腹部按摩改善早產兒喂養耐受性的臨床研究

顧建偉 龔小慧 范巧玲 邱佳瑜 史婧奕 陸群峰

(上海交通大學附屬兒童醫院新生兒科 上海市兒童醫院，上海 200062)

腹部按摩改善早產兒喂養耐受性的臨床研究

顧建偉 龔小慧 范巧玲 邱佳瑜 史婧奕 陸群峰

(上海交通大學附屬兒童醫院新生兒科 上海市兒童醫院，上海 200062)

目的 評估早期促進腸道蠕動對早產兒喂養耐受性的改善效果。方法 選取2014年5月—2015年6月上海市兒童醫院新生兒科早產兒病房患兒123例，入選104例。根據入院日期將入選病例方便分為對照組50例及觀察組54例，兩組在胎齡、出生體質量、1 min及5 min Apgar評分等方面基線一致。對照組采用靜脈營養聯合經腸道早產兒液體配方乳喂養，觀察組在此基礎上增加每日一次的腹部按摩。通過比較兩組胎糞排盡時間、恢復至出生體質量時間、經腸道內喂養每日攝入熱卡達到501.6 kJ/kg(全腸道喂養)的時間，來評估早產兒喂養耐受情況。結果 觀察組患兒胎糞排盡時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(F=11.542，P<0.001)；恢復至出生體質量時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(F=7.76，P=0.006)；經腸道內喂養達到每日攝入熱卡501.6 kJ/kg時間短于對照組，差異有統計學意義(F=6.547，P< 0.01)。結論 對早產兒進行腹部按摩的干預方法能顯著減少早產兒喂養不耐受情況的發生，對早產兒的生長發育具有促進意義。

腹部按摩； 早產兒； 胃腸動力； 喂養耐受性

早產兒指胎齡在37足周(≤259 d)以前出生、體質量<2 500 g的活產嬰兒，又稱未成熟兒(Premature infant)[1]。早產兒胃腸功能弱，尤其是胃腸動力差，易出現喂養不耐受，其主要表現為經胃腸道喂養后出現反復胃潴留、腹脹、嘔吐和體質量增長緩慢等臨床癥狀，部分嚴重患兒甚至死亡[2]。如何采取積極有效的措施，盡快改善早產兒喂養不耐受的狀況，越來越引起相關學者及護理研究者的重視。我們通過對早產兒實施腹部按摩，早期促進腸道蠕動，探討針對早產兒喂養不耐受干預措施的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2015年1月我院收治早產兒123例，其中19例因不符合入選標準而被剔除(先天性出生缺陷3例，其中包括唇裂1例、臍膨出1例、腭裂1例，入院時日齡>3 d患兒3例，自動出院13例)。入選標準：出生體質量(2 092.76±335.67)g；胎齡(34.037 5±1.86)周；入院時日齡<3 d；未使用促胃腸動力藥物；家長知情同意；能住院接受治療至恢復出生體質量；未伴有先天性畸形、嚴重并發癥、嚴重感染及全身出血性疾病者。排除標準：伴有嚴重并發癥、感染者及全身出血性疾病；有唇裂、腭裂、臍膨出、壞死性小腸結腸炎等先天性出生缺陷；接受過外科手術；入院時日齡>3 d；家長不愿接受實驗干預者。入選的104例早產兒中，男嬰63例，女嬰41例，男女比例為1.536 5∶1；出生體質量及胎齡均符合入選要求。根據入院日期單雙號將所有入選病例分為兩組，單號住院患兒納入對照組50例，雙號住院患兒納入觀察組54例。兩組患兒在胎齡、出生體質量、1 min 及5 min Apgar等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參研人員要求 參研人員必須是本院注冊的新生兒科護士，具有仁愛慎獨精神。加入研究前，入選者接受再次培訓，內容包括：按摩時機的把握，溫濕度環境的調節，規范的按摩手勢，按摩實施過程的觀察內容等。

1.2.2 環境及按摩方法 對照組患兒采用靜脈營養聯合經腸道早產兒專用液體配方乳喂養，觀察組患兒在此基礎上從入院24 h內開始每日20∶00由護士給予順時針按摩腹部1 min。環境符合早產兒病房要求，濕度控制在55%～65%，溫度28 ℃。腹部按摩在患兒喂奶后1 h左右進行，以免引起回奶及嘔吐。接觸患兒前護士必須按“六步法”進行規范的手部消毒，且保持手感光滑無倒刺，不佩戴任何首飾，互搓雙手至溫暖。按摩時，不強迫患兒保持固定的臥位姿勢，取其舒適方便為宜。按順時針方向進行按摩，與腸蠕動保持一致，時間約為1 min。按摩者雙手盡量放松，輕柔的在寶寶臍周“打圈式”按摩，由內向外以臍輪為中心點螺旋式展開，力度輕柔適中，并密切觀察患兒情緒表情變化，判斷其耐受程度。同時，注意觀察患兒生命體征，適當地與患兒說話，聲音輕柔婉約，與患兒建立一個良好的溝通環境。以后每日20∶00時重復進行，直至胎糞排盡日。

