持續(xù)腰大池引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床應(yīng)用

周志中　李　強(qiáng)　劉　林　陳思孚　張育菘　崔文濤

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持續(xù)腰大池引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床應(yīng)用

周志中李強(qiáng)劉林陳思孚張育菘崔文濤

【摘要】目的 探討持續(xù)腰大池引流腦脊液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的安全性及臨床意義。方法 分析2012年10月～2015年7月應(yīng)用持續(xù)腰大池引流蛛網(wǎng)膜下腔出血126例臨床資料。結(jié)果 持續(xù)腰大池引流血性腦脊液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血能夠明顯改善意識障礙臨床表現(xiàn)，減少腦積水發(fā)生。結(jié)論 通過持續(xù)腰大池引流血性腦脊液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血安全、有效。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)腰大池引流；蛛網(wǎng)膜下腔出血；意識障礙

作者單位：吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林132011

持續(xù)腰大池引流腦脊液（Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage， CLCFD）在臨床上應(yīng)用近年來逐步得到推廣，我院自2012年10月～2015年7月應(yīng)用Medtronic持續(xù)腰大池引流裝置治療蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage， SAH）126例，效果良好。本文通過臨床資料分析，探討CLCFD治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的安全性及臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者126例，男68例，女58例，患者年齡16～81歲，平均年齡（36.2±0.5）歲。依據(jù)發(fā)病機(jī)制、頭顱CT檢查均診斷為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。按Hunt＆Hess分級：I級6例，II級70例，III級28例，IV級22例，V級以上病例放棄腰大池引流術(shù)，不在本組討論內(nèi)。其中經(jīng)640層螺旋CT（CTA）證實(shí)為動脈瘤性SAH 102例，進(jìn)一步進(jìn)行開顱動脈瘤夾閉術(shù)治療87例，彈簧圈栓塞術(shù)治療10例；CTA陰性24例。

1.2材料與方法

（1）材料：應(yīng)用Medtronic一次性腰大池體外引流及監(jiān)測系統(tǒng)。

（2）置管前后常規(guī)給予甘露醇脫水，維持水電解質(zhì)平衡、控制血壓，鈣離子拮抗劑尼莫地平治療，并根據(jù)昏迷程度、肺內(nèi)感染等情況決定是否行氣管切開術(shù)。

（3）腰穿置管時間：急診進(jìn)行早期開顱術(shù)患者，我們選擇在手術(shù)室內(nèi)麻醉后首先進(jìn)行腰大池引流，之后進(jìn)行動脈瘤顯微夾閉手術(shù)。動脈瘤栓塞病人則在栓塞術(shù)后置管引流。頭顱CTA陰性病人則盡早進(jìn)行腰大池引流術(shù)。

（4）操作方法：患者取側(cè)臥位，頭和雙下肢屈曲，于腰椎3～4間隙穿刺導(dǎo)入Medtronic腰大池體外引流管于腰大池內(nèi)8～12 cm，中間接續(xù)三通閥，調(diào)控高度為側(cè)腦室上方10～15 cm，引流速率為0.1～0.2 ml/min，維持每日引流量約為200～300 ml。根據(jù)需要留取新鮮腦脊液行常規(guī)、生化檢查。

當(dāng)檢驗(yàn)提示腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106/L，蛋白＜0.4g/L，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，且夾管后1～2 d復(fù)查CT腦室無明顯增大、患者無異常表現(xiàn)可給予拔除引流管 。

（5）觀察指標(biāo)：分別于術(shù)后第1、3、5、7、9 d，留取腦脊液化驗(yàn)，觀察血性腦脊液清除速率即紅細(xì)胞數(shù)變化，置管時間一般為7～9 d，一般不超過12 d。術(shù)后3 d、7 d復(fù)查顱腦CT，觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收清除效果、腦水腫以及是否合并腦積水情況，直至3～4周患者出院；出院后每兩個月復(fù)查顱腦CT一次，隨訪半年。發(fā)病數(shù)小時至一周，頭顱CT測量尾狀核水平側(cè)腦室雙額角外側(cè)線距離和同一水平顱腦內(nèi)板間距之比（hebssen腦室指數(shù)）＞0.19，可診斷為急性腦積水；發(fā)病兩周以上出現(xiàn)上述腦室擴(kuò)大則診斷為慢性腦積水。

