劉玉潔教授治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭的經驗分析※

王清賢 段紅莉 劉 煒 孫辰瑩 張 靜 閆 昕 歐陽曉慧 劉 一

劉玉潔教授治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭的經驗分析※

王清賢1,2段紅莉2劉 煒2孫辰瑩2張 靜2閆 昕3歐陽曉慧4劉 一5

劉玉潔教授認為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）合并心力衰竭的基本病機為本虛標實，臨床常見證型有3種，分別是：心腎陽虛型，代表處方有真武湯、苓桂術甘湯；氣陰兩虛證，常用處方有生脈飲；氣虛血虛兼血瘀證，常選用參芪丹雞黃精湯加減。以此進一步來總結出劉玉潔教授治療心力衰竭的思辨特點：治療時辨證注重辨虛實，治療分標本緩急，用藥應注重顧護脾胃，始終將活血化瘀貫穿于治療的始終，其對指導中醫藥治療心力衰竭具有重要意義。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；心力衰竭；名中醫經驗；驗案；中醫療法

心力衰竭簡稱心衰，是以心悸、氣短、肢體水腫為主癥的一種病證，多繼發于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階段。《內經》中無心衰這一病名，《金匱要略》提出了與心衰相關的“心水”“支飲”“胸痹”疾病的概念[1]。西晉王叔和于《脈經》首先提出“心衰”病名：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”[2]。1997年10月由國家技術監督局發布的國家標準“中醫臨床診療術語”中指出“心衰”因心病日久，陽氣虛衰，運血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿為主要表現，并肯定了“心衰”的病名。

心衰相當于西醫的慢性心力衰竭，是心血管病最主要的病死原因。它是由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，心臟排血量不足，致使組織血液灌注減少，難以維持組織正常代謝需要，以肺循環和（或）體循環瘀血為特征的一種終末期心臟病理生理綜合征[3]。心衰是各種心臟類疾病最終走向病死的原因，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）所致心衰的影響效果已升至我國慢性心功能衰竭致死因素的第一位，對其進行研究是迫在眉睫的艱巨任務[4]。除了西醫的常規治療手段外，需尋求中醫治療上的突破。心衰常表現為心悸、胸悶、氣促、咳喘、乏力、浮腫、紫紺，舌質黯或淡，脈沉細無力等癥狀，易反復發作，治療難度較大，病死率高。

1 常見臨床分型及辨證論治

劉玉潔教授采用中醫治療CHD合并心衰數十年經驗相當豐富，經過多年臨床實踐將其分為3種證型，辨證進行治療，現總結如下。

1.1 心腎陽虛證心主血脈的正常功能，靠心氣心陽的溫煦推動維持，而心病日久則導致氣虛、陽虛，心氣心陽虛衰，溫運推動血液無力，產生瘀血，心陽虛往往與腎陽虛衰有關，張景岳謂：“五臟之陽氣，非此不能發”，腎陽不足，不能溫煦心陽，則心陽無助。且心衰多起病緩慢，隱匿，根據中醫“久病及腎”“窮必及腎”理論，心陽虛日久，心火不能下溫腎水，亦必致腎虛，進而導致心腎陽虛，心血瘀阻，水飲泛濫，發為心衰。臨床表現為心悸、氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰、畏寒肢冷、面肢浮腫，顏面灰白、口唇青紫、尿少，舌黯淡或黯紅，苔白滑，脈沉弱或沉遲。治療方法：溫陽利水。方用《金匱要略》的真武湯聯合苓桂術甘湯加減，炙附子8 g（先

煎1 h）、茯苓15 g、桂枝10 g、白術10 g、炙甘草6 g、白芍10 g、丹參30 g、生姜3片。水腫明顯者加白茅根30 g、玉米須30 g；氣虛明顯加黃芪30 g、黨參20 g；喘息明顯加桑白皮30 g、葶藶子15 g；瘀血明顯加川牛膝15 g、川芎10 g。方中炙附子、桂枝、生姜可溫通心腎；茯苓、白術具有健脾利水之效；《本經》言白芍能“利小便”，既可利小便行水氣，又能防止附子燥熱傷陰；丹參可活血利水?！秱摗返?2條曰：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?16條亦云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”67條云：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！北景Y病機為心腎陽虛，陽虛則不能制水，寒水上犯，水氣凌心。根據病機采用真武湯溫腎陽利水，苓桂術甘湯健脾利水，脾腎同治，可使腎陽充足，脾以健運，水飲得以運化，諸癥緩解。

