病歷與病案的初步探討

黃小東　葛金玲　王麗清

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科，廣州510000）

病歷與病案的初步探討

黃小東葛金玲王麗清

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科，廣州510000）

目的探討病歷、病案的聯(lián)系與區(qū)別，使讀者能夠正確的認(rèn)識(shí)病歷、病案的重要性。方法結(jié)合原國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定、歷史文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)論病歷是醫(yī)療活動(dòng)中的階段性記錄，具有動(dòng)態(tài)性、可修改性、開放性，在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)控及法律證據(jù)中的價(jià)值更明顯；病案是醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后的完整、系統(tǒng)的歸檔記錄，具有終結(jié)性、確定性、封閉性，在醫(yī)療教學(xué)、科研、統(tǒng)計(jì)及社會(huì)服務(wù)等方面的價(jià)值更突出。

病歷；病案；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全；醫(yī)院管理

隨著社會(huì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，病歷、病案作為醫(yī)療文件的信息價(jià)值及服務(wù)功能愈益凸顯。在歷史文獻(xiàn)和習(xí)慣使用中兩者缺乏嚴(yán)格的區(qū)分，多互相通用或交叉混用。2002年，原衛(wèi)生部對(duì)病歷及其管理做出了規(guī)定，2010年初次對(duì)電子病歷及其管理做出了規(guī)定，2013年，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)進(jìn)一步明確電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，同時(shí)對(duì)病案做出了明確規(guī)定，至此，病歷與病案有了明確的區(qū)分。正確認(rèn)識(shí)二者的相互關(guān)系和區(qū)別，對(duì)于控制醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步有著積極的現(xiàn)實(shí)意義。

1　病歷與病案的分類及定義

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》［1］規(guī)定，病歷按照記錄形式不同，分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力?！恫v書寫基本規(guī)范》［2］規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！峨娮硬v基本規(guī)范（試行）》［3］規(guī)定，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》［1］規(guī)定，病歷歸檔以后形成病案。由此可見，病歷強(qiáng)調(diào)形成的過(guò)程，而病案是病歷檔案之簡(jiǎn)稱，是病歷的終結(jié)，強(qiáng)調(diào)其檔案屬性。

2　病歷與病案的內(nèi)容特點(diǎn)

病歷、病案都是病人在醫(yī)院診治過(guò)程中的原始記錄，書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷是疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和檢驗(yàn)、診斷、治療過(guò)程的即時(shí)記錄，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的過(guò)程。病案則是由病歷完成以后歸檔形成，是一個(gè)靜態(tài)的結(jié)局。主要表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1動(dòng)態(tài)性與終結(jié)性疾病的診治具有一定的階段性和相對(duì)未知性，如疾病的診斷，病情的變化，預(yù)后轉(zhuǎn)歸等既需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀的判斷，還需要完善各種輔助檢查，治療方案也需要根據(jù)病情隨時(shí)做出調(diào)整，病歷就是醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、客觀、規(guī)范、準(zhǔn)確的記錄每一次的病情變化、相關(guān)的檢查結(jié)果、診斷的變化、治療方案調(diào)整等，這就意味著病歷只可能是一份動(dòng)態(tài)的連續(xù)的記錄。診治一旦結(jié)束，所有醫(yī)療、護(hù)理等行為隨之結(jié)束，同時(shí)形成了一份完整系統(tǒng)的病歷，將這份病歷整理歸檔即形成病案。

2.2可修改性與確定性病歷修改是根據(jù)醫(yī)療工作需要和病歷質(zhì)量控制要求，由醫(yī)務(wù)人員在一定的時(shí)限內(nèi)對(duì)病歷書寫中存在的缺陷和疏漏進(jìn)行允許范圍內(nèi)的修正和補(bǔ)充?！恫v書寫基本規(guī)范》［4］第七條、第八條規(guī)定：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》［5］第58條規(guī)定，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。病歷的修改必須符合規(guī)范的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求。此外，對(duì)于患方認(rèn)為原來(lái)所提供的醫(yī)療信息、身份信息等內(nèi)容不準(zhǔn)確、不完全，并能提供相應(yīng)的證據(jù)，經(jīng)授權(quán)同意即可修改原來(lái)的病歷。病案是歸檔的病歷，此時(shí)診治活動(dòng)已結(jié)束，不再存在醫(yī)療、護(hù)理行為，為保持該病案的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，一經(jīng)歸檔就不得更改。

