經鼻超細胃鏡進行胃造瘺術和胃造瘺換管術的創新研究及護理

劉小靖　程志蓉

?

經鼻超細胃鏡進行胃造瘺術和胃造瘺換管術的創新研究及護理

劉小靖程志蓉

【摘要】超細鼻胃鏡與傳統口徑內鏡比較減少了對患者心肺功能的影響，應用超細鼻胃鏡完成經皮內鏡引導下胃造瘺術（PEG），對咽喉的刺激更小，患者感覺更舒適，本研究表明超細鼻胃鏡PEG成功率更高，術后誤吸導致的并發癥更少。主要創新點在于改進了胃造瘺換管術的方法：即應用超細鼻胃鏡經腹壁造瘺口法。這種方法與傳統方法比較，操作簡單易行，患者耐受性更佳，操作過程安靜配合，不影響呼吸，不會出現咽喉刺激分泌物增多及誤吸現象。通過高質量的整體護理，能給予良好的營養支持，并能減少并發癥的發生。

【關鍵詞】鼻胃鏡；PEG；整體護理

作者單位：北京大學第三醫院消化科內鏡中心，北京 100191

胃造瘺術（PEG）最早由Gauderer等在兒科應用。年隨后，PEG逐漸用于更多的患者和適應癥。PEG和胃造瘺換管術已經被公認為一項安全簡單的手術［1-3］。PEG插管的并發癥發生率很低，與其操作相關的死亡率不超過1％。然而，可能發生的并發癥是嚴重的，如胃穿孔、腹膜炎、出血、尤其誤吸，是導致死亡的最常見原因。怎樣減少其操作過程對呼吸的影響成為關鍵，我們應用經鼻超細胃鏡進行胃造瘺術，以及使用新的方法進行胃造瘺換管術可以達到此目的。

1　資料與方法

1.1一般資料

2005年6月～2013年12月在我院消化科行PEG的患者130例和胃造瘺換管術50例。PEG采用經典“pull”法（男101例，女29例，平均年齡（61.6±18.5）歲，其中一組患者應用傳統經口胃鏡（共57例，男39例，女18例，（58.5±17.5）歲，大多在2005年6月～ 2008年12月實施）；另一組患者應用超細鼻胃鏡（共73例，男62例，女11例，（61.9±19.1）歲，大多在2009年1月～2013年12月完成）。胃造瘺換管術，其中一組患者采用傳統經口法（28例），另一組采用新型的換管方法——經腹壁造瘺口法（22例）。PEG適應癥包括運動神經元萎縮癥、食道狹窄、食管氣管瘺、和神經性厭食。PEG換管術適應癥包括造瘺管老化或造瘺管意外拔出體外。

1.2器材

傳統經口胃鏡（11 mm外徑胃鏡，EG-450，日本富士能公司，或GIF-Q240，GIF-Q130，日本奧林巴斯公司）；超細鼻胃鏡（5.9 mm外徑小口徑胃鏡，EG-530N，日本富士能公司），胃造瘺管（PEG-24，美國Wilson-Cook公司）。

1.3操作步驟

1.3.1胃造瘺術 所有操作均由有經驗的內鏡醫師和護士完成。術前8小時空腹。采用經典的“pull”法：患者先取左側臥位，按常規進行胃鏡檢查，排除幽門梗阻、消化道腫瘤等器質性疾患后，患者取仰臥位，一位醫師將胃鏡頭端放置在胃體中下部，胃鏡前端對向胃前壁，持續注氣是胃腔擴張，部分患者腹壁較薄，在較暗的室內可看到胃鏡在胃壁的透光點，選擇透光點為穿刺點，或手指按壓局部腹壁，胃鏡下見到胃前壁壓跡，選擇血管較少的區域穿刺，通常在左上腹左肋緣下4～8 cm處。常規皮膚消毒，鋪孔巾，2％利多卡因局部麻醉，自穿刺處皮膚做0.5～1.0 cm的小切口，切口大小能通過造瘺管。將套管穿刺針垂直刺入胃腔，退出針芯，從套管插入導絲至胃腔，護士將活檢鉗送入胃鏡活檢道，夾住導絲，連同胃鏡一起退出。另一位醫師將造瘺管上的導絲與患者口腔拉出的導絲連接，將造瘺管逐漸送入患者口腔，回拉導絲時注意保護切口，減少導絲對穿刺部位的摩擦，直至拉出腹壁，造瘺管的蕈狀頭緊貼胃壁。胃鏡再次進入胃腔，觀察蕈狀頭與胃壁接觸松緊情況、有無滲血。在腹壁外用墊盤鎖固定，剪掉造瘺管末端，接上“Y”形套管，消毒，切口用紗布覆蓋，用膠布固定。術后患者常規應用抗生素及抑酸藥物3 d。術后第2天即可通過造瘺管注射米湯等流食，并逐漸恢復飲食。

