新農合重大疾病保障及大病保險政策實施效果分析
——以泰州市某三級綜合性醫院為例

黃秀芹，陳 民，孔旭輝，周杰華

(泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300)

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新農合重大疾病保障及大病保險政策實施效果分析
——以泰州市某三級綜合性醫院為例

黃秀芹，陳 民，孔旭輝，周杰華

(泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300)

新型農村合作醫療大病保障及大病保險政策是對基本醫療保障的有益補充，一定程度上減輕了患者的醫療費用負擔，但從泰州市兩樣本地區運行結果看，大病保險的受益人數及受益水平都明顯低于重大疾病保障的受益人數及受益水平，總體上農民患大病的經濟負擔仍然較重。政府應從提高統籌層次及籌資水平、擴大重大疾病病種、提高三級醫院大病保險補償比例等方面來制定合理的保障措施，以減輕大病農民的經濟負擔。

重大疾病保障；大病保險；保障水平

新型農村合作醫療(下稱新農合)制度的實施為提高農村居民健康水平發揮了重要作用，但大病保障仍然是個“短板”，人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍較重[1-2]，由此引發的因病致貧，因病返貧的風險較高。2010-2012年國家衛生部先后開展提高20種重大疾病醫療保障水平工作(下稱重大疾病保障)，對20種重大疾病醫療費用實行定額或限額付費，按照所定費用補償70%，為重大疾病患者醫療提供了有力的經濟保障。2012年8月，國家發展和改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《指導意見》)發布，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，進一步放大新農合的保障效用。由于省、市三級甲等醫院就醫的病人往往為危重疑難病例，病人所花費的醫療費用也較多，高額醫療費用往往集中于地市級三級醫院及省級醫院。因此，本文選擇了江蘇省泰州市兩個統籌地區(A地區、B地區)新農合人員在泰州市人民醫院(地市級三級甲等綜合性醫院)就醫實時補償數據作為研究對象，搜集泰州市人民醫院2015年7月1日至2015年12月31日A、B兩地區新農合病人結算數據共計7076份，探討樣本地區重大疾病保障政策及大病保險政策在地市級三級甲等醫院的補償情況，分析新農合大病保障政策對患病農民經濟負擔的影響。

1 政策背景

泰州市新農合管理為縣級統籌，各統籌地區先后根據重大疾病保障政策及《指導意見》精神陸續出臺相關文件，實現了“基本保障+重大疾病保障+大病保險+民政救助”的補償制度，并于2015年實現了大病保險一站式實時補償。

1.1 基本保障政策

A、B兩地區根據各自的基金運行情況制定新農合補償政策，A地區在三級醫院的起付線為1000元，補償比例為35%～45%；B地區在三級醫院的起付線為1100元，補償比例為60%，詳見表1。

表1 A地區、B地區新農合基本保障政策

1.2 重大疾病保障政策

A、B兩地區都執行江蘇省新農合重大疾病保障文件規定，患20種重大疾病的參合農民個人自付比例不超過定(限)額費用的30%，且不受新農合目錄及封頂線限制，符合民政救助條件的，再享受民政救助減免。

1.3 大病保險政策

A、B兩地區大病保險2015年籌資15元/人，全自費費用、乙類品種個人分擔的費用及支付限額以上的檢查費、材料費、床位費等不納入合規費用。A地區對區外醫院合規費用按50%計算納入可補償范圍，B地區將合規費用全部納入補償范圍。大病保險起付線是1.5萬元，補償比例在50%以上，詳見表2。

表2 A地區、B地區新農合大病保險補償政策

2 重大疾病保障政策及大病保險政策實施效果

2.1 重大疾病受益人數高于大病保險受益人數

樣本地區在泰州市人民醫院住院共6146人次，重大疾病和大病保險受益合計1119人次，占住院總人次的18.36%。其中重大疾病保障709人次、占住院總人次的11.54%，大病保險補償419人次、占住院總人次的6.82%，重大疾病受益人數高于大病保險受益人數。經卡方檢驗，差異有統計學意義(χ2=82.09，P<0.01)。

2.2 新農合病人重大疾病保障受益水平高于大病保險受益水平

樣本地區患者在泰州市人民醫院就醫，兩種大病保障政策累計使新農合病人受益提高7.24%，患者最終個人自付比例為60.8%。其中重大疾病保障政策可使新農合病人的整體受益提高6.30%，大病保險補償可使新農合病人的整體受益提高0.94%，兩種政策受益水平差異較大，重大疾病保障受益水平明顯高于大病保險受益水平，詳見表3。

