實習(xí)護(hù)生吸痰護(hù)理技術(shù)操作考核中存在問題與分析

劉 英，穆 雪

（1．濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東 煙臺 264000；2．濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003）

實習(xí)護(hù)生吸痰護(hù)理技術(shù)操作考核中存在問題與分析

劉 英1，穆 雪2

（1．濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東 煙臺 264000；2．濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003）

目的 對護(hù)生吸痰護(hù)理技術(shù)操作中存在的問題進(jìn)行歸納與分析。方法 對60名護(hù)生在實習(xí)結(jié)束時進(jìn)行吸痰護(hù)理技術(shù)操作考核，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)通過目測法及提問法找出護(hù)生操作時存在的問題，并進(jìn)行分析。結(jié)果 60名護(hù)生在吸痰管道的連接、吸痰順序、吸痰管的選擇、壓力的調(diào)節(jié)、吸痰時機(jī)的選擇及病情觀察等方面存在問題，分析其原因與現(xiàn)行教材未完全涵蓋臨床實踐知識、教與做脫節(jié)及教師帶教方法有關(guān)。結(jié)論 要提高護(hù)生的吸痰護(hù)理技術(shù)，需從在校理論教學(xué)和實踐教學(xué)有效吻合做起，盡快完善教材使之與臨床同步，加強(qiáng)臨床帶教老師帶教方法、意識，強(qiáng)化護(hù)生思想態(tài)度是提高護(hù)生吸痰護(hù)理技術(shù)水平的關(guān)鍵。

護(hù)生；吸痰護(hù)理技術(shù)；問題分析

吸痰護(hù)理技術(shù)指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張窒息等并發(fā)癥的一種方法[1]。是臨床上較為常用的急救護(hù)理技術(shù)之一，對于搶救患者至關(guān)重要，是臨床護(hù)士應(yīng)該熟練掌握的一項護(hù)理技術(shù)操作。但在近幾年新入護(hù)士的臨床護(hù)理操作中發(fā)現(xiàn)，很少有護(hù)士一踏入護(hù)理崗位就能獨(dú)立為患者實施吸痰護(hù)理技術(shù)操作，為分析其原因，提高吸痰護(hù)理技術(shù)水平，筆者對60名護(hù)生在實習(xí)結(jié)束時進(jìn)行吸痰護(hù)理技術(shù)操作考核，對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院完成實習(xí)任務(wù)的60名護(hù)生，60名護(hù)生均輪轉(zhuǎn)過有吸痰護(hù)理技術(shù)操作的科室，包括重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)內(nèi)外科、呼吸內(nèi)外科及老年醫(yī)學(xué)科等。

1.2 考核方法

采用床邊真實患者吸痰技術(shù)操作考核的方法，所有的患者均經(jīng)過家屬及本人同意，包括經(jīng)口/鼻吸痰、氣管插管/氣管切開患者吸痰，隨機(jī)抽取患者。考核老師參照醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一制定的吸痰護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，與各科室?guī)Ы汤蠋熓褂玫臉?biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。主要考核包括患者的評估、用物的準(zhǔn)備、吸痰壓力、吸痰管選擇、濕化方法及吸痰深度、并發(fā)癥觀察、效果評價等。

2 存在問題

表1 吸痰護(hù)理技術(shù)操作考核存在問題匯總

3 問題分析

從表1可看出，護(hù)生吸痰護(hù)理技術(shù)操作從操作前的用物準(zhǔn)備開始到操作中的各環(huán)節(jié)，包括操作后的整理及記錄均存在問題，21.67%的護(hù)生甚至不會連接吸痰管道，分析原因如下：

3.1 現(xiàn)行教材書知識內(nèi)容不全面

現(xiàn)行教材書對吸痰護(hù)理技術(shù)操作知識內(nèi)容不全面，有的環(huán)節(jié)未提及，部分提及的內(nèi)容與臨床脫節(jié)，未滿足臨床操作所需：總結(jié)不同層次護(hù)生所用教材關(guān)于吸痰護(hù)理技術(shù)提及到的內(nèi)容包括吸痰護(hù)理技術(shù)操作的評估內(nèi)容、用物準(zhǔn)備、吸痰壓力的選擇、吸痰管的選擇、吸痰管插入深度、吸痰順序及吸痰時的病情觀察、吸痰后用物的處理。教材中未提及的內(nèi)容包括中心吸引裝置的連接、吸痰前后氧流量的調(diào)節(jié)、吸痰時機(jī)的判斷及吸痰效果的判斷。具體分析如下：

