CBL教學(xué)法在推拿學(xué)課堂中的應(yīng)用

趙志斌 周 爽

（中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院針灸推拿科，上海 200433）

CBL教學(xué)法在推拿學(xué)課堂中的應(yīng)用

趙志斌 周 爽*

（中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院針灸推拿科，上海 200433）

本文介紹了CBL教學(xué)方法在推拿學(xué)課堂中的應(yīng)用情況。通過經(jīng)典案例的學(xué)習(xí)，激發(fā)了中醫(yī)專業(yè)五年制本科學(xué)員對推拿學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了以發(fā)散性思維考慮臨床病例的能力，并且在實戰(zhàn)中掌握了推拿治療膝關(guān)節(jié)痛的治療方法，為學(xué)員以后的臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

推拿學(xué)；教學(xué)改革；本科課堂；CBL教學(xué)法；推拿學(xué)

面對醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和臨床技能培養(yǎng)模式的改變，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和綜合能力的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才是目標所在。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高素質(zhì)醫(yī)生的要求主要在于具備高超的臨床技能、解決患者的疾苦，而傳統(tǒng)教學(xué)模式過于注重知識的傳授，忽視了關(guān)鍵的技能培養(yǎng)。因此，如何訓(xùn)練和加強醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的能力和技能是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵問題。在此，我們以第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)專業(yè)五年制教材《推拿學(xué)》中一個章節(jié)——《推拿治療膝關(guān)節(jié)痛》為例，以求探索出一條新的教學(xué)思路與模式。

1 教學(xué)模式應(yīng)用的依據(jù)

1.1 目前《推拿治療膝關(guān)節(jié)痛》課堂教學(xué)的現(xiàn)狀 《推拿治療膝關(guān)節(jié)痛》是中醫(yī)專業(yè)五年制教材《推拿學(xué)》第七章《骨傷科病癥》第二節(jié)《四肢軟組織病變》中的一節(jié)課。本節(jié)課為3個學(xué)時，其中理論學(xué)習(xí)1.5個學(xué)時，實踐操作1.5個學(xué)時。《推拿學(xué)》課程采用的教材為“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材，王之虹主編的《推拿學(xué)》第二版。近年來，隨著規(guī)劃教材建設(shè)的不斷更新以及多媒體教學(xué)等全新教學(xué)方法的運用，推拿學(xué)的理論教學(xué)得到了極大地豐富，但在過往的教學(xué)經(jīng)驗中我們發(fā)現(xiàn)了一個比較突出的問題：教材中關(guān)于骨傷科病癥的介紹偏于寬泛，教員常常需要在有限的課時當(dāng)中講授肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等六、七個病種的病因病機、診斷標準、臨床表現(xiàn)、體格檢查、治療方法等內(nèi)容，課堂容量過大，學(xué)員對知識的消化比較困難，不容易把握重點，缺乏實踐操作和自主性動手實踐能力，對臨床常見的復(fù)雜疾病，不能較好地做到自主思考以及把理論和實踐相結(jié)合。

1.2 亟需解決的問題 膝關(guān)節(jié)是人體所有骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中最為復(fù)雜一個。“膝關(guān)節(jié)痛”也是我們在臨床工作中非常常見的一種病癥。在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院推拿科的門診病人當(dāng)中，有相當(dāng)一部分是以“膝關(guān)節(jié)痛”為主訴來就診的病人，在這些病人當(dāng)中，能夠明確診斷病因并以常規(guī)治療方法治療有效的病人比例較低。而往屆的學(xué)員在上臨床之后也向我們教研室的教員反映，課堂內(nèi)所學(xué)的知識不夠深、不夠精，面對臨床上千變?nèi)f化的膝關(guān)節(jié)痛癥狀的時候，常常無法下手。

