整合視角下我國醫療衛生服務的提供模式

暢浩兵，張新花，零春晴，葉莎莎

(廣西醫科大學，廣西 南寧 530021)

整合視角下我國醫療衛生服務的提供模式

暢浩兵，張新花，零春晴，葉莎莎

(廣西醫科大學，廣西 南寧 530021)

運用衛生服務提供整合理論，分析醫療衛生服務提供的整合模式，研究整合視角下我國醫療衛生服務的提供模式。發現各種醫療衛生服務提供的整合模式均存在不同的利弊，具體采取哪種整合模式，應根據不同的目的加以選擇。

整合理論；醫療；衛生服務；提供模式

1 整合視角

1.1 整合理論

整合衛生服務提供是從改變衛生資源分配和利用出發，整合多學科的團隊，對醫療衛生資源和服務的提供進行整合，對醫療衛生服務市場中各種主體、活動和規則整合。其既包括籌資和支付，又包括個體化的健康管理(全科醫生守門人)，改革衛生服務提供體系流程，改進衛生服務提供效率，使得衛生服務輸出持續化、有機化，即：整合原有單一機構和分散的衛生服務提供模式，集醫療、預防、保健、康復服務和健康促進于一體，以改進醫療衛生服務的結果和衛生系統績效[1]。

整合從微觀層次來講，又可以稱作單一整合。單一整合可以分為實體整合和虛擬整合。實體整合側重實實在在的人力、設施和設備、資金等實體內容；虛擬整合則包括了管理規章、技術、信息和組織等軟科學的內涵。

整合從宏觀層次來講，可以叫做復雜整合，往往融合虛擬整合和實體整合的內容，以虛擬整合的形式整合實體內容。復雜整合又可以分為層次(結構)整合和水平(規模)整合。層次整合指整合現階段不同層次級別的醫療衛生機構實體；水平整合指同級別或者同專科性質醫療衛生機構實體[2]。結構整合主要內容是業務流程優化和組織結構重組，從服務內容、服務提供主體、服務渠道以及各類醫療衛生資源整合與業務協同，使公眾、各類醫療衛生機構和各層次醫療衛生服務(基本醫療和公共衛生服務)合理分工協作，提高醫療衛生服務水平提供的效率。規模整合其實更傾向于在一定區域范圍內，“三醫聯動”協調衛生服務體系中的提供方和籌資方，運用一體化衛生服務包，規范化醫療衛生服務，整合病員分布，這要求建立契約或者聯盟等重組形式，借助信息化應用和管理模式優化來實現。

1.2 整合的目的

醫療衛生服務提供整合的目的是盤活存量，使醫療衛生服務系統內每個單元都能各司其職，發揮其特定的功能，提高醫療衛生服務提供整體輸出，緩解“看病難”和“看病貴”的問題。具體來講既減少某些醫療機構的重復建設、節約衛生資源、防止醫療服務機構過度擴張，又可以帶動和提升衛生機構的醫技質量和服務水平——尤其是基層醫療和偏遠山區，通過自上而下的資源整合實現分級診療和雙向轉診，最后提高社會居民健康福利化水平，真正實現“以健康為中心”的一體化、同質化、均等化的衛生保健服務[3]。

1.3 醫療衛生服務提供整合的基本維度和各種整合的內容

從衛生系統績效良性產出角度考慮，醫療衛生服務體系整合的內容通常包含4個基本維度，即籌資支付、組織管理、治理機制和服務提供等[4]。籌資支付的整合關鍵是指醫療衛生服務體系形成利益共享格局，整合資源分配機制和籌資激勵機制，成員機構體系既有整體成本意識又有自己本身所在機構的自我成本意識。按項目付費或總額預算制等傳統的支付方式不利于整合各層次之間衛生服務資源的提供。組織管理方面，則要求整合優化組織設計，使衛生服務提供系統內的各個子系統(如藥品采購和配送中心、醫技中心、臨床檢驗中心和后勤)協同共享，要求信息系統的標準化和人力資源管理的專業化。治理機制主要體現在治理力度和治理結構等相關方面：治理力度是指治理主體的多寡和治理集權程度的高低；治理結構指社會和部門通過何種方式和途徑的參與其中。服務提供整合則表現為明確地域或者服務人群的整合，提供連續、綜合一體化醫療衛生服務，從初級衛生保健、疾病預防到醫療衛生服務再到社會心理救助，既包括了各種初級衛生保健機構和各個層次不同級別的醫療機構，整合體系的核心是全科醫生“守門人”制度。提供的服務符合現代醫學模式“生物-心理-社會”各方面要求，是體現以病患為中心的服務提供的整合。