（1）吸痰前患者的評估：臨床中操作前應(yīng)對患者進(jìn)行評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、吸氧流量、呼吸道分泌物的性質(zhì)、粘稠度及聽診判斷痰液的部位、清醒的患者做好解釋。

（2）用物準(zhǔn)備：教材中為，①治療盤內(nèi)備：有蓋罐2只（試吸罐和沖洗罐，內(nèi)盛物均生理鹽水）、一次性無菌吸痰管數(shù)根、無菌紗布、無菌血管鉗或鑷子、無菌手套、彎盤。②治療盤外備：電動吸引器或中心吸引器。必要時被壓舌板、張口器、舌鉗、電插板等。教材中只提及電動吸引器的組成及連接，而臨床中現(xiàn)一般采用中心負(fù)壓吸引裝置，再加上臨床實習(xí)過程中一般老師把用物準(zhǔn)備好，管道連接在功能位，所以護(hù)生在準(zhǔn)備用物和連接管道時出現(xiàn)錯誤較多。

（3）吸痰壓力：教材提到一般成人40.0～53.3 kPa（300～400 mmHg）；兒童＜40.0 kPa，而臨床吸痰表的壓力單位為焦帕，一般采用0.033～0.044焦帕。

（4）吸痰管選擇錯誤：教材中僅提到一次性無菌吸痰管數(shù)根并無詳細(xì)介紹。臨床中根據(jù)患者是否有人工氣道選擇不同的吸痰管，人工氣道患者根據(jù)內(nèi)套管或氣管插管的深度選擇吸痰管的直徑，一般是吸痰管的直徑要小于內(nèi)套管直徑的二分之一。結(jié)合嚴(yán)呂芳等人觀察研究的單側(cè)孔吸痰管吸引某一部位時需旋轉(zhuǎn)360°才能吸凈痰液，雙側(cè)孔吸痰管只需旋轉(zhuǎn)180°就可達(dá)到相同效果[2]，臨床一般選用雙側(cè)孔吸痰管，可以縮短吸痰時間，減少患者缺氧的發(fā)生。

（5）吸痰深度不符合要求：教材中為插入口咽部（10～15 cm），但患者體型結(jié)構(gòu)有差異，當(dāng)護(hù)生實踐操作時遇到不同患者并不知道如何辨別。過深易導(dǎo)致患者氣道粘膜出血或者嗆咳發(fā)生低氧血癥，過淺痰液吸不凈，達(dá)不到清理呼吸道效果，一般臨床上口腔吸痰患者按照教材中要求插入咽喉部10～15 cm即可，人工氣道患者吸痰插入深度以龐愛華研究的將吸引管從胸骨角上2 crn～3 crn測量到ETT或TT套管在體外開口端（或加上連接器）的長度，作為吸引管插入的長度為合適，操作起來也較方便，這樣吸痰對減少黏膜損傷，刺激性咳嗽，痰痂堵塞及呼吸道感染率，可起到滿意效果[3]。

（6）吸痰前后未調(diào)節(jié)氧流量：教材未提及。目前臨床常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者在吸痰前后分別給予純氧吸入1～2 min，間歇吸入氧氣吸入，氣管切開套管內(nèi)吸氧的患者調(diào)高吸氧流量2～3 min后再吸痰，能增加肺泡毛細(xì)血管的氧濃度梯度，促進(jìn)氧合，能有效防止缺氧的發(fā)生。

（7）吸痰順序錯誤：教材中先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物。若為氣管切開吸痰，注意無菌操作，先吸氣管切開處，再吸口（鼻）部。護(hù)生為普通患者（無人工氣道患者操作時）無其他考慮，只需步驟操作，但為人工氣道患者吸痰中，患者口鼻腔、氣管各處均分布痰液，護(hù)生不曉得原理，不能分清優(yōu)先次序，以致操作時較為隨意。

（8）吸痰時未觀察病情變化：教材中要求吸痰過程中動態(tài)評估患者。氣道是否通暢；患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、心率、血壓等；吸出液的色、質(zhì)、量。臨床實踐的全過程，應(yīng)密切監(jiān)測，以監(jiān)測患者的病情變化，包括操作前、中、后監(jiān)測以下指標(biāo)：皮膚顏色、呼吸音、SpO2、呼吸頻率和節(jié)律、心率、血壓、心電圖，血流動力學(xué)、顱內(nèi)壓參數(shù)；呼吸機(jī)參數(shù)，高峰時氣道壓力和平臺壓力、通氣量、吸入氧濃度，以保證患者的安全。尤其是對于腦部損傷、心血管外科手術(shù)、血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者，在吸痰過程中，需要密切監(jiān)測患者的血氧飽和度、心率及血壓，一次患者的痰在發(fā)生前的生理指標(biāo)不穩(wěn)定，更應(yīng)該謹(jǐn)慎并判斷是否可延后再進(jìn)行吸痰操作。護(hù)生接觸吸痰操作機(jī)會少，因此專注點更多的在吸痰手法及吸痰效果，而忽落了患者，沒有注意患者吸痰的后續(xù)反應(yīng)。