鑒于此，中醫(yī)推拿的課堂教學(xué)急需引入一種新的課堂教學(xué)方法。在平時的課程當(dāng)中精簡出一些臨床常見的，而處理上又相對比較難的病癥，比如“膝關(guān)節(jié)痛”，以此整理和歸納出相應(yīng)的典型病例，并在教學(xué)方法上進行改革，希望學(xué)員能夠?qū)Ρ竟?jié)課的知識“吃飽”“吃透”，在以后的臨床實踐中能夠更加得心應(yīng)手。

2 CBL教學(xué)模式

2.1 CBL教學(xué)模式的特點 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）的特點是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，學(xué)生采用漸進式探索問題的方式進行臨床案例的分析學(xué)習(xí)。實施中要求教師根據(jù)教學(xué)大綱和內(nèi)容要求，建立臨床實際案例，向?qū)W生提供患者病史、查體、實驗室檢查結(jié)果及診療經(jīng)過等資料，并提出一系列逐層深入的問題，學(xué)生通過積極思考、查閱教科書和文獻資料、課上討論等方式來解決病例中的醫(yī)學(xué)問題。CBL教學(xué)法在教學(xué)過程中模擬了臨床工作程序，有利于學(xué)生由疾病到癥狀的教科書思維模式向由癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變[1]。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，CBL更能啟發(fā)學(xué)生分析研究實際問題，有效解決了課堂理論與臨床實際脫節(jié)的問題，幫助學(xué)生在有限時間內(nèi)形成一定的臨床思維模式，為之后的臨床實習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[2]。

CBL以典型病例討論為內(nèi)容的教學(xué)模式使學(xué)生的理論知識和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復(fù)雜的病情中準確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理。CBL在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，比傳統(tǒng)按部就班的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。

2.2 CBL教學(xué)模式在推拿學(xué)課堂中的優(yōu)勢 與其它臨床學(xué)科相比，推拿學(xué)實踐性強、手法操作要求高，而且涉及中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、針灸學(xué)以及神經(jīng)解剖、生理、病理等多門中西醫(yī)學(xué)科，知識點散且臨床病例復(fù)雜多變。傳統(tǒng)教學(xué)中往往理論授課多而實踐機會少，醫(yī)學(xué)生最初接觸時都會感到很有難度，主要表現(xiàn)為不能將書本中講解的解剖、生理、病理等知識與臨床實際病例結(jié)合起來進行分析，養(yǎng)成縝密的臨床思維。用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，學(xué)生雖然能死記硬背住相應(yīng)的知識點，但是臨床病例千差萬別，與課本上描述的典型癥狀和體征往往不完全相符，面對真正的病人，學(xué)生往往束手無策。因此如何指導(dǎo)學(xué)生從書本走向病人，真正將書本的知識融會貫通，提高臨床思維能力是教學(xué)的重中之重。采用CBL教學(xué)通過對臨床病例的診斷、鑒別診斷和治療，鍛煉了學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

3 CBL教學(xué)模式在課堂中的應(yīng)用

3.1 病例的選定及問題的設(shè)置

3.1.1 病例的選定 選取由一種或一種以上明確病因引起的膝關(guān)節(jié)痛但臨床常規(guī)治療無效的病例是臨床上推拿治療膝關(guān)節(jié)痛的難點也是重點，我們在臨床中選取病例如以下病例：