胃造瘺術中，一組患者應用傳統11 mm外徑的經口胃鏡，另一組應用超細5.9 mm外徑的鼻胃鏡。如果因咽部刺激造成大量呼吸道分泌物導致患者呼吸困難，則須立即停止手術。這種情況，有一種解決方法：即應用超細鼻胃鏡經鼻腔進入胃內，經鼻腔進胃對于咽部刺激明顯減小，呼吸道分泌物減少，對呼吸的影響小，患者可耐受并可很好地配合手術完成。然而，這種方法需要增加一個操作步驟，導引導絲從鼻腔拔出，需要口鼻轉換將導絲再從口腔拔出，才能連接造瘺管，這樣就增加了操作時間，故只有當上述情況發生時才會應用經鼻腔的方法。

1.3.2胃造瘺換管術 患者常規術前禁食8 h，采用兩種方法：（1）傳統經口法—先將內鏡經口腔插入胃內，后在體外將舊造瘺管剪斷，將導引導絲經剪斷的造瘺管中心插入胃內，將圈套器自胃鏡活檢孔插入，套住剪斷的造瘺管和導絲，由胃鏡一起帶出口腔，連接新造瘺管的導絲，再經口腔拉出的導絲，后面的步驟同胃造瘺術。（2）新的經腹壁造瘺口法—直接將舊的造瘺管從腹壁造瘺口拔除。應用超細鼻胃鏡經腹壁造瘺口插入胃內，直視下胃鏡經胃體反向經賁門插入食管，逆行經咽部進入口腔，將導引導絲經胃鏡活檢通道送入達口腔外，與新的造瘺管的環形導絲連接，連同胃鏡、導絲及新的造瘺管一同拉回至胃腔，再從腹壁造瘺口拉出，同時助手將造瘺管蕈狀頭輔助送入口腔。最后在體外固定造瘺管。

這種方法避免了經口腔進鏡對于患者咽喉部的刺激，完全不影響患者的呼吸，患者的耐受良好。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 患者因各種原因造成無法正常飲食，存在不同程度的營養不良，身體較虛弱，對生活缺乏信心，容易產生焦慮、悲觀的心理。護士應及時幫助患者正確認識PEG，向患者及家屬解釋PEG是一種創傷小、恢復快、經濟簡便、成功率高的腸內營養置管的方法，同時也要向患者和家屬講明PEG腸內營養帶來的生活方式改變，以及手術中需要配合的事項，使患者盡可能得到良好的心理社會支持［4］。

2.1.2術前準備（1）術前一晚禁食，常規備術，并排除腹部禁忌癥。（2）術前給予患者口服2％利多卡因凝膠，局部麻醉減少痛苦。如運動神經元病患者無法吞咽，可給予1％丁卡因咽部噴霧［5］。（3）對于血氧飽和度低及一般情況不好的患者，給予持續低流量吸氧。

2.1.3用物準備 經口/經鼻胃鏡、胃腸造瘺管（PEG-24）、2％利多卡因注射液、無菌換藥包、無菌手套、絡合碘消毒劑。術前室內紫外線空氣消毒一小時，并準備心電血壓血氧飽和度監測儀、吸痰管及搶救車。

2.2術中護理

2.2.1護士根據手術需要協助患者調整合適的體位，并固定好口器，配合醫生確定穿的刺部位、進行皮膚消毒、鋪巾、戴無菌手套，熟練地配合醫師進行手術操作。護士應注意導絲與造瘺管前端導絲套牢（呈“8”字形扣）。

2.2.2手術過程中，護士嚴密觀察患者生命體征，對于口腔分泌物較多者及時給予吸痰，注意保持呼吸道通暢，防止窒息。

2.2.3心理護理，大部分患者在清醒狀態下進行胃造瘺術，患者缺乏專業知識，伴營養不良，精神緊張。護士應在術中安慰和鼓勵患者，囑其平穩呼吸，不要隨意變化體位，緩解患者的心理壓力，使其更好地配合手術。

