B超或CT引導下個體化經皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎38例體會

劉敬炳

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B超或CT引導下個體化經皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎38例體會

劉敬炳

【摘要】目的 探討在B超或CT引導下，采用個體化穿刺置管引流方案對重癥急性胰腺炎輔助治療的價值及優勢。方法 36例重癥胰腺炎患者依據具體病情，采用不同的引導方式（B超或CT）及不同的路徑，進行穿刺置管引流，觀察術后臨床療效和并發癥發生情況。結果28例治愈，6例好轉，4例無效。無嚴重并發癥發生。結論 在B超或CT引導下，采用個體化方案，精準穿刺引流，可提高治愈率。

【關鍵詞】重癥胰腺炎；B超或CT引導；個體化；穿刺引流

作者單位：信陽市中醫院普外科，河南 信陽 464000

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種較為常見的急腹癥，起病較為急驟，病情危重度高，常并發感染、休克、腹膜炎等多種嚴重并發癥，死亡率高達20％～40％［1］。我院自2011年1月～2015年10月對收治的38例重癥胰腺炎患者采用個體化穿刺引流，現報告如下：

1　材料與方法

1.1病例資料

本組38例，男27例，女11例，患者年齡26～68歲，平均年齡（50.03±8.73）歲，38例經臨床實驗室及影像學檢查診斷為重癥急性胰腺炎，經過內科保守治療，CT顯示胰周積液31例，胰腺膿腫4例，胰腺假性囊腫3例。增強CT發現胰腺局灶性壞死29例，彌漫性壞死9例。

1.2方法

1.2.1引導方式及穿刺方法 早期積液主要位于胰周及盆腔，病灶距體表近，以B超引導下穿刺為主。超聲定位后，選擇穿刺點，確定進針深度、角度，局部麻醉，切開皮膚，以18 G穿刺針穿刺，回抽出液體后放置導絲，沿導絲放置引流管并固定，引流管接袋引流。后期3～4周后積液被包裹，部分感染后形成膿腫或胰腺假性囊腫，包裹性積液前方往往有腸管等重要組織，主要以CT引導下腹膜后途經為主，腹膜后入路途經穿刺定位，一般采用左側腰腹部，左側腋中線與十二肋下緣交匯點，患者仰臥位或側臥位，CT掃描下直視確定胰腺壞死病灶或引流位置，以22 G穿刺針穿刺進針，在實時CT引導下，結合體表定位標尺和CT光標線，精確進入引流部位，引入導絲，擴張管擴皮，放置12～14 F豬尾管引流，引流液送檢行細菌培養和抗生素藥敏試驗。

1.2.2穿刺路徑 根據積液分布情況，分別采用以下路徑：（1）經肝左外葉，胃大彎和結腸間隙穿刺胰腺前方及小網膜囊區引流胰頸和胰體部前方積液。（2）經左腹或左側腹膜后脾腎間隙穿刺胰腺尾部及左側結腸旁區引流胰體尾部積液。（3）經右側腹部或腹膜后穿刺胰頭部下方或右側結腸旁溝引流胰頭及周圍積液。（4）經下腹部或盆腔穿刺引流盆腔積液。

2　結果

38例經B超引導下經腹穿刺28例，經盆腔穿刺引流18例，經CT引導下經胰周穿刺9例，每例1～5次。9例后期行腎鏡下壞死組織清除，其中28例臨床治愈，6例病情緩解，4例無效。38例引流液培養，21例有細菌感染，未發生穿刺導致腸瘺、胰瘺及感染等相關并發癥。

3　討論

SAP大多伴有胰腺組織壞死和急性胰周液體積聚，急性胰周液體積聚主要由胰腺和胰周組織壞死液化漏出胰酶及炎性反應滲出物組成。在SAP急性反應期（發病2周內），這些成分吸收入血會引起和加重全身炎性反應，導致多臟器功能障礙。而在全身感染期（2周至2個月）有40％—70％有可能合并感染引起膿毒癥，多臟器功能衰竭，從而形成SAP的兩個死亡高峰。因此清除胰周積液和胰腺壞死組織，阻斷因積液吸收入血引起的全身炎性反應和預防胰腺壞死感染等并發癥十分重要。傳統開腹手術無法準確徹底的清除胰腺壞死組織，相反易于發生出血、胰瘺、感染及過度清創所致胰腺功能不全等并發癥，且手術創傷大，可加重全身應激反應。B超或CT引導下PCD術由于創傷小、并發癥少，對全身狀況影響輕微，已成為重癥胰腺炎輔助治療的重要手段［2］。