案1患者男，45歲。因“行走時左膝關(guān)節(jié)痛伴關(guān)節(jié)彈響6月”來我科門診就醫(yī)。患者3年前開始參加長跑鍛煉，平均一周3~4次，每次完成距離5~8公里不等。6個月前患者在晨起時發(fā)現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬，稍微活動20分鐘后癥狀緩解。行走時或運動時出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛，上下樓梯時癥狀可加重，下蹲及屈膝時可聽見左膝關(guān)節(jié)發(fā)出明顯的彈響聲。2月前曾在我院體檢查血常規(guī)：WBC：4.4×109/L；RBC：5.0×1012/L；HB：125 g/L；ESR：9。后至我院骨科查左膝關(guān)節(jié)X線片提示：脛骨內(nèi)外側(cè)髁增生，脛骨髁間突變窄，呈象牙樣改變。骨科醫(yī)生診斷為：退行性膝關(guān)節(jié)炎。囑其服用布洛芬緩釋片1片/次，1次/d，口服以緩解疼痛。1月前患者曾在社區(qū)醫(yī)院接受針灸及推拿治療，外院醫(yī)生以按揉患者患側(cè)的內(nèi)外膝眼、血海穴、梁丘穴、陽陵泉穴、足三里穴、委中穴及阿是穴，并輔助以紅外線照射、中藥離子導(dǎo)入等治療，但效果不佳。患者自發(fā)病以來，二便正常，胃納可，夜寐較差。體格檢查：左膝關(guān)節(jié)屈曲受限，伸膝抗阻試驗（+），伸髖屈膝試驗（+），浮髕試驗（-），外翻試驗（-）。脊柱無明顯側(cè)彎，下肢無凹陷性水腫。

3.1.2 問題的設(shè)計 在病例討論過程中，教師會隨著問題的引入給出患者輔助檢查結(jié)果及入院后進一步的診治過程。結(jié)合病例設(shè)計以下問題：（1）常見引起膝關(guān)節(jié)痛的病因有哪些？結(jié)合病史、查體、輔助檢查，該患者引起膝關(guān)節(jié)痛的病因和病理變化是什么？（2）就目前所能掌握的資料，能不能診斷為退行性膝關(guān)節(jié)炎？退行性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標準是什么？（3）患者在社區(qū)醫(yī)院接受了一個階段的常規(guī)治療后，情況并未好轉(zhuǎn)，為什么？（4）是否可能會有別的可能會引起膝關(guān)節(jié)痛？還需要詢問哪些病史以及做哪些檢查？（5）這種引起膝關(guān)節(jié)痛的可能情況，它的原理是什么？（6）如何治療？（7）治療當(dāng)中有哪些需要注意的地方？（8）治療過程當(dāng)中需要用到哪些手法？這些手法的操作要領(lǐng)是什么？（9）病情交代已成為日常醫(yī)療工作的重要組成部分，結(jié)合該患者我們應(yīng)做哪些內(nèi)容的病情交代？

3.2 挑選和培訓(xùn)主講教師 課題組推選有中級或副高以上的，有豐富教學(xué)和臨床經(jīng)驗的教員為學(xué)員授課。在授課前要精心選擇病例，既要求該病例來自臨床實際，具有疾病典型性特點，又要求其綜合程度較高，涵蓋知識廣，具有較強的延展性，能夠引導(dǎo)學(xué)生突破原有書本知識，拓寬診斷思路，提高實踐能力。在教學(xué)過程中教員要發(fā)揮引導(dǎo)作用，并幫助學(xué)生對問題討論結(jié)果進行歸納總結(jié)和綜合分析，從而提高他們對疾病的系統(tǒng)認識和臨床思維水平。