2.3開放性與封閉性在醫(yī)療活動(dòng)完成之前，因診治工作的需要，病歷可以由不同科室的不同醫(yī)務(wù)人員在不同時(shí)間、地點(diǎn)書寫，醫(yī)務(wù)人員在查房、會(huì)診、書寫及治療、護(hù)理時(shí)可隨時(shí)查閱使用。醫(yī)療診治結(jié)束以后，病案集中存儲(chǔ)在病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T管理，有嚴(yán)格的查閱、借閱、復(fù)制等保管制度，存在一定的封閉性。

3　病歷與病案的管理特點(diǎn)

病歷、病案作為醫(yī)療文件，既是患者個(gè)人醫(yī)療信息，包含患者個(gè)人信息及疾病癥狀、體征、用藥、化驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像檢查等各項(xiàng)資料，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)資料，包含醫(yī)務(wù)人員依據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)所做的主觀評(píng)估，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和醫(yī)療能力，是寶貴的醫(yī)療資源。應(yīng)該說(shuō)，病歷、病案是醫(yī)患雙方共同作用的結(jié)果，這一特點(diǎn)導(dǎo)致了病歷、病案歷來(lái)的權(quán)利歸屬之爭(zhēng)，2002年原衛(wèi)生部根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)制定并發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，使我國(guó)病歷、病案管理真正走上了有法可依，有法必依的道路，2010年《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的出臺(tái)，明確電子病歷的管理辦法，2013年國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，修訂了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》。隨著我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善，其權(quán)利歸屬也在不斷的發(fā)生著變遷。

3.1所有權(quán)我國(guó)尚無(wú)明確的法律法規(guī)規(guī)定病歷、病案所有權(quán)歸屬，目前國(guó)內(nèi)的學(xué)者存在四種不同的觀點(diǎn)［6-10］：（一）病歷所有權(quán)歸患者所有；（二）病歷所有權(quán)歸醫(yī)院所有；（三）病歷所有權(quán)歸醫(yī)患共有；（四）病歷所有權(quán)歸國(guó)家所有。筆者認(rèn)為，病歷、病案作為醫(yī)療文件，其信息價(jià)值遠(yuǎn)大于載體本身，而信息資料來(lái)源醫(yī)患雙方，不能簡(jiǎn)單的看成合同下的產(chǎn)物，其所有權(quán)的歸屬尚待立法的進(jìn)一步完善。

3.2管理權(quán)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》［1］強(qiáng)調(diào)了同一患者病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼的唯一性，并增加了對(duì)電子病歷的標(biāo)識(shí)號(hào)碼的相關(guān)管理規(guī)定，提出使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均應(yīng)該能檢索病歷，對(duì)病歷與患者的對(duì)應(yīng)關(guān)系管理提出了更細(xì)致的要求。首次明確了管理病歷、病案的主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，病案由病案管理部門或者專（兼）職人員保存、管理。門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管，但本規(guī)定對(duì)于超出保存年限的病案尚未做進(jìn)一步的處置方案。對(duì)于病歷的封存，明確規(guī)定簽封為病歷復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，雖做出了進(jìn)一步的細(xì)化，有利于維護(hù)醫(yī)療秩序的正常進(jìn)行，但對(duì)于封存件的具體保管部門及年限未做具體的要求。此外，該規(guī)定［1］還明確了病歷的質(zhì)量管理主體由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，突出病歷質(zhì)量的重要性。

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》［3］規(guī)定電子病歷應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，負(fù)責(zé)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的管理工作，門（急）診病歷以錄入確認(rèn)即為歸檔，住院電子病歷于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改，由電子病歷管理部門采用電子數(shù)據(jù)方式保存，統(tǒng)一管理。

3.3使用權(quán)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》［1］《電子病歷基本規(guī)范（試行）》［3］更強(qiáng)調(diào)患者隱私權(quán)的保護(hù)，對(duì)病歷、病案的復(fù)制、查閱的主體做了嚴(yán)格的限制，未經(jīng)授權(quán)，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)；患方申請(qǐng)必須為患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人，并提供相應(yīng)的證明材料。該規(guī)定［1］首次細(xì)化病歷的復(fù)制方案，在病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員完成后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制，復(fù)制的范圍為門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。對(duì)已完成的病歷和病案，可以提供規(guī)定范圍內(nèi)的部分病歷，特殊情況下可以提供全部病歷復(fù)制，逐步放開病程記錄、病歷討論等的復(fù)制權(quán)限。

4　病歷與病案的價(jià)值特點(diǎn)

4.1醫(yī)療價(jià)值①醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全：醫(yī)療行為是醫(yī)療活動(dòng)的核心，病歷是醫(yī)療診治過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及結(jié)果的原始記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)病歷質(zhì)控，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正醫(yī)療活動(dòng)中的缺陷與失誤，敦促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范自己的行為，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀的書寫病歷，減少醫(yī)療失誤甚至是醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全水平，因此，病歷的質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，反映醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力水平和管理水平。在這一點(diǎn)上，病案質(zhì)控的積極作用尚顯不足。