（9）吸痰手法錯誤：若正常情形下吸痰，教材中提到一手反折吸痰導(dǎo)管末端，另一手用無菌血管鉗（鑷）或者戴手套持吸痰管前端，插入口咽部（10～15 cm），然后放松導(dǎo)管末端，采用左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸盡。每次吸痰時間＜15 s。臨床實踐護(hù)生為了將痰液吸出徹底，手法隨意的上下提拉吸痰管導(dǎo)致氣道粘膜損傷，時間超過15 s。插管后有些患者出現(xiàn)咳嗽等刺激反應(yīng)，護(hù)生情緒緊張緊張而不敢操作，單純簡單拉出吸痰管導(dǎo)致吸痰不徹底。

（10）吸痰時機(jī)不會判斷：教材并未提及。臨床最佳吸痰時間對肺部羅音及呼吸機(jī)壓力報警聽診，“咳嗽”作為吸痰指征，說明患者痰液已較多，影響通氣功能。“主觀的”，吸的是一些患者的痰，吸痰會對患者造成巨大的刺激[4]。臨床實踐時患者病情具有復(fù)雜多樣性，患者病情變化不會按照吸痰標(biāo)準(zhǔn)變化，而護(hù)生不能把具備的理論知識與親眼所見患者癥狀相關(guān)聯(lián)，尤其患者心電監(jiān)護(hù)示心率、血壓、氧飽和度變化幅度屬于吸痰指征但未表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀時，家屬不支持此時吸痰，認(rèn)為吸痰會造成患者痛苦不堪，再加上護(hù)生技術(shù)不成熟，吸痰效果不理想，加重患者及家屬的不信任感。

（11）吸痰效果的判斷：教材并未提及。護(hù)生吸痰后無意識再次查看患者的意識，不知道吸痰效果判斷，關(guān)于正常呼吸音與異常呼吸音判斷不明確。

（12）吸痰用物的處理及記錄：教材提到吸痰管按一次性用物處理，吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液得試管中浸泡，但是臨床常用的是一次性塑料連接管，每人一套，每次用過后懸掛于床旁。吸痰完成的用物處置由專門班次的老師管理，護(hù)生在理論上知道需要用物處理、記錄吸痰護(hù)理過程，但是沒有實踐，學(xué)校考核期間只需要口述而無需實際操作。

3.2 帶教老師帶教方法需要改進(jìn)

吸痰護(hù)理技術(shù)為搶救護(hù)理技術(shù)，需要迅速有效為患者實施，否則會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至窒息死亡，所以帶教老師在帶教此操作時往往以床邊講解為主，致使護(hù)生實地操作機(jī)會很少，考試時也是以口述為主；再加上凡是需要吸痰的患者病情一般較重，帶教老師擔(dān)心護(hù)生操作易引起家屬的不滿意，甚至造成醫(yī)療糾紛。

3.3 護(hù)生方面

對吸痰操作充滿恐懼，擔(dān)心會發(fā)生并發(fā)癥或者家屬的不滿意，有時患者咳嗽有力，擔(dān)心痰液會噴在身上，也是導(dǎo)致護(hù)生不愿學(xué)習(xí)吸痰護(hù)理技術(shù)操作的原因。

4 建 議

護(hù)理是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實習(xí)在護(hù)理教育中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是護(hù)生理論知識與護(hù)理能力有機(jī)結(jié)合的最好契機(jī)。同時也是護(hù)生真正認(rèn)識和實踐護(hù)理工作的重要階段。通過原因分析呼吁有關(guān)部門盡快完善教材，使之與臨床接軌。建議帶教老師加強(qiáng)對搶救技術(shù)操作的帶教，探討新的帶教方法，真正帶教出實踐性的護(hù)士。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第五版,人民衛(wèi)生出版社, 2012:238.

[2] 嚴(yán)呂芳,饒曉玲,何克芝,等.兩種吸痰管及吸痰程序效果觀察[J].山西護(hù)理雜志,1998,12(6):257-258.

[3] 龐愛華.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究[J].護(hù)理研究,2004,18(4):351-352.

[4] 孫業(yè)秀.探討機(jī)械通氣患者吸痰的最佳時機(jī)[J].護(hù)理實踐與研究,2008,5(7):54-55.

本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.10.185.02