表3 新農合重大疾病保障及大病保險政策受益情況表

2.3 重大疾病保障患者個人自付比例明顯低于大病保險的患者

重大疾病保障和大病保險政策的受益人員大多為惡性腫瘤病人，重大疾病患者最終個人自付比例為27.17%，詳見表4。同期在該院住院的新農合大病保險受益人共419人次，24種疾病大病保險補償比例為0.51%～14.46%，平均為7.59%，平均最終個人自付比例為60.05%。兩種保障制度個人負擔差別較大。

表4 新農合重大疾病保障及新農合大病保險政策自付比例情況表

3 討論

大病有兩種界定方式，第一種是按費用界定，優點是可操作性強，在病種之間公平性較好；缺點是按費用來確定重大疾病的成本-效果比較差，可能大部分的醫保基金都用于那些難于治愈的疾病或疾病終末期的治療。另一種是按病種界定，優點是可以主動選擇已有明確有效的治療手段、預后較好的疾病，取得較好的成本-效果，也可以體現對弱勢群體(例如兒童、婦女)的優先照顧[3]。泰州市各地區采用“病種+自付醫療費用額度”作為大病補償的判斷標準，按病種與按費用各有側重，建立了“基本保障+重大疾病保障+大病保險+民政救助”的多層次醫療保障體系，并實現了一站式實時結算。從樣本地區研究數據看，大病保險政策在一定程度上緩解了患病農民的經濟負擔，但其受益人數及受益水平都明顯低于重大疾病保障的受益人數及受益水平，總體上農民患大病的經濟負擔仍然較重，由此引發因病致貧、因病返貧的風險依然較高。

4 政策建議

4.1 提高統籌層次及籌資水平

保險是通過“大數法則”和風險的不確定性來加以運作，當保險的資金池越大，其抗風險能力和保值增值能力則越強。以縣一級為單位進行統籌基金，由于各個縣之間的資金池無法有效融通，還會帶來資金池過小而面臨更大的斷裂風險[4]。泰州市新農合為縣級統籌，由于統籌層次過低，保障水平區域性差距較大，基金抗風險能力較低。從表2、表3可以看出A、B兩地區由于政策差異導致患者個人負擔差別較大。因此建議實行市級以上統籌，一方面降低新農合基金風險，另一方面體現區域公平性。

大病保險制度設計之初，國務院醫改辦曾針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病(醫療費用超過20萬元)發生概率為0.2%～0.4%，由此測算要使大病保險達到實際報銷比例50%以上，全國平均人均籌資水平約在40元左右[5]。據段沁江[6]等測算，江蘇省2014年大病保險人均籌資應為30.33元。而樣本地區2015年大病保險籌資為15元/人，明顯低于測算費用，且都來源于新農合基金，籌資來源單一。在新農合基金結余有限甚至透支的情況下，另外劃撥一定的比例或額度作為大病保險基金，不僅影響了基本醫保的受益范圍和受益水平，同時也一定程度上影響大病保險的制度設計，實施方案既要保障受益面，又要最大限度提高保障水平，在一些管理水平較低的地區難免會出現保守或激進的措施，從而使政策效果大打折扣[7]。建議拓寬大病保險基金渠道，從地方財政、民政慈善資金等多種渠道籌資，以緩解新農合基金壓力，提高大病保障水平。

4.2 進一步擴大重大疾病保障病種

重大疾病保障病種能夠按定(限)額費用補償70%，且補償不受新農合目錄及最高封頂線限制，這些病種預后良好，治療有良好的成本-效益，患重大疾病的群眾個人實際負擔只有27.17%，切切實實減輕了患病農民的經濟負擔。但由于只有20個病種，因此實際受益面較小。樣本地區在泰州市人民醫院就醫的重大疾病人次占總人次比例只有11.54%，可以在原20種重大疾病的基礎上，再增加部分重大疾病病種。馬騁宇[8]認為可篩選醫療費用高、對健康危害大、發生頻率高、預后效果好及社會影響大的疾病，設計相應的評價指標，測算最優化的病種組合，對大病病種進行適當的調整。