1.2 氣陰兩虛證心病日久致心氣虛，或本為陰虛體質，或長期應用利尿劑，致氣陰兩虛，氣虛則不能推動血液正常運行，陰虛則導致心脈失其濡潤，均可使血行不暢，使心脈瘀阻。《金匱要略》云“血不利則為水”，瘀血阻滯心脈，使肺脾腎三臟的水液代謝失常，水飲內停，水濕泛濫發為心衰。臨床表現為喘促憋氣，動則加劇，心悸、氣短、疲乏，自汗或盜汗，口干，面黯紅，舌紅，少苔，脈細數無力，或結代。治療方法：益氣養陰、活血通脈。方用生脈散加減，西洋參8 g、麥冬10 g、五味子6 g、當歸10 g、白芍10 g、桂元肉10 g、丹參30 g、郁金10 g、山萸肉20 g、炙甘草6 g。水腫明顯加白茅根30 g、玉米須30 g，小便不利可聯合豬苓湯；喘息明顯加桑白皮30 g、葶藶子15 g；久病陰陽兩虛加黃芪30 g、肉桂6 g。生脈散出自《醫學啟源》，原用于治療暑熱汗多，耗氣傷液，久咳肺虛，氣陰兩傷證。方中人參大補元氣，麥門冬補肺胃之陰，五味子可收斂耗散之氣陰，斂肺氣及心氣。三藥合用，具有補氣益陰之功效；在本方基礎上加當歸、白芍可補血養陰，桂元肉、山茱萸、炙甘草補心氣，益腎精；丹參、郁金具有活血利水之效。則氣血充盛，心脈通暢，諸癥緩解。

1.3 氣虛血虛兼氣滯痰瘀證心病日久，或心衰日久，心氣不足，心血亦虛，無力推動血液正常運行，血行不利，瘀阻脈中，導致津液停滯成痰，痰瘀互結，《景岳全書》曰：“津凝血敗，皆化為痰?！薄堆C論》曰：“瘀血積久，亦能化為痰水?！碧叼鲇钟绊憵庋\行，加之患者久病，肝氣不暢，致氣滯血瘀，可進一步加重水濕痰飲內停，上凌心肺，發為心衰。其病機特點是虛實夾雜。臨床表現為心悸、氣短、咳喘不能平臥，胸脘痞悶，心情抑郁，痰白或黃黏稠，脅肋疼痛，頸部青筋暴露，下肢腫，面色晦黯，唇甲青紫，舌質紫黯或有瘀點，瘀斑，苔白膩，脈沉弦。治療方法：益氣活血、行氣化痰。方用參芪丹雞黃精湯原方，黨參30 g、黃芪30 g、丹參30 g、雞血藤30 g、黃精30 g、三棱10 g、莪術10 g、蒼術10 g、白術10 g、青皮6 g、陳皮10 g、柴胡10 g、當歸10 g、生地黃10 g、薄荷3 g（后下）、夜交藤40 g。浮腫尿少加白茅根30 g、玉米須30 g。本方為山西名老中醫朱進忠先生經驗方，本方治療的病機為氣虛血虛兼氣滯痰瘀，根據病機用藥，使氣得復，氣行瘀化痰消，心脈通暢，諸癥緩解。

2 劉玉潔治療心衰的臨床思辨特點

2.1 辨病注重辨虛實心衰總的病機為本虛標實之證，本為心之氣陰兩虛或心腎陽虛，以氣滯、血瘀、痰飲為標。本虛（心腎氣陰陽虧虛）是心衰的病理基礎，應貫穿于心衰的整個病理過程。標實（氣滯、血瘀、痰飲）是心衰的主要病理因素，為本病發展過程中某一階段的兼證。心腎陰陽氣血不足可導致血瘀痰飲形成，而血瘀痰飲會進一步損傷心氣心陽，兩者互為因果，因此心衰患者多表現為虛實夾雜，一般病變急性期以標實為主，緩解期以本虛為主，因此應首先辨清疾病虛實，采取相應治療法則，根據邪正關系或補或攻或攻補兼施。補虛重在益氣養陰溫陽，驅邪重在活血化瘀，行氣化痰利水。以此為常，他法為變。

