健康服務業視角下健康保險發展的現狀及對策

劉語凡，孟凡莉，陳燕師，陳永康，嚴佳倩，周小梅，邊森森

(杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 310036)

健康服務業視角下健康保險發展的現狀及對策

劉語凡，孟凡莉，陳燕師，陳永康，嚴佳倩，周小梅，邊森森

(杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 310036)

采用文獻回顧法，以《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》為基礎，分析了在健康服務業視角下健康保險的發展現狀及存在問題。認為目前我國健康保險存在保險費率厘定不科學、角色定位不清晰、健康保險產品同質化嚴重、經營模式存在缺陷和專業化人才缺乏等問題。提出了健康保險公司的發展應該致力于提供完善科學的健康管理服務，研發創新型健康服務體系，與醫院建立“風險共擔、利益共享”機制以及培養專業化人才等建議，以促進健康保險業的騰飛與發展。

健康保險；健康管理；健康服務業；策略

《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)中首次正式提出了健康服務業的概念，而且保證在2020年健康服務產值實現8萬億元人民幣，為社會經濟健康穩定發展提供有效保證。健康服務存在的主要任務是保證人民群眾的健康，主要內容涉及醫療保健、健康管理、健康保險和咨詢服務，另外還包括藥物、醫療器材、各種保健品和健身器材的生產等，涉及的內容非常廣闊，擁有較長的發展產業鏈條[1]。在具體實施過程中，健康保險指的是，在保證投保人健康的基礎上，對出現意外而涉及健康費用給與一定的資本補償，這是一種人身保險模式[2]。在健康服務業大力發展的背景下健康保險將面臨怎么樣的機遇與挑戰，政府支持和市場需求又將在何種程度上推動健康保險業的發展，值得探討和深思。

1 背景

從“新國十條”關于推動商業健康保險業的蓬勃發展，到國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，再到個人所得稅中關于商業健康保險的稅前列支政策的出臺和對整個行業產品標準化的設計，政府通過一系列的政策措施為健康保險的發展提供強大的動力和有力的保障。健康保險將會成為健康服務業中非常關鍵的一環，對切實保障人民群眾的切身利益起到至關重要的作用。

在我國經濟高速發展、人民生活水平不斷提高的時代，自身健康已經成為人民非常重視的問題，這直接促成了國民對健康保險日益增長的需求[3]。同時，隨著人民保險意識的不斷加強以及對自身健康狀況關注程度的逐步提高，健康保險業得到了迅速發展，其涵蓋的范圍也逐步擴大。

2 我國健康保險發展現狀

我國健康保險產業自上世紀80年代出現以來不斷發展，但現階段我國社會保障制度還處于較低發展水平，人們在多種醫療需求中產生的一些費用是目前社會保障體系無法給予的，而商業健康保險對此進行了很好的補充，保障了人們的切實利益，也是其最大的競爭優勢。

2.1 社會健康保險現狀

目前我國社會健康保險由以往政府全盤包辦，改為更加科學的單位與個人共同承擔制。通過個人和社會統籌兩個賬戶對人民群眾醫療費用進行支付，主要先用個人賬戶的資金進行支付，不足部分由社會統籌賬戶補足。這不僅對社會保障制度起到了很好的完善作用，而且在穩定醫療費用上也產生了較大作用[4]。

2.2 商業健康保險現狀

2.2.1 發展速度提升、發揮作用尚微

近年來，隨著商業健康保險的迅猛發展，已成為目前國內保險市場的一支生力軍。根據中華人民共和國保險監督管理委員會網站顯示，2002至2013年，健康險保費收入年均增長27%，比同時期的行業保費收入高6%；2014 年已達到1,587.12億元，在人身險保費的收入中占到12.8%，同比增長41.27%；2015年1～3月，健康險原保費收入分別達到249.98億元、396.09億元和652.10億元，同比增長30.46%、25.80%和32.60%。在個人衛生支出中，保險公司對商業健康保險的賠付支出所占比例已由2000年的0.85%增長到2012年的3.12%，盡管如此，仍低于世界平均水平(10%左右)及發達國家(往往達到30%以上)的水平。這說明商業健康保險在我國醫療保障體系中發揮的作用尚微，仍存有巨大的發展空間。

2.2.2 產品種類增多

據中華人民共和國保險監督管理委員會網站資料統計，2014年我國共有100多家保險公司開展商業健康保險業務，提供的產品涵蓋疾病保險、醫療保險、護理保險和收入損失險4類，共計2300多個產品，保費收入達到1123.5億元[5]。

2.2.3 經營模式多樣化

商業健康保險的經營主體隨著財產保險公司在2003年的進入后，形成了人壽保險公司、非人壽保險公司以及專業健康保險公司多元并存的局面，其中人壽保險公司占主導地位。許多保險公司為了更好的適應和搶占市場積極創新開發了很多各具特色運營模式，同時參與到各地的基本醫療保障體系的管理和運行中去，有利于更好的服務于目前的醫療保障體系。