醫(yī)療教學(xué)。醫(yī)療教學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，病歷、病案來(lái)自醫(yī)療實(shí)踐，內(nèi)容是真實(shí)、確切、具體的診治經(jīng)過(guò)，是最現(xiàn)實(shí)有效的教材。在一些典型的病案和少見病、疑難病醫(yī)學(xué)教學(xué)中，病歷的過(guò)程參與很難實(shí)現(xiàn)，此時(shí)病案示教的意義顯得尤為重要，既不會(huì)給病人增加不必要的痛苦，又能身臨其境的參與整個(gè)治療過(guò)程，提高醫(yī)務(wù)人員的技能和水平。

醫(yī)療科研。醫(yī)療科研是提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的必由之路，病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的積累，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)科研的一片沃土，只有客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確書寫的病歷形成的病案才能提供真實(shí)、準(zhǔn)確的原始數(shù)據(jù)和相關(guān)資料，為科研提供了大量有價(jià)值科研信息和方向。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)。病案是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、系統(tǒng)和完整的原始資料，對(duì)縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面起了很大的作用。

4.2法律價(jià)值在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的社會(huì)背景下，病歷、病案作為客觀、真實(shí)的原始醫(yī)療活動(dòng)記錄，既可能是患者病情的證據(jù)，也可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療干預(yù)的證據(jù)；既可能是承擔(dān)責(zé)任的證據(jù)，也可能是免責(zé)的證據(jù)?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》［5］第七章單獨(dú)規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任，其中第58條規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》也進(jìn)一步放開了對(duì)病歷的使用限制，患方可以隨時(shí)申請(qǐng)復(fù)制、封存病歷，特殊情況下可以復(fù)制全部病歷資料。這兩個(gè)法律文件的實(shí)施，意味著醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷隨時(shí)都有可能成為法庭上的證據(jù)，凸顯出病歷的法律價(jià)值和地位。相對(duì)來(lái)說(shuō)，病案是經(jīng)過(guò)質(zhì)控合格的歸檔病歷，雖然也可能成為法律證據(jù)，其出現(xiàn)缺陷、錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)卻要小得多。

4.3社會(huì)價(jià)值隨著社會(huì)保障體系全面鋪開，醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，病歷、病案信息利用進(jìn)一步擴(kuò)大，它的社會(huì)價(jià)值也一步一步凸顯出來(lái)。為落實(shí)醫(yī)療制度改革，近年來(lái)，社保部門利用病案信息調(diào)查某一時(shí)期的住院情況及醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療信息，為核定參保人員的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)作參考。其中的醫(yī)囑、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等，是保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用、支付賠償?shù)挠行б罁?jù)，同時(shí)可以規(guī)范醫(yī)療單位的醫(yī)療行為，避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，更重要的是減少醫(yī)療費(fèi)用不必要的開支［11］。同時(shí)，客觀、真實(shí)的病歷、病案資料對(duì)疾病的系統(tǒng)性研究提供了大量的原始資料，為防治傳染病、季節(jié)性疾病、區(qū)域性疾病等提供重要依據(jù)，為全社會(huì)的健康發(fā)展提供有力的證據(jù)?？傊?，病歷、病案不僅僅是關(guān)乎醫(yī)患雙方的醫(yī)療信息檔案，更是全社會(huì)的健康發(fā)展檔案基礎(chǔ)，我們應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)病歷、病案及其重要性。

［1］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》的通知［S］.2013.

［2］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知［S］.2002.

［3］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知［S］.2010.

［4］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知［S］.2010.

［5］中華人民共和國(guó)主席令.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》［S］.2009.

［6］姚遠(yuǎn)志，鄧捷，呂群蓉.論病歷所有權(quán)歸屬與所有權(quán)行使［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（483）：89-93.

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Preliminary Discussion on Medical Records and Case History

HUANG Xiaodong，GE Jingling，WANG Liqing
（Department of Quality Control，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

Objective To study the contact and differences of the medical records and case history，so that readers can correct learn the importance of them.Methods The analysis was carried out by the historical literature and the relevant provisions of the Ministry of Health and the National Health and Family Planning Commission.Conclusion The medical records is a immediate recording in the medical activities，with dynamically，editable，openly and more valuable in the legal evidence，monitoring of medical quality and medical safety.The case history is a complete，systematical archived record after the medical activities，with finally，certainly，closedly，more valuable in terms of medical teaching，research，statistics and social services.

medical records；case history；medical quality；medical safety；hospital management

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.014

1672-2779（2016）-18-0031-03

（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：李麗霞2016-05-15）