2.2.4應用新的經腹壁胃造瘺換管術時，為了更準確的將導絲從咽部送達口腔，護士可用無菌吸痰管插入口腔至食管，配合醫師將導絲送入無菌吸痰管內，護士再將吸痰管取出，避免導絲由食管逆行進入咽部受阻及刺激咽部引發患者的不適感。

2.3術后護理

2.3.1心理護理 由于患者進食方式與以往不同，會產生不良情緒，護士應多和患者及家屬溝通交流，緩解其心理壓力，減少患者因造瘺管留置在腹壁而產生異物感，所引起的主觀不適，使其更好地配合治療和護理。

2.3.2飲食護理 術后12 h禁食、水，12 h后給予少量低濃度腸內營養液或者清淡流質，注食前應聽診患者有無腸鳴音存在，如無腸鳴音則暫時不予注食。注食量應從少量開始，逐漸增加，每次150～200 ml，不應超過300 ml每日4～6次。注食速度不宜過快，應緩慢推入，注食時和注食后30分鐘均采取半坐臥位，以防反流或誤吸。飲食溫度在37～40℃。一般2～3周可酌情加入磨碎的蔬菜、水果、肉類等，保證營養攝入。注食前后用20～30 ml溫開水沖洗造瘺管［6］，以保持清潔，防止管腔堵塞。

2.3.3造瘺管的護理導管通過內墊和外墊固定，護士應教會患者或家屬記住導管固定處的刻度， 防止移位和扭折。瘺管固定不宜過緊及過松，一般在PEG術后2 d內固定較緊，以壓迫胃壁，防止出血及滲透引起的炎癥不適。之后患者可根據自身的感覺，將外墊盤固定在合適的位置。固定過緊易發生胃壁組織缺血壞死形成潰瘍；固定過松則易導致切口處滲漏而引起局部炎癥。因此，固定應松緊適宜，為防止造瘺管牽拉引起疼痛或移位及造瘺管折疊，可將造瘺管固定在衣服上或將造瘺管裝于縫制小布袋中方便攜帶，防止松脫。每天用碘伏消毒造瘺管周圍皮膚，更換敷料1～2次，直至造瘺竇道形成［7］，注意觀察造瘺口周圍皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛及滲漏物，保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，防止感染。長期置管者一般6～12月需要從原位更換造瘺管。

2.3.4并發癥的觀察和護理 （1）腹瀉：是最常見的并發癥，與營養液的配方或存放不當以及輸注速度有關。在護理過程中，需嚴格按照營養液配方、輸注的速度進行，一般來說應遵循由少到多、由慢到快、由稀到濃的原則。指導患者在飲食上注意營養要素的合理搭配，應選擇易消化吸收的食物。營養液當天配制當日用，避免污染，放于4～8℃冰箱內存放，使用時注意調節食物的溫度，溫度在38～40℃，如果條件允許，最好用醫院的營養液［8］。（2）局部感染：造瘺口皮膚感染多來源于消化道，一般是營養液外滲在造瘺口周圍，導致細菌繁殖，表現為術后局部傷口紅腫，分泌物增多。為避免局部感染的發生，置管時應嚴格無菌操作，注意傷口護理，每日換藥2～3次，保持造瘺口干燥清潔。一旦發生感染，可使用抗生素治療或切開引流［9］。（3）管道堵塞：通常是自配飲食沒有充分攪碎拌勻或藥片未碾碎，以及輸注速度慢造成食物或藥物附著于管腔內壁；當藥物和食物配伍不當形成凝塊也可造成管道阻塞；食物溫度過高引起造瘺管變形、變硬而致堵塞；管飼前后未及時沖洗管道而致堵塞。護士需指導病人和家屬將食物用攪拌機攪碎調勻，藥片也要充分研碎、溶解后注入［10］，盡量避免藥物與食物混在一起注入。每次輸注食物或藥物前后用20～30 ml溫開水沖洗管道。長時間停止喂養時，至少每6 h用溫開水沖洗導管以防堵塞。（4）PEG管滑脫：導致造瘺管脫管的原因有很多，如昏迷、老年癡呆和煩躁的患者因意識不清而自行拔管；術后造瘺管固定不妥起床或外出時管道脫落等。因此，對昏迷、老年癡呆和煩躁的患者適當約束四肢，以免拔出導管；注意對造瘺管的固定和保護，可用腹帶固定、包扎。造瘺管脫落不僅給病人帶來不必要的痛苦，也給患者增加了醫療費用。如出現造瘺管脫落，要立即用無菌紗布包敷造瘺口，并立即通知醫生，盡快到胃鏡室重新置管。（5）造瘺口肉芽組織生長過度：肉芽生長主要是胃內容物從造瘺口滲出，長期刺激造瘺口所致。護理上應保持造瘺口清潔干燥；減少管道的拉扯、避免刺激造瘺口變大，使胃內容物從關口旁滲出；一旦有肉芽組織生長，需先消毒后用無菌剪刀剪除。

