主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥早期實(shí)施俯臥位通氣的護(hù)理體會(huì)

董晨艷　陳海燕

主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥早期實(shí)施俯臥位通氣的護(hù)理體會(huì)

董晨艷1陳海燕2

目的 探討俯臥位通氣在Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥早期應(yīng)用效果及護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)5例Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥早期給予俯臥位通氣及相關(guān)護(hù)理措施。結(jié)果 經(jīng)俯臥位通氣治療后患者低氧血癥明顯改善，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室（ICU）。結(jié)論 俯臥位通氣及采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能改善患者低氧血癥癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。

主動(dòng)脈夾層；低氧血癥；俯臥位通氣；護(hù)理

由于心臟病患者病情危重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需采用低溫、體外循環(huán)輔助，因此，術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的幾率較高。急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高達(dá)50%左右，不僅增加術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU停留時(shí)間，而且增加患者術(shù)后病死率。俯臥位通氣可改善ARDS患者預(yù)后，降低病死率，但在主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥應(yīng)用報(bào)道較少，本研究對(duì)5例Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后6 h低氧血癥的患者給予俯臥位通氣治療，通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，取得了良好的療效，現(xiàn)護(hù)理總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組5例為2014年7～12月Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者。其中男4例，女1例，平均年齡（52.1±2.6）歲。全部行升主動(dòng)脈人工血管替換術(shù)加全主動(dòng)脈弓替換術(shù)及降主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，同時(shí)行主動(dòng)脈根部人工血管和瓣膜替換術(shù)1例，同期行冠脈搭橋術(shù)2例。手術(shù)均采用正中切口，5例患者均在深低溫停循環(huán)下行心臟直視手術(shù)。術(shù)后采用MAQUET SERVO-i V5.0呼吸機(jī)，壓力控制通氣，設(shè)置潮氣量6～8 ml/kg，理想體重，呼氣末正壓（PEEP）5～10 cm H2O，維持氣道峰壓≤35 cm H2O。所有患者均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入7 F益心達(dá)中心靜脈置管和經(jīng)橈動(dòng)脈置管和足背動(dòng)脈置管，并連接壓力換能器，行邁瑞B(yǎng)ene View T5心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度（SPO2）、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓力（CVP）等參數(shù)。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，得出氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）。

1.2方法

我們對(duì)5例術(shù)后6 h嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2＜100 mm Hg）患者實(shí)施俯臥位通氣，4 h更換體位1次，每天俯臥位3次，每次俯臥位時(shí)間持續(xù)4 h。終止俯臥位通氣標(biāo)準(zhǔn)：心跳驟停，人工氣道脫出或移位，收縮壓下降超過(guò)30 mm Hg，心率減慢＜40次/min或突然出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.2.1俯臥位實(shí)施前準(zhǔn)備 （1）全面評(píng)估患者病情，包括原發(fā)病、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)骨折，顏面部及全身皮膚等情況；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯S持電解質(zhì)及酸堿平衡，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（2）呼吸道管理：先吸凈口鼻分泌物，后兩人配合對(duì)氣管內(nèi)進(jìn)行膨肺吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證一部位一吸痰管，吸痰同時(shí)注意觀察患者生命體征及面色、口唇顏色、痰液性質(zhì)等情況，吸痰前后均給予純氧3 min和氣囊壓力監(jiān)測(cè)，保持氣囊壓在25～30 cm H20（1 cm H20=0.098 kPa）。（3）管道管理：5例患者均給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，于操作前0.5～1 h前停止鼻飼，翻身時(shí)緩慢抽出殘余胃管內(nèi)容物并閉胃管，防止返流和誤吸；氣管插管加以寸帶固定，防止因口腔唾液或分泌物影響和意外牽拉脫管；查動(dòng)、靜脈置管、靜脈留置針的貼膜是否牢固、清潔干燥，必要時(shí)更換；妥善固定種引流管（心包縱隔引流管、胸管、尿管等）、中心靜脈管（血透置管及漂浮導(dǎo)管等）及動(dòng)脈置管，分離不重要的輸液管路。對(duì)引流管事先給予傾倒和（或）夾閉。松解約束帶，去除電極片，使用血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度，并備新的電極片，決定翻身的方向，將所有的管道置于床的對(duì)側(cè)（翻轉(zhuǎn)一側(cè)）。（4）物品準(zhǔn)備：采用我科自制無(wú)菌手套做成的水袋和軟墊，氣墊床充氣柔軟。