4.3 合規費用的界定合理化

目前對于大病保險制度保障范圍的界定存在“限定為合規醫療費用”還是“覆蓋實際發生的高額醫療支出”的爭議[9]。樣本地區大病保險細則中規定其保障范圍為實際發生的、用于基本治療的為合規醫療費用。自費費用、乙類品種個人分擔的費用及支付限額以上的檢查費、材料費、床位費等費用不納入合規費用，再者，A地區對區外醫院合規費用只按50%計算納入可補償范圍，因此實際納入合規范圍的費用較小，大病保障范圍有限。

新農合目錄是以基本藥品為目錄，目錄范圍明顯小于職工醫保、居民醫保目錄，大病保險重點解決高額醫療費用人群的經濟負擔，與基本醫療保障的保障范圍不盡一致，需要適當放寬目錄，分擔那些針對“大病”的特殊藥品、特殊檢查的醫療費用[10]。曹陽[11]等認為，大病保險的保障范圍應該拓展至個人實際發生的政策范圍外的高額醫療支出。

4.4 提高三級以上醫院大病保險補償比例

隨著分級診療制度的建立，在省、市三級甲等醫院就醫的病人往往為危重疑難病例，病人所花費的醫療費用也較多，高額醫療費用往往集中于地市級三級醫院及省級醫院。從表1可以看出，基本保障三級醫院補償比例較低。樣本地區新農合病人在泰州市人民醫院就醫，患者最終個人自付比例為60.8%，實際補償比不足40%。依據保險-效率相對應原則，支付比例超過80%時會導致支付費用過高和過度醫療；支付比例低于50%時不能起到風險共濟作用[11]。因此建議提高三級醫院的大病保險補償比例，降低大病病人的經濟風險。

[1] 李 玲.新醫改的進展評述[J].中國衛生經濟，2012，31(1)：5-9.

[2] 孫鐵翔.大病醫保報銷比例將不低于50%[J].決策導刊，2012，(10)：13-14.

[3] 孫紐云，梁銘會，房珊彬，等.基于大病病種分類的醫藥費用特征分析[J].中國衛生政策研究，2013，6(1)：7-12.

[4] 石 楓.城鄉居民大病保險運行困境及問題[J].現代經濟信息，2014，(6)：71-85.

[5] 陳 恒.4問大病醫療保險[N].光明日報，2014-01-09(15).

[6] 段沁江，王 寧，徐 芬，等.江蘇省新農合大病患者醫藥費用及政策分析[J].衛生軟科學，2014，28(7)：419-422.

[7] 曾理斌，倪少凱，陳祝萍.大病醫療保險保障的實踐：湛江模式究[J].保險市場，2014，(6)：71-85.

[8] 馬騁宇.新型農村合作醫療重大疾病醫療保障制度病種組合的合理性分析[J].中國衛生經濟，2015，34(3)：62-64.

[9] 王先進.城鄉居民大病保險的地方時間考察[J].中國衛生事業管理，2014，31(9)：668-671.

[10] 付曉光，程 念，趙東輝，等.農村居民大病保險試點存在的問題及對策研究[J].科學·經濟·社會，2014，32(3)：96-106.

[11] 曹 陽，李海晶，高心韻.基于重大疾病總費用的大病保險補償模式分析[J].中國衛生事業管理，2015，(8)：592-596.

(本文編輯：謝碧鈺)

Analysis on implementation effect of catastrophic disease insurance and critical illness insurance policy in NRCMS——Take a third-grade hospital in Taizhou city

HUANG Xiu-qin，CHEN Min，KONG Xu-hui，ZHOU Jie-hua

(ThePeople'sHospitalofTaizhou，TaizhouJiangsu225300，China)

Catastrophic disease insurance and critical illness insurance in New Rural Cooperative Medical Scheme(NRCMS)are useful complements to basic medical and health care. It alleviate the medical expenses burden of patients at a certain extent. However，the computation results shows that the benefit number and level of critical illness insurance are significantly lower than catastrophic disease insurance in the two sample regions of Taizhou. On the whole，the economic burden of farmers suffering from a serious illness is still heavy. In order to reduce the economic burden of farmers suffering from a serious illness，the government should formulate reasonable security measures such as enhance the overall level and funding level，increase the type of disease payment and improve the compensation ratio of catastrophic disease in third-grade hospital.

catastrophic disease insurance，critical illness insurance，security level

2016-06-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.004

黃秀芹(1975-)，女，江蘇姜堰人，副研究員，主要從事醫保管理方面的研究。

孔旭輝(1966-)，男，江蘇泰州人，主任醫師，主要從事醫院管理方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2016)10-0014-03