1.4 醫療衛生服務提供整合的主要形式

醫療衛生服務提供整合因不同國家及地區衛生體制背景和環境的不同而形式多種多樣，設計并執行適合本國或本區域需求的整合模式成為政府的主要職責。

實體整合是指服務提供者通過整合資產和所有權，建立獨立的法人機構，實現對機構內部資源的統一管理和調配；虛擬整合就整合資源關系密切程度來說是一種松散型整合，服務提供者在沒有共同持有資產和所有權下分享技術和管理等衛生系統要素資源，通過簽訂契約或組建集團形成聯合體，易解散，且容易有道德風險[5]。

規模整合是醫療服務機構之間為了發揮規模經濟的作用和節約市場競爭中交易費用，在一定范圍的醫療服務市場中，提供同質或相似醫療服務項目而形成產生的合作或聯盟關系。結構整合是各級醫療服務機構以及時掌握患者醫療相關需求和增加醫療衛生服務的連續性為目的，在提供醫療服務供應鏈上的聯合。規模整合優化服務提供成本，結構整合延伸服務范圍[6]。

2 我國醫療衛生服務提供整合的模式

在整合理論視角下，我國目前的主要做法不僅僅只有微觀或者宏觀某一層次的整合，往往既包含了實體整合，又有虛擬整合；既有結構整合又有規模整合。可簡要劃分為幾類，主要有：單一整合層次的技術援助、云醫療和醫療衛生服務共同體；復雜整合層次的契約式聯合體和涉及到不同治理體制下的醫院托管、聯合兼并式醫療集團和集團式聯合體等[7]。

2.1 技術援助、云醫療和醫療衛生服務共同體

技術援助是從服務提供上的資源單一整合。此種簡單形式的聯合是醫聯體發展的基礎，整合的是優質醫療技術這種服務提供。醫院在自愿互利的基礎上，以技術援助和契約式(簽訂幫扶協議等)形式，某一學科技術水平高的醫院對其他技術水平較差的醫院簽訂對口幫扶協議，定期進行技術援助和人員培訓，通過遠程醫療技術，協助基層醫療機構解決技術難題。另一方面，基層不具備醫治條件的，又可以優先轉診到協議所屬的上級醫院，拓展了上級醫院的服務范圍。再者，基層醫院派人員到對口的上級醫院進行進修和培訓，既有利于基層醫院自身技術提升，又是對上級醫院的有利的宣傳。

云醫療是依托互聯網+的先進技術，結合醫院信息化建設，利用大數據優勢進行醫療資源、設備、技術的共享，對預防保健、醫療康復、護理養老等多個環節進行整合。云醫療是一種服務模式的創新，整合了不同的學科、區域內的各種設備資源，人才優勢，其具有實時、快捷、高效、物聯化、智能化的特點，屬于虛擬整合，實質是用互聯網的先進技術對病人的信息再包裝。醫療模式也是統一的就診平臺，依托各級醫療機構、專家、先進設備等形成統一的就診平臺，利用電子病歷、可穿戴設備監測的實時數據以及視頻就診過程中的音頻視頻資料為依據，進行全天候24小時不間斷的服務[8]。

醫院之間通過協議建立聯盟，將以技術為紐帶的聯合擴展了醫院之間的服務提供，整合不同種類、不同級別的醫療衛生機構、醫務人員之間的功能和活動進行整合協調，優勢互補，發揮各自作用和功能而形成的契約式醫療衛生服務共同體[9]。其實施廣泛、可行性強，但不涉及到組織管理，所以服務的連續性差。并且這種虛擬形式的資源整合，在促進資源配置和利用方面也存在局限性，受限于政府的財力投入，可持續較差。

2.2 醫院托管和聯合體集團模式

醫院托管涉及到管理方式的縱向整合，其實質是醫院經營權和所有權的分離。被托管的醫療機構保持原來的“建制性質不變、政府投入渠道不變，上下級隸屬關系不變、人員身份不變、職責不變”，各醫療機構的日常經費按照原有途徑撥付，從所屬各級政府財政獲得預算資金；符合區域衛生規劃的基建和大型設備的配置，由所在地政府財政負責投入。托管后醫療機構的存量資產和增量資產，在托管方和被托管方的雙方監督下，由托管方統一調配醫療機構的行政、人事調配權和經營管理決策權[10]。如浙江大學醫學院附屬第一醫院托管寧波市北侖區人民醫院[11]，河南省腫瘤醫院托管私立醫院鶴壁京立醫院等[12]。