1.2.2俯臥位后護(hù)理 （1）管道護(hù)理：心臟患者術(shù)后管路多，且常應(yīng)用血管活性藥物，管道的護(hù)理對(duì)維持患者生命體征穩(wěn)定至關(guān)重要。翻身后立即查看各種管道有無(wú)脫落、打折、扭曲，開(kāi)放各種引流管并妥善固定。本組有1例患者一路常規(guī)液體輸液管與中心輸液三通脫落，及時(shí)給予更換三通和輸液器等處理后，無(wú)不良后果發(fā)生。（2）呼吸道護(hù)理：仰臥位時(shí)，受機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜等因素的影響，患者嗆咳減少，痰液無(wú)法順利排出。翻轉(zhuǎn)體位后，患者頭部位較低且受重力作用，背側(cè)肺部組織痰液及分泌物易于流出，伴隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，5例患者均出現(xiàn)輕微嗆咳，自口、鼻流出大量粘稠分泌物，呼吸機(jī)報(bào)警氣道高壓，給予及時(shí)吸引，并給予膨肺吸痰，自氣管內(nèi)吸出大量白色或黃色粘痰，痰量較仰臥位時(shí)明顯增多。（3）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：俯臥位通氣是一種特殊體位，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)是否有影響是必須要考慮的。但主動(dòng)脈夾層患者何時(shí)可開(kāi)始實(shí)施俯臥位通氣，目前國(guó)內(nèi)外尚鮮有報(bào)道。俯臥位后，及時(shí)給予換能器校零，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、CVP等參數(shù)和心律的變化，結(jié)合CVP，調(diào)節(jié)液體輸入速度，防止循環(huán)負(fù)荷過(guò)重和球結(jié)膜水腫的發(fā)生，維持AP（上肢收縮壓）在100～120 mm Hg，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓S持電解質(zhì)及酸堿平衡。監(jiān)護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，5例患者血壓略有降低，暫未給予特殊處理，數(shù)分鐘后回歸到之前水平或略高5～15 mm Hg，而HR、CVP無(wú)明顯變化，且無(wú)心律失常的發(fā)生，這跟相關(guān)報(bào)道［1］相一致。（4）鎮(zhèn)靜：受體位、時(shí)間及各種管道的影響，2例患者翻轉(zhuǎn)后出現(xiàn)頭部和手部躁動(dòng)，給予溝通并改變頭部方向及雙上肢體位后，效果欠佳，遵醫(yī)囑加大鎮(zhèn)靜藥物劑量后癥狀緩解。（5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：患者胃殘余量的大小與體位變換無(wú)關(guān)，因此體位變換不會(huì)影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。而研究中發(fā)現(xiàn)［2］，長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥可以導(dǎo)致胃殘余量增加。受俯臥位后頭部和上半身處于較低位置、腹腔內(nèi)壓增加的影響，且無(wú)法實(shí)施監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，考慮有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，故期間暫停實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。雖然仰臥位前給予抽吸出胃內(nèi)容物，但本組有1例患者，發(fā)現(xiàn)俯臥位后仍有少量營(yíng)養(yǎng)液自口腔、鼻腔流出，給予及時(shí)吸引，加強(qiáng)氣囊壓監(jiān)測(cè)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（6）呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)：壓力控制通氣，患者的潮氣量在俯臥位時(shí)會(huì)降低，導(dǎo)致分鐘通氣量下降和血CO2水平升高［3］。注意監(jiān)測(cè)每分鐘吸入潮氣量和呼出潮氣量的變化，適時(shí)調(diào)整壓力參數(shù)，保證在合適的通氣范圍，并注意重新設(shè)置報(bào)警上下限，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整相關(guān)參數(shù)。

作者單位：1 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外ICU，河南 洛陽(yáng)471000；2 河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000