3 健康保險存在的問題

3.1 保險費率厘定的不科學性

商業健康保險以對意外事故發生的統計為基礎，通過精算厘定出相應的保險費率。如果實際索賠的數量超過了費率厘定時的預期，保險公司就只能從費差益中獲取收益。目前全國的醫療衛生體系的統計資料存在較為嚴重的數據造假、統計方法不科學、各地數據不匹配等問題，足量準確、全面的醫療事故數據的缺失將非常不利于保證保險費率厘定的科學性。

3.2 角色定位不清晰

健康體檢在健康保險中扮演非常重要的角色，但目前國內的健康保險都不支付健康體檢的費用。這非常不利于對疾病早期篩查和診斷，特別是對慢性病的預防和控制沒有起到積極的作用，這不僅增加了保險公司的費用支出，更是無法對人民群眾的健康進行完善的管理，無法達到健康保險的真正目的。

3.3 產品的同質化現象嚴重，缺乏相應的針對性

權威數據顯示，當下我國在健康保險業務開展方面帶有明顯的滯后性，不能真正滿足人們對健康保險的實際需求。對于健康保險業務來說，當下主要以重大疾病、住院醫療和住院補助保險為主，而且很多健康保險都是短期性的[6]。

在制定健康保險業務類型的時候，國內保險公司帶有明顯的同質化特點，特別是涉及長久性護理或是健康保險的品種非常少，即便是有些保險公司制定了該項業務投保人員的花費也比較大。在保險對象選擇方面，帶有明顯的大眾化特點，沒有針對具體人群開展健康保險業務。

3.4 經營模式存在缺陷，導致道德風險長期存在

當下國內的健康保險依然堅持后附費模式，也就是說，在固定期限內必須由投保者先預付各種醫療費用，再憑付費憑據到保險公司報銷索賠，保險公司理賠受理后再進行賠償支付[7]。由于不能有效地對患者的病情進行關注，也就不能避免醫院從事過度治療行為的發生，該種支付方式帶有明顯的風險性[8]，主要可以概括為以下幾個方面：

3.4.1 保險公司與醫療機構之間信息不對稱

由于沒有建立有效的信息共享機制，保險公司的理賠審核手段單一，僅能依靠投保者的醫療費用單據審核，對于整個過程中產生的醫療費用和醫療服務質量上無法掌控，處于非常被動的局面。

3.4.2 保險公司與被保險人之間信息不對稱

保險合同訂立后，如果被保險人通過夸大損失程度、偽造相應的醫療費用憑證、甚至與醫療機構合謀等方式進行騙保的惡意行為時，保險公司在調查取證環節往往困難重重。

3.5 專業人才缺乏

由于健康保險屬于一個新的險種，相較傳統人壽保險更具專業和復雜性，目前國內專業的精算人才處于非常匱乏的境地，這在很大程度上制約著行業的發展。其次，由于目前國內的各大保險公司對商業健康保險往往僅涉足于短期業務，精算人員主要負責商業健康險的定價，并不涉及其他流程，使精算人員的工作內容單一且具有較大的局限性，同時行業內也缺乏一個相應的精算標準。在實際操作過程中，保險公司沒有對保險業務進行科學計算，保險價格制定之后，很少由專業的保險核算師進行計算；另外，隨著市場的發展，很多保險公司推出了新的保險業務，也不希望對傳統費率提升，而影響自己在市場上的影響力[9]。長此以往，使目前國內的精算人員對健康保險精算水平的低下和分析各方面問題能力的不足。

4 健康保險發展對策

4.1 改善商業健康保險發展的社會經濟環境

一是要提高商業健康保險的社會地位。通過立法的形式使商業健康保險和社會醫療保險處于平等的社會地位，將兩者共同納入社會保障體系，消除消費者的偏見。二是政府對健康保健市場形成有效管理模式。通過完善相應法律法規對健康保健市場進行規范，包括強化對醫生日常的監督與規范，改善藥品流通環節等。三是政府在稅收等方面的相關政策支持。

4.2 提供完善科學的健康管理服務

健康管理是保險公司控制醫療費用風險，發展商業健康保險的一種重要手段。保險組織通過健康管理的服務模式對其參保人員開展疾病預防管理，以降低參保人患病概率和醫療費用，從而減少醫療保險賠付[10]。通過健康管理與健康保險相結合的業務創新發展模式，對豐富健康保險風險管理手段、促進健康保險業務的有效發展具有重要意義[11]。為了做好健康保險的教育工作，國內保險公司可以采取多種類型的健康講座或者是宣傳活動等方式，不斷提升社會大眾對身體健康保險的認識，進而不斷減少客戶的得病幾率，最終保證自己的有效收益。

4.3 研發創新型的健康保險產品

對現有的健康保險服務體制進行完善，在具體實施過程中，可以向發達國家學習，引進比較先進的客戶關系管理系統(CRM)和醫療服務管理系統(HCSM)[12]，進而保證客戶管理處于科學狀態當中，而且針對客戶的實際需求，提供更加專業的醫療救助和健康知識服務，對于投?？蛻魜碚f，要從事情發生的前中后三個層面做好健康保護工作。