2.2 治療注重標本先后心衰的病機為本虛標實，在疾病的不同時期，疾病的表現不同，緩解期以虛證為主，以心腎氣血陰陽虧虛為主，兼以肺脾虛弱，臨床表現為心悸、氣短，胸悶，活動后喘息，口唇紫紺，輕度浮腫或不腫，納差，舌質淡黯，苔白或膩，脈沉無力。急性期以痰飲上泛為主，臨床表現為喘息，呼吸困難，咳嗽，痰多，浮腫明顯，小便少，舌質淡黯，苔白，脈沉或浮數。因此在治療心衰病時，應注重標本先后緩急，緩解期以治本為主，急性期以治標為主。《內經》云：“小大不利治其標”，尤其是對于水腫明顯的患者，小便少時應采用急則治其標的原則，先利其水，待小便利而水腫消退后，病情緩解再圖以緩治，以治其本。

2.3 重后天之本脾胃心衰主要病位在心，五臟皆有受累，尤其與脾胃密切相關，在治療心衰的同時，要顧護脾胃，脾胃為氣血生化之源，脾胃運化正常，氣血充盛，才能助心氣心血化生。另外，脾胃同屬中焦，參與水液代謝，《內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾胃功能正常，飲入之水才能正常輸布與排泄，體內水濕亦可正常運化；反之，則水濕停留體內而生濕生痰，故《內經》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”。因此，治療心衰時應重視顧護脾胃，在用藥方面應根據脾胃升降功能的生理特點，善用對藥，如砂仁、白蔻仁、紫蘇梗、生麥芽、枳殼、陳皮等一升一降，升降相因，脾胃升降功能正常，而杜絕生濕生痰之源。

2.4 注重活血化瘀心病日久，心腎陰陽氣血具不足，血脈不暢，瘀血內停，《金匱要略》云：“血不利則為水”。水飲停聚，阻滯經絡氣血運行，血瘀與水飲又互相影響，因此在治療時需重視活血化瘀藥物的使用，輕癥用丹參、郁金、當歸；偏重采用三棱、莪術、桃仁、紅花；兼水腫明顯加川牛膝、益母草、澤蘭等活血利水?；钛鏊幬飸冀K貫穿于治療的全過程?，F代醫學研究證實，心力衰竭患者血栓栓塞性疾病的發病率呈逐年升高趨勢，也是心力衰竭不可忽視的嚴重并發癥[5]。辨證與辨病相結合，治療心衰過程中活血化瘀藥物是必不可少的。

3 結束語

劉玉潔教授認為，心衰乃為本虛標實之證，其本之虛心之氣陰兩虛或心腎陽虛，虛則運化不及，在此基礎上產生氣滯、血瘀、痰飲等病理產物。本虛是心衰的病理基礎，始終貫穿于整個病理過程中，標實乃心衰的主要病理因素，為疾病發展過程中某一階段的兼證。兩者相互影響、互相轉歸、虛虛實實，致使病情纏綿難愈。在明確病機基礎上，治療時注重標本先后選擇，根據疾病不同時期的不同臨床表現，急則治其標，緩則治其本。用藥時注重顧護脾胃，脾胃健運，則心血有其化生之源。心病纏綿日久，在治療時適當加入一些活血兼有利水功效的藥物，如益母草、澤蘭、川牛膝等，有瘀化瘀，無瘀防瘀。在臨床上將其常見證型分為三類，即心腎陽虛證、氣陰兩虛證、氣虛血虛兼氣滯痰瘀證；與之相對應的常用處方有真武湯合苓桂術甘湯、生脈飲、參芪丹雞黃精湯，在此基礎上加減用藥，對指導中醫藥治療心衰具有重要意義。

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[4] 王敏.益氣復脈注射液治療缺血性心肌病心衰患者臨床療效[J].當代醫學,2010,16(27):47-48.

[5] 王萬鐵,盧健,吳麗玲,等.心功能不全[M].7版.病理生理學,2011:3-8.

R541.4;R259

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.057

1天津中醫藥大學，天津 300193

2唐山市中醫醫院，河北唐山 063000

3河北理工大學，河北唐山 063000

4唐山市古冶區醫院，河北唐山 063000

5河北省總工會北戴河工人療養院，河北秦皇島 066000

王清賢（1976-），碩士學位，在讀博士，副主任醫師。研究方向：名老中醫經驗傳承研究

河北省中醫藥管理局資助課題“基于中醫傳承輔助系統的劉玉潔教授治療胸痹心痛證治經驗和用藥規律研究”（編號：2015048）