3　出院指導

PEG管患者可帶入家中長期留置，因此指導患者及家屬護理造瘺管尤為重要。首先，向患者和家屬說明保護導管的重要性；其次，指導家屬和神志清楚的患者掌握胃造瘺管的使用和護理方法， 囑其根據瘺管的情況，6～12個月到醫院更換新的導管。若患者一旦有嗆咳、發熱、局部皮膚紅腫等不適應立即就診處理。最后，鼓勵患者情緒樂觀、積極面對生活［11］。

4　結果

4.1胃造瘺術

130例患者中，應用傳統口徑胃鏡57例，有3例因窒息導致呼吸暫停緊急終止手術，2例在拔除胃鏡后患者逐漸緩解，1例經氣管插管復蘇治療后恢復。54例操作成功，操作成功率94.7％ （54/57）。4例患者術后發熱（38.0～38.5℃），2例局部皮膚紅腫熱痛，伴有膿性分泌物，靜脈抗生素及局部換藥3天后熱退；1例出現肺部感染，考慮吸入性肺炎，靜脈抗生素5 d緩解；1例診斷為腹腔感染，抗菌素治療2周后緩解。沒有出現其他嚴重并發癥（穿孔、出血等）。術后感染率7％（4/57）。

130例患者中，應用超細鼻胃鏡73例，1例為畢II式胃大部切除術后患者解剖結構改變而穿刺失敗。手術成功率98.6％ （72/73）。3例經口進鏡患者呼吸困難，改經鼻腔進鏡手術成功完成。術后1例吸入性肺炎，抗生素治療5 d緩解，沒有出現其他嚴重并發癥。

患者對于超細鼻胃鏡的耐受更好，操作過程不適反應小，經口腔進鏡失敗者，超細鼻胃鏡還可改用經鼻腔成功實施手術。

4.2胃造瘺換管術

胃造瘺換管術成功率100％（50/50）。28例采用傳統經口法，22例采用新型的經腹壁造瘺口法。經腹壁造瘺口的新方法對于咽喉部刺激小，基本不影響患者呼吸，操作過程中患者非常安靜。

5　討論

PEG最早在1980年應用于臨床。其優勢在于操作簡單，并發癥少。近年來，PEG的應用越來越廣泛?，F在PEG已經成為長期腸內營養的首選方法。

PEG簡單、快速（5-15分鐘）并且安全，不需全麻。13％的并發癥都是輕度的，只有3％的嚴重并發癥，如穿孔、腹膜炎、出血，死亡率0.3％～1％。主要的操作失敗原因就是誤吸，喉頭痙攣等。有報道誤吸的發生率高達35％，也是導致死亡的常見原因。而誤吸是由于操作過程中內鏡刺激咽喉分泌物增多所致。操作成功及減少并發癥的關鍵就在于減少內鏡對咽喉的刺激和對呼吸的影響。

小口徑的超細鼻胃鏡（外徑5.9 mm）的引進和應用已經10年有余，公認增加了內鏡檢查的安全性，與傳統口徑內鏡比較減少了對患者心肺功能的影響。故應用超細鼻胃鏡完成PEG，對咽喉的刺激更小，患者感覺更舒適，本研究表明超細鼻胃鏡PEG成功率更高，術后誤吸導致的并發癥更少。另外，超細鼻胃鏡的優勢還在于第一可應用于食管狹窄及部分梗阻的患者，而傳統的大口徑胃鏡是不能通過的；第二若經口仍然不成功，超細鼻胃鏡還可經鼻腔插入胃內完成操作，這也是傳統口徑內鏡不能達到的。本研究中有3例這種情況。經鼻腔進鏡對咽喉部刺激更小，患者耐受性更好，誤吸發生率更低，但增加了引導導絲的口鼻轉換過程。