4.4 與醫院建立“風險共擔、利益共享”機制

改變傳統的后付制保險實施模式。在這當中，保險公司要做好同醫院的溝通交流，制定有效的合作數據管理信息網，保證醫療機構的診治和結算處于合理管控狀態下，真正實現保險公司同醫療機構的有效對接[13]，從而使醫療機構與投保人之間形成一種強有力的制約。這樣可以有效降低風險，實現對醫療費用和經營成本的控制。如可以借鑒荷蘭的“服務集中受償”機制，由保險公司和醫療機構之間直接結算[14]；或也可以考慮借鑒美國的“第三方健康管理服務”模式，包括理賠管理、被保險人登記注冊等方式，通過第三方為保險公司提供管理服務。

4.5 培養專業化人才

以個人身份購買健康保險的，保險公司要重點關注其出現傷病的概率，而且還要做好各種醫療花費的預算工作，制定有效的健康支付預算，保證健康賠付處于合理范圍之內[15]。這就要求健康保險行業的從業人員同時擁有金融保險和醫學的雙重背景。保險公司應致力于對內部相關從業人員的系統全面性的培訓和指導，甚至將有經驗的人員派到國外進修，學習國際上的先進知識。同時，要關注內部人才的發展，建立健全相應的人才激勵機制。并且，保險公司應加強與國內高校以及科研單位的緊密聯系，吸引更多的優秀人才進入。除此以外，保險公司要做好人才招聘工作，為企業發展奠定良好的人才基礎[16]。

[1] 溫琳琳.論我國商業健康保險的發展[J].遼寧醫學院學報：社會科學版，2010，(4)：16-18.

[2] 樊 瑩.身保險利益的主體法律探析[D].上海：華東政法大學工商管理博士學位論文，2010.

[3] 唐曉薇.內蒙古自治區人民政府關于促進健康服務業發展的實施意見[J].內蒙古自治區人民政府公報，2015，(4)：21-23.

[4] 張 博.林省城鎮居民醫療保險制度完善研究[D].長春：東北師范大學金融學博士學位論文，2010.

[5] 中華人民共和國保險監督管理委員會網站.2014年保險業經營情況表[EB/OL].[2015-01-26].http：//www.circ. gov.cn/web/site0/tab5179/.

[6] 張建軍.中外健康保險產品比較[J].上海保險，2006(8)：34-36.

[7] 李 晶.我國商業銀行信貸風險預警系統研究[D].成都：四川大學保險學博士學位論文，2006.

[8] 夏 斌.關于發展健康險市場的若干政策建議[Z].國務院發展研究中心調查研究報告，2006.

[9] 陳 滔.中國健康保險精算的現狀、問題和對策[J].財經科學，2004，(2)：108-111.

[10] 胡 斌.醫療保險新領域——健康管理[J].今日科苑，2010，(4)：170-170.

[11] 潘 興.國商業健康保險發展的制度環境分析[J].商業時代，2014，(16)：212-215.

[12] 施 明，劉 鏑.燃氣客戶關系管理系統設計與實現[J].城市燃氣，2014，(1)：150-151.

[13] 周雪梅，蘇 勤.新財會制度下公立醫療機構運行成本核算機制研究[J].行政事業資產與財務，2014，(12)：26-27.

[14] 王同海.林省省直醫療保險付費制度現狀與改進對策研究[D].長春：吉林大學金融學博士學位論文，2012.

[15] 解培永，周立軍.險行業人才缺失成因分析及對策[J].求賢，2008，(5)：39-40.

[16] 王 磊.論中國商業健康保險的專業化經營[D].成都：西南財經大學金融學博士學位論文，2005.

(本文編輯：何慶節)

Current status and countermeasure of health insurance development from the perspective of health service industry

LIU Yu-fan，MENG Fan-li，CHEN Yan-shi，CHEN Yong-kang，YAN Jia-qian，ZHOU Xiao-mei，BIAN Sen-sen

(MedicineSchoolofHangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036，China)

Using literature review，it analyzes current situation and problems of health insurance development under angle of view of health service which based on “State Council on Promoting the Healthy Development of the Service Sector”. It thinks that it still has some problem such as rate determination of premium rate is not science，role definition is not clear，health insurance product is serious homogeneity，business model is existing flaw and lack of specialized technical and personnel. Therefore，it puts forward suggestions such as the development of health insurance companies should aim to provide a sound scientific management of health services，research and development of innovative health service system，establish a “risk and benefit sharing” mechanism and talents training so as to promoting the take-off and development of health insurance.

health insurance，health management，health services，strategies

2016-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.005

國家衛生和計劃生育委員會宣傳司委托項目：健康管理實踐與策略研究(20141128)

劉語凡(1991-)，男，江蘇揚州人，在讀碩士研究生，主要從事健康管理、健康保險方面的研究。

孟凡莉(1977-)，女，吉林榆樹人，博士，副教授，碩士生導師，主要從事健康管理方面的研究。

F840.684

A

1003-2800(2016)10-0017-04