衛計委盧清君：遠程醫療與醫保的結合能成為分級診療的突破口

衛計委盧清君：遠程醫療與醫保的結合能成為分級診療的突破口

近日，在泰康保險20周年慶典，2016健康醫療+互聯網保險創新論壇上，國家衛計委遠程醫療管理與培訓中心辦公室主任、中日友好醫院醫務處副處長盧清君先生，從遠程醫療、專科專病的角度，對互聯網保險與醫療行業的融合發表了深度觀點:

1 醫療與服務的界限是什么？

互聯網在探索過程中，與醫療的結合經歷了非常曲折的道路，原因是什么呢？我們把概念混淆了。什么叫醫療，什么叫服務？醫療雖然歸于健康服務業，但是它和服務是有本質的區別。

醫療是需要醫務人員以他所獲得的的科學知識為主導，為病人主動提供的一種照護行為，那么對他的資質，對他的行為就需要有法律的界限，需要有嚴格的管理，需要有一個公益性所在。

而服務恰恰不同，是根據患者的需求來定制，它可能成為一種消費的商品。所以醫療作為一項主動照顧行為，有主管的決策權的時候，不能由著一種無知的沒有知識背景的服務需求去引導，這就是醫療和服務之間的區別。

2 遠程醫療的需求在哪里？

基于這樣的概念，遠程醫療有他特殊的含義。過去半個世紀通訊技術的發展，跟信息化手段相結合，帶來的是一種全新的模式。一種距離上、空間上、時間上的突破。所以遠程醫療不單單是一種互聯網醫療技術，更重要的是一種全新的模式。

患者期待通過互聯網獲得更方便的就醫，更方便的醫療保障，企業想到更多的是市場占有和贏利模式，而醫生想的恰恰不是這樣。醫生想的是如何提高工作效率，服務更多的病人，如何保證醫療質量安全，保證自身的責任安全。政府想的完全不一樣，政府想的是在民生領域如何投入，醫療保障是否安全，如何讓老百姓獲得更重要的民生保障。

供應和需求總是有矛盾的，為了理清這種行業的關系，2014年，國家衛計委出臺了51號文件，嚴格規定了遠程醫療是醫療機構之間的醫療行為，對所有的技術模式進行了嚴格的規范。

在這樣一個大背景下，很多醫療APP誕生了，但很快又消亡了。原因是什么？缺乏一種合理性。在保證它合法性的時候，是否考慮到頂級專家有時間來通過APP給病人提供照護？是否知道APP符不符合醫療管理的條例？所以除了要進行合法之外，更重要的是合理，要符合醫學規律，符合經濟規律，更重要的是符合社會規律，有現實可行的社會文化。

3 遠程醫療體系如何建立？

建立遠程醫療體系，既然定義是醫療行為，它就有具有一個嚴格的技術標準，首先信息平臺要符合技術標準，保證數據安全和質量，更重要的是醫療行為的管理規范要符合所有的管理法規。只有建立了與醫院現實工作銜接的遠程醫療運行模式，才能更好的提高工作效率，提高醫療質量和醫療安全。

所以從1998年正式成立遠程醫療體系開始，經過了長時間的技術探索，在2012年，國家衛計委正式成立了遠程醫療管理培訓中心。主要的內容是建立全國的示范體系，建立和研究醫學標準和管理規范，同時在全國建立醫療質量控制體系，培訓基層醫生的臨床診治能力。目前遠程醫療平臺網絡已經覆蓋32個省市，兩千多家醫院，有60多個學科在平臺上已經開展業務。

在示范過程中，衛計委對大數據的引導也是非常重視，建立一個遠程醫療數據綜合管理平臺，通過平臺可以在瀏覽器隨時隨地進行登陸，專家可以利用他碎片化的時間來完成他的醫療任務，同時把流程管理、質量管理，病房的三級查房制度搬到遠程醫療平臺上。

遠程醫療不單單是會診、問診，更不單單是轉診的指導，更重要的是醫院所有工作場景的一種提升和融合。醫院的學科建設醫療、教育、科研、疾病預防都要通過遠程醫療平臺來實現。有了這樣的平臺才能真正實現下級醫院和上級醫院的學科幫扶和學科聯動。

4 商業保險路在何方？

商業保險在醫療中歷來擔任非常重要的角色，國家對所有的醫療費用設計是基于三方，患者自費、政府負擔一部分，商業保險實際上是利用社會公募的形式為大病，為慢性病承擔保險資助。

但商業保險面臨巨大的瓶頸，不光是國內面臨瓶頸，國外也一樣。諸多的商業保險品種如何能讓患者自愿的掏腰包。當用戶購買了保險無休止的使用這種權益，費用又如何控制？作為醫療保險企業來說，如何有效的控制資源的浪費，控制費用，真正把保費花在刀刃上，如何將醫療保險與醫療行為結合起來，這是醫療機構和保險之間合作的重要問題。

商業保險的吸引力來自哪里？最簡單的一點是靈活，最難的是開發優質資源，如何讓優質專家配合，如何讓基本保險不能保的巨大保險空間為商業保險所利用。商業保險要解決的是基本醫療所不能解決的問題，也就是高新技術類、健康管理類或者新藥特藥類。