（6）據(jù)“Glasgow結(jié)果評分（GOS）”，于治療后半年評定療效。

2　結(jié)果

2.1臨床癥狀的改善

本組中意識障礙122例，腰大池置管引流后清醒86例，昏迷程度改善30例，其它無變化。清醒患者均有不同程度的頭痛癥狀減輕。1例單純進(jìn)行腰大池引流手術(shù)患者，術(shù)后第3天時，突然出現(xiàn)意識障礙、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍，四肢肌張力降低，立即復(fù)查頭顱CT提示環(huán)池消失，全腦室變小，大腦溝回顯示清晰，除外再次出血、腦血管痙攣、腦水腫，考慮為引流過度導(dǎo)致腦中心疝。立即關(guān)閉引流管，頭部低位，補(bǔ)液，1.5小時后緩解。1例動脈瘤夾閉、腰大池引流術(shù)后突發(fā)昏迷，急診進(jìn)行開顱去骨板減壓術(shù)，術(shù)中見顱壓低、腦組織塌陷明顯，判定引流過度所致，二次術(shù)后3天病情緩解，恢復(fù)良好。

2.2腦脊液中紅細(xì)胞計數(shù)的變化

引流術(shù)后第3天起，腦脊液中紅細(xì)胞數(shù)明顯減少，第7天接近正常，第12天基本消失。

2.3療效評定

根據(jù)“Glasgow結(jié)果評分（GOS）”評定療效，治療、隨訪半年后V級70例，IV級23例，III級17例，II級8例，I級8例。死亡8例，主要原因是：1例動脈瘤夾閉術(shù)后昏迷期間并發(fā)急性硬膜外血腫、腦疝再次手術(shù)效果差；5例因持續(xù)昏迷、氣管切開后反復(fù)肺內(nèi)感染；1例合并糖尿病、腦干梗死；1例合并嚴(yán)重腦血管痙攣，病情危重后出院。

2.4并發(fā)癥

2例考慮早期顱內(nèi)感染患者在持續(xù)引流腦脊液基礎(chǔ)上更換應(yīng)用美羅培南抗生素靜點(diǎn)均獲得治愈。術(shù)后1～14天常規(guī)頭顱CT掃描見腦池內(nèi)積血明顯減少直至消失；腰大池引流管拔出后一周內(nèi)出現(xiàn)急性腦室擴(kuò)張、腦積水中，有5例進(jìn)行了顱骨鉆孔伴腦室外引流術(shù)；7例慢性腦積水，延期進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)后，意識障礙、偏癱、反應(yīng)遲鈍、排尿、排便困難逐步好轉(zhuǎn)。

3　討論

3.1持續(xù)腰大池引流血性腦脊液安全性

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤、高血壓動脈粥樣硬化、腦血管畸形等。正常成人腦脊液生成速度0.35 ml/min，20 ml/h，每天可產(chǎn)生500 ml左右腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔與腰椎管內(nèi)腦脊液循環(huán)相通，腰大池引流速度為（0.1～0.2）ml/min，平均每日引流量（190±50）ml，遠(yuǎn)低于腦脊液每日分泌量，即引流量＜分泌量，由此可判斷在這個環(huán)境壓力下，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，不會造成引流過度。早期發(fā)生的2例引流過度基于對該技術(shù)認(rèn)識不足，引流閥、高度調(diào)整管理不善所致。整套引流裝置配備有三通閥，可隨時關(guān)閉或開放引流，并采集腦脊液標(biāo)本。Vourch等在1960年首次提出腰穿持續(xù)外引流腦脊液降低椎管內(nèi)腦脊液壓力以治療腦脊液漏取得較好療效，以后，國內(nèi)外許多學(xué)者在臨床上應(yīng)用這一技術(shù)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病［1-3］。故應(yīng)用腰大池持續(xù)引流腦脊液不僅在理論上可行，在實(shí)際臨床實(shí)踐中也是安全有效的。