3.3 實施方法 以第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)專業(yè)2013級學(xué)生為授課對象，將全班分為三組，每組6人，按小組進行課上討論。課前要求學(xué)生對教師給出的 CBL病例進行分析，認真準備相關(guān)問題。課堂上鼓勵每位同學(xué)都要積極發(fā)言，對于一個問題同學(xué)間可以相互補充，對于有疑問的地方，教師需要適時給予正確引導(dǎo)。而一些與臨床密切相關(guān)的問題，對學(xué)生來講具有一定的難度，教師可以給予一定的啟發(fā)和提示。通過不斷地討論，學(xué)生們自己來解決一個個臨床問題。隨著CBL學(xué)習(xí)活動的深入，教員要不斷地將推拿治療膝關(guān)節(jié)痛的診療思路向?qū)W員滲透，即第一步要根據(jù)已有的數(shù)據(jù)來明確患者的第一診斷，其次根據(jù)患者病史中曾接受過針灸推拿治療無效的情況進行質(zhì)疑，會不會有第二種可能引起患者膝關(guān)節(jié)痛的病因，把學(xué)員從原本一元論看問題的思路中解放出來，探討可不可以用二元論來解釋問題。第三步，再一次回顧患者的病史、體格檢查及輔助檢查，看看能不能找到新的發(fā)現(xiàn)。此時，教員會提示學(xué)員應(yīng)當(dāng)從肌肉方面著手考慮病因。提出可能會引起膝關(guān)節(jié)痛的十塊肌肉；著重介紹其中的一到兩塊（組） 肌肉（群）；引出推拿腘繩肌治療膝關(guān)節(jié)痛的主題，并介紹腘繩肌引起的膝關(guān)節(jié)痛有哪些臨床表現(xiàn)特點，如何進行體格檢查，腘繩肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能。第四步，引導(dǎo)學(xué)員討論如何選擇手法，法、按揉法、拿法等適合用于前期的放松準備階段。其中，法要求拳掌法和立掌法兩種手形的變換，法的頻率要達到每分鐘120~160次。而疊指按、疊掌按法則適用于對病變部位的強刺激。在操作過程當(dāng)中要指導(dǎo)學(xué)員正確使用手法的著力點和發(fā)力技巧；如果患者表示刺激過于強烈，可同時配合呼吸節(jié)律的改變來緩解痛感。除了被動手法治療之外，還要向?qū)W員介紹兩種主動拉伸的方法，跪撐法和臥位拉伸法。

在本節(jié)課最后，教員需要強化本節(jié)課的重點內(nèi)容，對討論中存在的一些共性問題加以說明和糾正，對其中的難點給予詳細的分析，列出需要學(xué)員課后查閱的相關(guān)資料和文獻，布置課后作業(yè)，夯實課堂上討論式教學(xué)取得的成果。

4 總結(jié)

通過CBL教學(xué)法在《推拿治療膝關(guān)節(jié)痛》課堂中的應(yīng)用，希望學(xué)員們能夠吃透能夠引起膝關(guān)節(jié)痛的主要原因，從原有的思維模式中解放出來，學(xué)習(xí)運用發(fā)散性思維、多元理論解釋癥狀及病因，從而在今后的臨床實踐中靈活運用書本上的知識，選擇正確的診療思路和方法，為來就診的患者帶去福音。當(dāng)然，一種成功的課堂教學(xué)方法須經(jīng)長期的觀察與研究才能形成。所以就本研究的方法來講，還存在諸多不足之處。相關(guān)工作需要長期的、多試點的研究來進一步證實。在以后的工作中，我們將持續(xù)該方面的研究，為更合理的推拿課堂教學(xué)提供理論支持。

[1]楊靜悅，高琳，孫飛，等.CBL聯(lián)合PBL模式在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14(7):526-529.

[2]文凱，廖和和，袁泉，等.淺析以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(4):749-750.

The Application of CBL Teaching Method in the Tuina Class

ZHAO Zhibin,ZHOU Shuang*
(Department of Acupuncture and Moxibustion,the Affiliate Changhai Hospital of the Second Military Medical University,Shanghai 20043,China)

This paper introduced the application of CBL teaching method in Tuina class.Through the study of classic cases,this method inspired the five-year undergraduate students who major in traditional Chinese medicine interesting in the study of the Tuina, exercised with the ability of divergent thinking in clinical cases,and mastered the Tuina therapy for the treatment of knee pain in practice,and laid a solid foundation in their future clinic work.

Tuina;education reform;undergraduate project;CBL teaching method;science of Tuina

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.013

1672-2779（2016）-23-0027-03

李海燕 本文校對：周 爽

2016-07-16）

*通訊作者：zhoushuanghome@163.com