但是現在商業保險獲得的疾病保險目錄跟基本醫療保險正好是重疊的。在這種環境下，商業保險的路子從哪走？

作為控費來說，商業保險是缺失的，基本醫療保險可以通過政府行為，控制大紅本物價。但是商業保險不行。當基本參保目錄跟商保目錄重疊的時候，就消滅了民眾購買商業保險的積極性。

所以在這種情況下，商業保險現在唯一能做的就是利用一切商業銷售手段，來促進保險的覆蓋面。對于專病、單病種保險如何跟遠程醫療結合起來，實現單病種控費，也許會是行業的創新機會。

5 商業保險與遠程醫療的結合對于分級診療有何意義？

在美國，醫生不管是在農村還是在城市，還是在大學，醫生的水平基本是同質化的，他們經過嚴格的同質化培養。而在中國，醫學生大學畢業，分到縣醫院和分到省醫院二十年后有天壤之別。

醫生培養的非同質化，就導致了基層很多醫生在成長過程中的教育缺乏，帶來誤診、誤治甚至一些無效的治療。這損失的是患者對基層醫療和醫生的信任。更重要的是沒有一個合理的轉診體系，不像美國有家庭醫生。我們是哪有縫隙往哪鉆，避免不了很多的重復醫療和過度醫療。結果是檢查結果難以互認，重復醫療在所難免。更重要的是缺乏就醫指導，患者不信醫生，不信醫院，信的是親朋好友，我們缺乏很好的就醫指導和就醫秩序。

商業保險跟遠程醫療相結合，還要結合健康險和大病險，讓健康管理，讓重癥轉診，讓所有的就診秩序，按照級別，按照層次，按照病程，有序的開展下去，這就是分級診療的一個非常重要的內涵。

對于重癥轉診，很多大病保險把它作為一個商業賣點，但實際上它真正的含義是生命保障。建立重癥轉診制度，不簡單是解決出口問題，更重要的是生命保障通道問題。遠程醫療另外一個角色是第三方評估。在醫療保險的理賠和受益方之間，遠程專家不參與任何利益，這時候他的決策就基于醫學知識和科學判斷，他就會代表第三方進行公正公平的評估，所以是控費一個非常重要的依據。

分級診療除了醫生被分流，除了掛號號源被分流之外，更重要的是資金也會按照分級診療進行分流。通過遠程醫療協同平臺，在平臺建立專科醫聯體，把其他的協同單位跟醫院結合起來，輻射省級的，市級的區域中心，通過他們再輻射到基層，同時還直接面對醫療健康機構和民營醫院，更重要的是通過這樣的平臺把社會資源、基本醫療保險、商業保險、社會公募基金結合進來。這樣形成一個立體化的協同架構，這個架構就建成了三級轉診制度。

慢病患者需要管理的時候，他可以先在基層通過全科醫生進行管理，出現急診就轉到二級醫院，接受常見病、多發病的醫療，再重就到大三甲醫院。經過一個急性期的治療和搶救之外，進入恢復期可以轉到二級醫院或者社區進行康復，不但節約了資源，更節省了患者本身的負擔，尤其是非醫療性的就醫成本，包括差旅，家人的陪同，務工務時等一系列問題。這種協同體系要依靠專病開展起來，跨學科并不是很重要，重要的是對于單病種的病人如何解決他的全過程問題。

我國醫療的花費，根據WHO的統計數字在預防、治療和搶救分別的比例是1:8.5和100，怎么理解這個數字？如果做好健康管理和慢病管理，做好疾病預防，讓疾病早發現、早治療，那么早期投入一塊錢，就會節省住院的8.5元，節約急診重癥搶救100塊錢，效益非常明顯。

6 三醫聯動打通分級診療

科技能夠改變人的習性，遠程醫療必將為醫療保障建立一個協同，建立一個高速公路，醫療、醫藥和保險三醫協同，才能建立按需分層，按質分層的醫療照顧體系。有了三醫聯動的保障，患者就愿意早看病，愿意在基層看病，當基層就診量增加的時候，基礎建設就會得到政府的投入，尤其是商業保險就可以通過這種協同體系落地到基層，這樣才能讓患者改變就醫習慣，愿意在基層就診，愿意真正建立分級診療制度。因此，商業保險一定要聚焦在慢病險或者健康險，讓慢病險和健康險來托著大病險。

所以當形成這樣一個體系的時候，當遠程醫療、三級聯動形成一定規模的時候，分級診療才能真正形成，讓基層更多的承擔公共衛生服務，承擔慢病管理和健康保健。而縣級的二級醫院則承擔常見病、多發病和新技術推廣，大三甲醫院專家便會有更多的時間來考慮和研發新技術，來針對疑難重癥進行診治，針對高級人才進行培養。

形成這樣的體系才能有效的利用醫療資源，有效的利用社保基金和醫保基金，按照基本醫療保基本的概念，讓基本醫療保險真正沉入到基層，沉入到家庭，商業保險的空間才能自然顯現出來。遠程醫療跟商業保險合作，單病種合作，一定會將整個醫療體系推到一個新的高度，從而真正實現三醫聯動分級診療的新格局。

（來自互聯網）