3.2持續(xù)腰大池引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床意義

腦血管痙攣和腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是SAH患者致殘、致死的重要因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血液進(jìn)入分布于腦底部、蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝、腦池等處，這些部位可見血液積聚及血凝塊，出血也可達(dá)到整個腦表面蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，甚至脊髓下腔，也可逆流入第四腦室，甚至達(dá)到局部側(cè)腦室，出血量大時可造成血塊堵塞，腦室血腫，影響腦脊液的正常流動而使急性腦積水形成。隨著時間的改變腦脊液變黃，紅細(xì)胞破壞，釋放含鐵血黃素，使鄰近的腦皮質(zhì)、軟腦膜不同程度的粘連形成，也可呈現(xiàn)不同程度的鐵銹色，部分紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，影響腦脊液吸收，最后產(chǎn)生交通性腦積水。血液釋放的血管活性物質(zhì)，如氧合血紅蛋白，5-羥色胺，血栓烷A2，組織胺等刺激血管和腦膜，可引起血管痙攣［4］和蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦梗死和正常顱壓腦積水［5］。并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度主要與出血量、血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時間、出血部位有密切關(guān)系。SAH后腦脊液中積血越多，持續(xù)時間越長，腦血管痙攣發(fā)生率越高，雙側(cè)腦室出血同樣也是血管痙攣的誘因［6-7］。因此，迅速清除積血，清除紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物，可有效的預(yù)防腦血管痙攣及腦積水發(fā)生，改善患者的預(yù)后［8］。本組采用早期持續(xù)腰大池腦脊液引流，可有效清除積血，改善意識障礙病人的臨床癥狀，減輕頭痛，降低腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率，提高了患者的生存質(zhì)量。施行動脈瘤夾閉術(shù)的患者麻醉后首先置管引流，早期釋放血性腦脊液，可降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織腫脹，有利于手術(shù)中沿塌陷腦組織間隙牽拉、分離動脈瘤和顯微夾閉操作［9］。顱內(nèi)動脈瘤施行彈簧圈支架填塞術(shù)后，考慮到病人全身麻醉、肝素化凝血功能影響等因素，次日給予腰大池引流，同樣可達(dá)到引流血性腦脊液目的。

腰大池持續(xù)引流緩解降低顱內(nèi)壓，可減少甘露醇等脫水藥物降低顱內(nèi)壓的應(yīng)用，預(yù)防腎功能損壞。腦室內(nèi)刺激腦脊液持續(xù)分泌，對整個蛛網(wǎng)膜下腔還能起到良好的稀釋和沖洗作用（自身置換），并有效阻斷顱內(nèi)高壓諸因素的惡性循環(huán)，使其朝良性循環(huán)方向發(fā)展。治療中應(yīng)注意觀察患者狀況，術(shù)后CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血減少，環(huán)池、基底池顯露清晰，腦溝、腦回顯現(xiàn)后，通過調(diào)節(jié)引流管高度控制流速和流量。置管術(shù)中及術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作，防止引流管脫落，嚴(yán)格控制顱內(nèi)感染的發(fā)生。

4　結(jié)論

通過本組病例臨床分析，我們認(rèn)為應(yīng)用持續(xù)腰大池引流血性腦脊液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血安全、有效，能夠明顯改善意識障礙臨床表現(xiàn)，減少腦積水發(fā)生。發(fā)生引流過度，顱內(nèi)感染等并發(fā)癥極少。

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Clinical Application of Continuous Lumbar Cerebrospinal Fluid Drainage in the Treatment of Subarachnoid Hemorrhage

ZHOU Zhizhong LI Qiang LIU Lin CHEN Sifu ZHANG Yusong CUI Wentao， Department of Neurosurgery， the Central hospital of Jilin City，Jilin Jilin， 132011， China

［Abstract］Objective Security and Clinical significance of Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage in the treatment of subarachnoid hemorrhage. Methods Analysis of clinical data about 126 cases of patients applying continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage. Results Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage can obviously improve the clinical manifestations of the disturbance of consciousness and reduce the occurrence of hydrocephalus. Conclusion Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage in the treatment of subarachnoid hemorrhage is safe and effective.

［Key words］Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage， Subarachnoid hemorrhage， The disturbance of consciousness

【中圖分類號】R74

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）11-0081-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．053