，引起腎前性氮質(zhì)血癥和血氨升高；同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間狂躁可使機(jī)體耗氧量增加、代謝速度大大提高，從而加重腦充血水腫。臨床上當(dāng)患者狂躁不安時(shí)應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)用地西泮時(shí)應(yīng)減量（常規(guī)量的1/2或1/3）。該研究應(yīng)用地西泮作為對(duì)照治療肝性腦病狂躁癥狀，9例肝功能惡化，7例血氨明顯升高，2例死亡。因此應(yīng)謹(jǐn)慎選擇鎮(zhèn)靜安眠藥，并恰當(dāng)使用劑量，否則可能使患者肝性腦病進(jìn)一步加重，迅速由狂躁轉(zhuǎn)為昏迷，甚至無法逆轉(zhuǎn)，引發(fā)患者肝功能衰竭，甚至死亡。

丙泊酚是常用的短效靜脈鎮(zhèn)靜藥物，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，起效快（可以約在30 s內(nèi)迅速起效）、作用時(shí)間短、蘇醒迅速等特點(diǎn)，而且其鎮(zhèn)靜深淺度和劑量相關(guān)，可調(diào)節(jié)輸入劑量來控制鎮(zhèn)靜深度。在ICU診療過程中，丙泊酚常作為鎮(zhèn)靜治療的短程藥物之一。該研究在消化內(nèi)科重癥病房應(yīng)用丙泊酚控制慢性肝病患者肝性腦病狂躁癥狀，取得滿意的鎮(zhèn)靜效果，靜脈推注丙泊酚100 mg后所有患者均進(jìn)入睡眠狀態(tài)，繼而根據(jù)患者狂躁程度的不同以0.3～4 mg/（kg·h），持續(xù)或間歇靜脈泵入，均能使患者處于程度不一的睡眠狀態(tài)。目前對(duì)于丙泊酚的鎮(zhèn)靜機(jī)理尚不十分清楚，有觀點(diǎn)認(rèn)為其主要通過對(duì)GABA受體-氯離子復(fù)合物的激活，開啟氯離子通道，產(chǎn)生突觸后抑制。使用常規(guī)劑量時(shí)，丙泊酚會(huì)增加氯離子的傳導(dǎo)速度，大劑量應(yīng)用時(shí)使 GABA受體脫敏感，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠效果。Memis D等［8］報(bào)道丙泊酚不會(huì)影響肝血流，其機(jī)理可能與上調(diào)尿甘二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶基因有關(guān)［9］。尿甘二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶主要存在于肝臟組織，但肝外組織如腎臟、腎上腺、膽囊、胃腸道、腦、肺等都存在有生物活性的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，當(dāng)肝功能出現(xiàn)損害時(shí)肝外組織代謝可代償性增高，從而患者體內(nèi)丙泊酚的代謝并不會(huì)因?yàn)楦喂δ艿臏p退而下降。腎臟可能是丙泊酚肝外代謝的主要器官，Takata K等［10］報(bào)道通過機(jī)體腎臟能清除總清除率的1/3左右的丙泊酚含量，故肝功能障礙患者并不需要降低丙泊酚用量來鎮(zhèn)靜，因此可以安全用于慢性肝病有明顯肝功能損害的患者，在應(yīng)用過程中以達(dá)到Ramsay評(píng)分的 2～3級(jí)為宜。

肝性腦病躁狂癥狀經(jīng)丙泊酚治療后患者神志轉(zhuǎn)清時(shí)間為（41±21）h，相較于應(yīng)用地西泮后進(jìn)入睡眠的5例神志轉(zhuǎn)清時(shí)間為 （60±25）h的患者而言，清醒時(shí)間明顯縮短，提示肝性腦病患者應(yīng)用丙泊酚較安全。丙泊酚治療前后肝功能、血氨水平均無明顯變化，提示丙泊酚對(duì)慢性肝病患者肝功能沒有加重?fù)p害作用。臨床上應(yīng)用丙泊酚未發(fā)現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)，血氧飽和度未見明顯下降，從而避免了肝性腦病的加重可能。丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓下降、心肌血液灌注及氧耗量下降，心室率輕微下降，其對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)。本組發(fā)生2例一過性低血壓，通過暫停丙泊酚、適量補(bǔ)液后，很快恢復(fù)正常。本組患者呼吸抑制均很輕微，經(jīng)減少丙泊酚用量、吸氧、牽拉舌后根后血氧飽和度均很快恢復(fù)。該研究應(yīng)用丙泊酚控制肝性腦病躁狂癥狀后所有20例患者均好轉(zhuǎn)出院，而對(duì)照組只有5例病人好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組。丙泊酚微量泵持續(xù)靜脈輸注可有效預(yù)防其注射過快或劑量過大引起的血壓下降、呼吸抑制、神經(jīng)反射亢進(jìn)等不良反應(yīng)，為安全起見，藥物應(yīng)用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)生命征情況，尤其對(duì)于老年人、心肺功能差、血容量不足、合并癥多的患者更要慎重。

該研究嘗試把丙泊酚用于治療各型慢性肝病引起的肝性腦病狂躁癥狀表現(xiàn)患者，有效地消除了患者的狂躁癥狀，取得良好的臨床效果，其鎮(zhèn)靜深度令人滿意，不良反應(yīng)少，用藥安全性高，有效地減少了患者的傷害可能，為臨床進(jìn)一步診療創(chuàng)造了有益條件，故臨床上對(duì)于肝性腦病患者應(yīng)用丙泊酚治療狂躁癥狀值得推薦。

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Application of Propofol in the Manic Phase of Hepatic Encephalopathy

XIE Jia-tai1，LIU Si-Chun2
1.Department of Gastroenterology，F(xiàn)ujian Medical University Affiliated First Hospital of Sanming，Sanming，F(xiàn)ujian Province，365000 China；2.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou，Guangdong Province，510080 China

R747.9

A

1674-0742（2016）09（c）－0131-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.131

2016-06-29）

謝家泰（1974-），男，福建將樂人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科疾病的臨床研究。