和技術援助契約式聯合體相比，醫院托管模式涉及到了組織管理的整合，在服務連續性和可持續性上有進一步突破，但在可操作性上較技術援助的形式差。

聯合體集團模式是資源混合的初級模式，是對醫院托管模式的一次升級。與醫院托管最大的區別在于聯合體內是一個獨立的核算機構，區別于托管模式的各自核算，核算數據更加準確和真實，更能反映實際的醫療運行狀況。它克服了醫院托管模式中不涉及籌資支付環節整合的劣勢，在集團聯合體內，醫保額度的分配可以統一調度，可以在聯合體內自由報銷。

2.3 醫療集團聯合兼并式

醫療集團聯合兼并模式中的醫療集團具有獨立法人地位，是基于所有權的實體整合，在資產整合力度上更進一步，是衛生資源整合的超級形態，往往依托現代化的運作管理方式，比如云醫療、大數據等信息化技術的支持，大大加速了該模式的發展。如江蘇省鎮江康復醫療集團和安徽省馬鞍山市立醫療集團[13]。其在組織管理上實現虛擬整合與實體整合并行，一是以技術和管理等虛擬資源的形式加入集團的醫療機構，原法人地位不變，實施“總額預算管理”為主的復合支付方式，嚴格重點病種的下轉比例等；二是在集團統一管理下的二級法人醫療機構，各自獨立運營，根據集團要求設計自己的財務管理制度，確保國有資產保值增值。如安徽省馬鞍山市醫療集團[14，15]。

3 醫療衛生服務實踐經驗的總結與分析

3.1 單一整合可實踐性強，形式靈活，簡便易行，復雜整合更具優勢，但難度更大

在農村醫療衛生機構、縣級醫院與鄉鎮衛生院之間、城市醫院與社區衛生服務中心均可廣泛開展契約式聯合體和技術援助。因為以技術為紐帶整合，操作和管理成本低，不受行政隸屬管理體制、和資產劃歸運行機制等的限制，且形式可以豐富多樣，但沒有涉及原有組織體系和運行機制的改革，如若政府財政預算減少，或者延伸醫療服務市場，容易流產，故長期合作形式大于內容，效果受限。

初步具備一體化形態的醫院托管及聯合體集團式多以委托管理為紐帶。管理模式中，資產聯結緊密程度高，優點多，相比之下技術援助則資產聯接緊密度差；整合范圍不受地域、城鄉和管理體制的限制，可以較好的促進分級診療，對于提高技術水平和服務能力也有較好的效果。但該做法對技術、人員和管理水平有較高要求要求，同時對政府財政的依賴性也比較大。聯合體集團式則組建了理事會或管理委員會，統一管理體系內部人、財、物等資源，以集團或者管理委員會的名義與醫保經辦部門直接對接支付關系，是代表政府履行出資人職責的辦醫主體。但這種混合整合的做法只是具備了醫療衛生服務提供整合一體化的基本形態，雖有最高決策機構，但仍是一個虛設機構，并沒有獲得獨立法人的相應權限，在資產管理、人員錄聘等實際管理運營方面沒有實權，醫院“各自為政”現象較重。而以委托管理為主要形式的整合，其改革成本低于實體整合因為不涉及資產和所有權改革，在我國分級管理體制的制度環境下，具有獨特優勢，不受地域局限、形式靈活、實踐性強和見效快；但在服務提供的可持續性和連續性、資源整合力度等方面較弱。

醫療集團兼并模式這類復雜整合對轄區內居民提供同質化、連續性的醫療服務較快地顯示出整合的效果，但也存在不足。轄區居民接受一致性的醫療衛生服務受醫院規模和實力的影響，存在上下醫療衛生機構軟硬件配備不匹配和運營情況服務能力不均衡的問題[16]。另一方面會弱化體系內基層醫療衛生機構公共衛生方面的職責和功能，轉而變為以醫療服務為主導。

3.2 業務流程再造可以優化資源配置

醫療集團兼并模式是業務流程再造的雛形。兼并形式下，可以重新架構醫療服務提供的環節和優化醫院各科室的布局，在一定程度上既節約了患者就診過程中的時間，又可以優化集團內的資源配置，減少醫療糾紛。