把握穿刺引流時機 重癥胰腺炎早期（1～2周），由于胰腺的急性炎性反應多導致胰周甚至腹腔的大量滲液，對于早期滲液，因其大部分可自行吸收，以往多數主張不急于穿刺引流，以免增加損傷和感染機會，但近年來有文獻報道，SAP發生時，腸道屏障損傷，細菌移位，導致50％胰周積液存在感染，故SAP伴胰周積液患者在加強預防性抗感染等基礎治療上，定期復查腹部彩超，若無嚴重凝血功能障礙，嚴重心肝腎功能障礙或穿刺部位感染情況下，彩超證實胰周積液逐漸增多并有穿刺途經情況下應盡早彩超引導下行PCD術，不應拘泥于SAP發生的時間或等待患者出現左側腰腹部疼痛、壓痛，彩超示腹膜后較大范圍液性暗區和/或伴體溫增高、WBC增高，方置管引流［3］。后期（3～4周），隨著病情進展，胰腺及周圍組織壞死、感染、液化包裹，此時應結合增強CT，明確壞死類型，及是否伴有胰周包裹性積液，胰周膿腫及假性囊腫形成［4］。對于局灶性壞死，因積液含胰酶量高，宜積極行B超或CT引導下穿刺引流，術后動態觀察引流效果，如引流效果不佳，可用擴張鞘擴張通道行腎鏡下清除壞死組織。本組有9例病人采取此方案。若為彌漫性壞死伴感染，可直接行開放手術。胰周膿腫常發生于SAP 4周以后，為非手術患者壞死組織繼發感染液化或手術引流后繼發感染所致，胰周膿腫可為單腔，更多的呈多腔或有分隔，引流可因阻塞或膿腔分隔而失敗，但對術后膿腫及遠離胰腺部位的結腸及盆腔膿腫的引流成功率高［5］。胰腺假性囊腫多形成于6周左右，因囊內液體多較稀薄， 穿刺引流可作為應急減壓措施，但引流帶管時間長，發生胰瘺的可能性大，故當膿腫成熟后應行內引流術［6］。

選擇合適的引導方式及路徑重癥急性胰腺炎病情復雜多樣，術前應結合影像學資料，仔細分析，選擇合適的引導方式及路徑。B超引導簡便快捷，且可適合床邊操作，CT引導層次清晰，穿刺準確。早期滲液多位于小網膜囊、體尾部及盆腔，積液前方組織少，離體表近，可在B超引導下穿刺引流，后期積液被包裹，包裹前方有腸管等組織，部分包裹性積液及膿腫位于腹膜后，可在CT引導下穿刺，避開重要組織。路徑選擇病灶距體表最近且能避免重要血管及臟器為原則，采用個體化方案，具體地說，若積液位于胰體前方小網膜囊，距腹前壁較近，可選擇經肝左葉胃腸間隙在B超引導下穿刺，若積液或膿腫位于體尾部或左結腸旁溝、腹膜后，可在CT引導下，經左側脾腎間隙穿刺引流。若積液位于胰頭及右結腸旁溝，可在B超或CT引導下穿刺胰頭或右結腸旁溝。

總結認為，SAP多并發胰周積液、胰腺壞死液化、胰周膿腫、胰腺假性囊腫，根據不同的病情，采用個體化方案，精準穿刺引流，可提高治愈率，減少并發癥。

參考文獻

［1］鄒偉清，吳建維，林麗嫚，等． 早期腹腔穿刺置管灌洗引流在急性重癥胰腺炎治療中的應用［J］． 浙江臨床醫藥，2013（2）：151-153．

［2］張志功，耿小平． 急性重癥胰腺炎行階梯式腹腔穿刺治療的選擇與實施［J］． 肝膽外科雜志，2013，21（3）：223-226．

［3］楊寧，胡立斌，潘杰，等． CT引導下胰腺假性囊腫外引流術的臨床應用［J］． 中華放射學雜志，2002，36（10）：904-907．

［4］羅靜，彭秋生，姚欣敏． CT引導下經皮穿刺引流診治急性胰腺炎局部并發癥——附23例報告［J］． 中華胰腺病雜志，2007，7（4）：251-252．

［5］林志金． 彩超引導穿刺引流治療急性重癥胰腺炎并胰周積液16例臨床分析［J］．現代消化及介入診療，2009，14（3）：195-196．

［6］羅靜，彭秋生，姚欣敏． CT引導下經皮穿刺抽液引流診治急性胰腺炎局部并發癥（附24例報告）［J］． 華西醫學，2007，22（4）：251-252．

·綜述·

Experience of 38 Cases of Severe Acute Pancreatitis by Percutaneous Puncture and Drainage in the Treatment of Severe Acute Pancreatitis Guided by B Ultrasound or CT

LIU Jingbing， Department of General Surgery， Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinyang， Xinyang He'nan， 464000， China

［Abstract］Objective To explore the value and advantages of individualized puncture and catheter drainage in the treatment of severe acute pancreatitis with the guidance of B ultrasound or CT. Methods 36 cases of patients with severe acute pancreatitis were selected， according to the specific condition，using different ways of guidance （B ultrasound or CT） and different paths，puncture catheter drainage， to observe the postoperative clinical efficacy and complications. Results 28 cases were cured， 6 cases were improved and 4 cases were ineffective. No serious complication occurred. Conclusion Under the guidance of B ultrasound or CT， the use of individual programs and accurate puncture drainage， can improve the cured rate.

［Key words］Severe acute pancreatitis， B ultrasound or CT guided，Individual， Puncture and drainage

【中圖分類號】R5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）11-0168-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．113