此次研究主要創新點在于改進了胃造瘺換管術的方法：即應用超細鼻胃鏡經腹壁造瘺口法。這種方法不僅縮短了操作時間，且增加安全性，與傳統方法比較，操作簡單易行，患者耐受性更佳，操作過程安靜配合，不影響呼吸，不會出現咽喉刺激分泌物增多及誤吸現象。胃造瘺管的保留時間一般在6個月以上。換管時造瘺管老化，腹壁竇道已經形成，很容易將老化的造瘺管直接從腹壁拔除，超細鼻胃鏡很容易經腹壁的竇道插入胃腔內。本研究中只有1例，超細鼻胃鏡未成功插入胃腔，是因為腹壁造瘺口已感染數日，竇道紅腫出血導致狹窄，胃鏡未成功插入。此患者改用傳統經口換管法完成換管術。

總之，超細鼻胃鏡用于PEG術，對于咽喉部的刺激小，患者耐受性好，成功率高，且術后并發癥發生率低。且超細鼻胃鏡可經口或經鼻腔均可插入胃內，可根據患者情況選擇進鏡方式。新的胃造瘺換管術經腹壁造瘺口完成操作，對于咽喉部無刺激，筆者認為今后將成為胃造瘺換管術的最佳方式。

參考文獻

［1］Roche V． Percutaneous endoscopic gastrostomy：clinical careof PEG tubes in older adults［J］． Geriatrics，2003，58（11）：22 -26，28 - 29．

［2 ］陳建，王春明，趙幼安，等．經皮內鏡胃造瘺術10例臨床分析［J］．中華消化內鏡雜志，2001，18（5）：298 - 299．

［3］Gauderer MW，Ponsky JL，Izant RJ Jr． Gastrostomy withoutlaparotomy： a percutaneous endoscopic technique［J］．Nutriton，1998，14（9）：736 - 738．

［4］巫織娥，梁艷娉，鄭豐平．內鏡下經皮胃造瘺術的整體護理［J］．當代護士（?？瓢妫?010（11）：107-108．

［5］李楠，翟俊山，朱建華，等．經皮內鏡胃造瘺和小腸造瘺術的臨床應用（附16例報告）［J］．解放軍醫學雜志，2008，33（12）：1503．

［6］周惠，劉霞．經皮內鏡下行胃造瘺術的臨床應用及護理［J］． 攀枝花學院學報（綜合版），2013，30（5）：111-113．

［7］王麗．經皮內鏡胃造瘺術的護理體會［J］．現代醫藥衛生，2008，24（24）：3772-3773．

［8］張愛萍，鮑鶴玫，褚靜茹．經皮內鏡下胃造瘺術的護理進展［J］．護理實踐與研究，2009，6（7）：99-101．

［9］梅芳錢，陳潔．內鏡下胃造瘺術護理的概述［J］．國際護理學雜志，2012，31（3）：391-393．

［10］湯小莉．經皮內鏡下胃造瘺術病人的護理［J］．全科護理，2009，7 （5）：1338-1339．

［11］盧桂芳，張友芳，李春紅．老年危重癥病人經皮內鏡下胃造瘺術及腸內營養的護理［J］．全科護理，2010，8（21）：1924-1926．

Innovative Research and Nursing Care ofa Small-caliberTransnasal Endoscope for Percutaneous Endoscopic Gastrostomy and Gastrostomy Tube Replacement

LIU Xiaojing CHENG Zhirong， Digestive Department of Endoscopy Center， the Third Hospital of Peking University of Haidian District， Beijing，100191， China.

［Abstract］Compared with conventional transoral-endoscope， smallcaliber endoscope improves the safety of endoscopic examination， and has fewer adverse effects on cardiopulmonary function. Application of smallcaliber endoscope to complete PEG， less irritation to the throat， patients feel more comfortable， this study showed that the success rate of PEG was higher in the small-caliber endoscope， less complication after aspiration. The main innovation lies in the improvement of the method of gastric tube replacement. Application of small-caliber endoscope through the abdominal wall stoma method. Compared with transoral endoscopic method， the study shows a good feasibility and efficacy. Through high quality，holistic nursing care can give good nutrition supportand reduce complications.

［Key words］Small-caliber endoscope， PEG， Holistic nursing

【中圖分類號】R473

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）11-0235-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．160