醫療集團聯合兼并式具有獨立法人地位，在治理結構和問責機制方面穩定有效。如擁有體系內資源配置的執行權和決策權，為業務流程再造提供了可能；各醫療衛生機構共享后勤保障中心和檢查檢驗，成為共擔風險和收益的利益共同體，涉及業務流程模塊的利益整合優化；在集團建立基于財務責任的績效考核制度，促進分級診療，約束醫院過度醫療行為、激勵基層醫療衛生服務機構的服務熱情，降低服務成本，節約衛生資源更有利于促進服務提供的優化。嘗試業務流程的優化和改造方面的探索，既優化醫療集團資源配置能力，又能推動政府深化醫療領域的改革，可以加大研究和推廣。

3.3 不同模式的區域選擇設定

各種醫療衛生服務提供模式的優缺點不一而足，不能簡單劃分出哪種模式誰優誰劣，應該根據整合資源的目的和目前擁有的條件和資源進行取舍。在經濟較為發達的東部沿海區域，經濟發展底子好，資源調度和分配優勢好，民眾思想意識高，有參與改革的強烈愿望，可以使用較為復雜的方式，如聯合兼并式和聯合體的模式；對于欠發達地區，則可以采用技術援助，醫院托管等形式進行過度，但聯合兼并式和聯合體模式對資源優化配置的能力不容小覷，且是欠發達地區解決衛生資源配置應該努力的方向和思路。

[1] 任 苒.衛生服務體系整合的發展與實踐[J].中國衛生政策研究，2012，5(9)：17-21.

[2] 蔡立輝.醫療衛生服務的整合機制研究[J].中山大學學報：社會科學版，2010，50(1)：119-130.

[3] 錢東福，王志琳，林振平.城市醫療服務體系整合的研究回顧與展望[J].醫學與哲學，2011，32(2)：43-45.

[4] SATINSKY M A.The Foundations of Integrated Care：Facing the Challenges of Change[M].Chicago：American Hospital Publishing，1998.

[5] SHORTELL S M，ANDERSON D A，GILLIES R R，et al.Building Integrated Systems：The Holographic Organization[J].Healthcare Forum Journal，1993，36(2)：20-26.

[6] 梁 鴻，王云竹.公共財政政策框架下基本醫療服務體系的構建[J].中國衛生經濟，2005，(10)：8-11.

[7] 劉 謙，代 濤，王小萬，等.我國醫院與社區衛生資源互動整合模式與政策研究[J].中華醫院管理雜志，2007，23(10)：688-692.

[8] 陳黎明，楊 穎，季建華，等.云醫療：一種革命性醫療服務理念和模式[J].中國衛生質量管理，2014，(6)：12-14.

[9] 鄭大喜.新醫改背景下構建公立醫院與基層醫療機構分工協同機制探討[J].醫學與社會，2011，24(8)：42-45.

[10] 杜巍巍，胡 弘，朱嘉龍.以省級龍頭醫院托管縣級醫院構建醫療聯合體的實踐與思考[J].中國醫院，2015，(3)：24-26.

[11] 丁 蕓，沈 毅，謝雪飛.省級醫院托管縣級醫院模式探討[J].衛生經濟研究，2011，(9)：8-11.

[12] 徐紅偉，趙要軍，王業生，等.公立醫院托管私立醫院的實踐與啟示[J].現代醫院管理，2015，(6)：2-5.

[13] 周建瑩.提高醫療衛生資源使用效率——上海探索構建區域性醫療聯合體[J].醫院院長論壇，2009，6(6)：12-15.

[14] 張明新，江捍平，羅樂宣.深圳市院辦院管模式下雙向轉診問題分析與對策建議[J].中國醫院管理，2009，29(5)：40-42.

[15] 徐愛軍，陸榮強，劉阿秀.江蘇省公立醫院管辦分開的探索和啟示[J].中國衛生經濟，2011，30(2)：64-66.

[16] 何少鋒.馬鞍山市公立醫院改革的做法及體會[J].衛生經濟研究，2011，(5)：7-9.

(本文編輯：何慶節)

Health services supply model in China from the integrated perspective

CHANG Hao-bing，ZHANG Xin-hua，LING Chun-qing，YE Sha-sha

(GuangxiMedicalUniversity，nanningGuangxi530021，China)

To provide integration theory by using health service. It analyzes integration mode of health services supply. It studies Health services supply model from the integrated perspective. It finds that different advantages and disadvantages are existed in various kinds of integration mode of health services supply. Adopts which integration mode，the choice should according to different purpose.

integration theory，medical，health service，supply mode

2016-08-09

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.008

暢浩兵(1990-)，男，山西陽城人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫學與公共管理方面的研究。

張新花(1965-)，女，甘肅天祝人，經濟學博士，副教授，主要從事衛生經濟、醫院管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)10-0027-04