1.2.3并發(fā)癥預(yù)防 （1）眼部保護(hù)：頭面部受壓可導(dǎo)致靜脈充血、淤血，致視覺(jué)器官的供養(yǎng)不足，進(jìn)而引起眼球損傷［4］。范軍民認(rèn)為［5］，眼部靜脈系統(tǒng)由視網(wǎng)膜中央靜脈、渦靜脈、睫狀前靜脈組成，胸部體位墊過(guò)硬可壓迫胸腔，使胸內(nèi)壓上升，阻礙上腔靜脈回流，致眼周靜脈回流不暢，使房水出路受阻，眼內(nèi)壓升高，促使球結(jié)膜水腫發(fā)生。為避免上述等不良情況的發(fā)生，選擇合適的安置體位、提供良好的支撐用物及精心護(hù)理尤為重要。本組5例患者頭面部均給予自制無(wú)菌手套做成水袋，進(jìn)而再做成水枕提供支撐保護(hù)，其中1例患者因俯臥位前已存在球結(jié)膜水腫，給予涂金霉素眼膏，預(yù)防感染，有效的避免了不良情況的發(fā)生。駱如香等［6］采用自制水袋預(yù)防眼部并發(fā)癥，提示自制水袋在全麻下俯臥位脊柱手術(shù)中對(duì)頭面部的保護(hù)作用優(yōu)于傳統(tǒng)馬蹄形軟墊，且價(jià)廉物美，安全有效。（2）預(yù)防神經(jīng)損傷俯臥位頭處于背伸側(cè)屈時(shí)，頭與背的角度擴(kuò)大，是臂叢神經(jīng)損傷原因之一［7］，給予患者保持肩關(guān)節(jié)功能位，雙臂肘部彎曲放在頭部?jī)蓚?cè)或身體兩側(cè)，1～2 h變換一次位置。俯臥位通氣可能發(fā)生的神經(jīng)損傷還包括眶上神經(jīng)、面神經(jīng)、腭神經(jīng)，發(fā)生率非常低，臨床工作中仍給予充分的關(guān)注，如肢體血液循環(huán)、皮膚色澤、皮溫，有無(wú)活動(dòng)受限、疼痛等。5例患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2　結(jié)果

5例患者經(jīng)俯臥位通氣治療后氧合指數(shù)自（115.6±5.3）mm Hg提高至（148.5±9.6）mm Hg，通過(guò)將呼吸機(jī)模式過(guò)渡到SIMV，間斷減呼吸頻率、PEEP等參數(shù)，所有患者均成功拔出氣管插管，且無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并順利轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房。

3　討論

目前，俯臥位是治療機(jī)械通氣中頑固性低氧血癥一種常用治療措施，主要用于急性肺損傷、急性呼吸窘迫等。它通過(guò)增加功能殘氣量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物引流，改善了肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少了縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性來(lái)改善氧合，有降低嚴(yán)重低氧血癥患者病死率的趨勢(shì)，但在心外疾病主動(dòng)脈夾層方面鮮有報(bào)道。Girdauskas［8］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于嚴(yán)重缺氧（PaO2/FiO2＜80 mm Hg）的急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者，使用間歇性仰臥位-俯臥位通氣可改善患者呼吸情況，且俯臥位通氣早期可通過(guò)肺內(nèi)通氣/血流的再分布，促進(jìn)萎縮肺組織的復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，有效地改善肺內(nèi)通氣/血流比值，改善氧合，糾正低氧血癥。

雖有研究報(bào)道［1］，術(shù)后Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥早期實(shí)施俯臥位通氣，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)不良影響，但仍需大量樣本做深入研究。考慮到心外術(shù)后患者病情危重，且受手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)易發(fā)生變化、管道多等因素的影響，作為ICU護(hù)士，做好實(shí)施前評(píng)估、準(zhǔn)備，如何安全翻轉(zhuǎn)患者體位，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、并發(fā)癥的預(yù)防監(jiān)測(cè)和護(hù)理，仍是我們今后加強(qiáng)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的重點(diǎn)；且目前缺乏統(tǒng)一壓瘡器具及效果評(píng)價(jià)和特殊的翻身床，需要我們不斷研究和創(chuàng)新。同時(shí)也要本著“以人為本”的整體護(hù)理，充分關(guān)注舒適護(hù)理，為患者提供貼心的關(guān)懷和照顧，從而提高俯臥位通氣效果和整體護(hù)理質(zhì)量。

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The Nursing Experience of the Early Implementing Prone Position Ventilation in Aortic Dissection Postoperative Hypoxemia

DONG Chenyan1CHEN Haiyan21 Cardiac Surgery ICU， The First Affiliated Hospital of He’nan University of Science and Technology，Luoyang He’nan 471000， China， 2 Nusing College， He’nan University of Science And Technology， Luoyang He’nan 471000， China

Objective Discusses prone position ventilation in Stanford type A aortic dissection early postoperative hypoxemia application effect and nursing key points. Methods 5 cases of early postoperative hypoxemia Stanford type A aortic dissection prone position ventilation and related nursing measures. Results After treatment with prone position ventilation patients obviously improved hypoxemia， no complications occurred，smooth roll-out care unit （ICU）. Conclusion Prone position ventilation and take corresponding nursing intervention can improve hypoxemia patients symptoms， promote patients recover.

Aortic dissection， Hypoxemia， Prone position ventilation，Nursing

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.159

R473

A

1674-9308（2016）19-0249-02