1.3 監測指標 將患兒胎糞排盡、恢復出生體重及達到全腸道喂養時間作為胃腸功能改善標準[3]。所有入組患兒每日上午7∶30使用同一電子秤進行秤重，體質量數精確到1 g；記錄每日大便次數及性狀情況，以確定胎糞排盡的最終時間；監測奶量變化及每日熱卡攝入情況，以確定患兒最終通過腸道喂養可以獲得501.6 kJ/(kg·d)(全腸道喂養)的時間點。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒胎糞排盡時間、恢復至出生體質量時間、全腸道喂養時間比較 見表1。

表1 兩組患兒監測指標比較 d

3 討論

3.1 早產兒喂養不耐受是影響其存活率的重要因素 近年來，隨著新生兒急救技術的不斷發展，臨床上早產兒存活率得到了顯著提升。但是，由于早產兒的胃腸道發育相對不成熟和早產兒并發癥等多因素的影響，早產兒喂養不耐受仍是影響早產兒存活的重要因素。臨床實踐中，出生即刻就收治新生兒科的早產兒一般采用靜脈營養聯合早產兒液體乳(338.58 kJ/100 mL)給予熱卡供應。在胃腸道喂養量達到50 mL/kg·d時，逐漸減少靜脈營養。以通過胃腸道使患兒獲得501.6 kJ/(kg·d)熱卡稱為全胃腸營養。由于胃腸動力及消化酶發育不成熟，早產兒易發生喂養不耐受，延緩達到全胃腸營養的時間。此外，喂養不耐受還易導致早產兒罹患壞死性小腸結腸炎(Necrotizing enterocolitis, NEC)[1]，NEC是新生兒期的一種嚴重威脅患兒生命的疾病，也是NICU最常見的胃腸道疾病。臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要特征。研究[4]表明，NEC患兒容易出現嚴重并發癥，其進展快，重癥患兒甚至可能導致死亡。有效地喂養方式可以改變早產兒腸道耐受性，有效的減少新生兒NEC的發病率[1]。張志群等[5]試圖采用紅霉素改善早產兒喂養不耐受，但其有效性和安全性尚需大樣本高質量的隨機對照試驗以及系統評價來予以證實。國外兩名學者曾運用西沙必利來解決此問題，但因療效不明確以及嚴重的不良反應(致死性心律失常)而告終[6-7]。

3.2 改善胃腸動力可減少早產兒喂養不耐受 胃腸動力的改善是促進早產兒盡早達到全腸道喂養的重要因素。早產兒結腸動力不成熟，易出現胎糞排出延遲。僅37%的早產兒首次排胎糞是在出生后24 h內，對于出生體質量<1 000 g的早產兒，平均首次排便時間是3 d。糞排出時間延遲致胎糞積聚在乙狀結腸及直腸內，阻塞腸腔，嚴重減緩達到全胃腸營養的時間，加重喂養不耐受[6]。因此，尋求安全有效的改善早產兒胃腸動力的方法就顯得尤為重要。Shim等[8]通過研究指出：使用甘油灌腸，促進胎糞早期排出，能顯著提早極低出生體重兒達到全腸道內營養時間，改善喂養耐受性。有研究[9]顯示，給予直腸灌腸通便可促進胃泌素分泌，從而間接提升早產兒的喂養耐受性。

3.3 腹部按摩是安全的改善胃腸動力的方法 雖然我們從大量的文獻閱讀過程中發現，直腸灌腸能有效改善早產兒胃腸動力，但直腸灌腸畢竟屬于侵入性操作，易造成早產兒腸道黏膜損傷。而且也會導致將醫源性病原體轉移至患兒體內。因此，本研究采用護士手法按摩的方法促進腸道蠕動。通過教科書及文獻檢索，我們對參研人員進行再次培訓，其中包括按摩時環境溫度、濕度，按摩的手勢、順序、力度、時間等都進行詳細規定；合適的溫濕度控制，以保證患兒在安全的物理環境中接受護理干預；護士符合醫療衛生規范的手衛生，大大減少院內感染的發生概率；按摩者以溫潤光滑的手部皮膚接觸患兒，使其產生安全舒適的感覺；以臍為中心由內向外的順時針按摩和腸道蠕動節律相一致，大大促進胃腸動力；護士手部力量的有效把控，保證患兒接受安全的護理干預，不至產生意外傷害。我們按照如上標準對所有參研護士進行同質化培訓，達到了預期效果。此法方便、安全，能加速患兒胎糞排出，改善胃腸動力，顯著縮短了達到全腸道喂養所需的時間(F=7.76，P=0.006)，減少了靜脈營養的使用。此外，通過手法按摩建立了護士與患兒間和諧的關系，讓護士用無私的母愛精神去精心護理患兒，為患兒回歸家庭、回歸母親的懷抱打下扎實的基礎，有利于患兒后期的健康成長。

3.4 存在的問題 本研究采用護士手法按摩增加早產兒胃腸動力，從而提高喂養耐受性的做法安全有實效。但鑒于時間所限，本研究觀察組樣本量僅為54例，與大樣本臨床隨機對照實驗的要求尚有差距。因此，我們后續將在科主任及醫療組的大力支持下開展大樣本量研究。但是，手法按摩需要耗費護士一定的時間，在目前我科人力配置情況下預計很難做到保質、保量完成。研究組正積極和護理部及有關部門協商，爭取在新生兒科增加助理護士人數，通過嚴格的培訓考核后，由助理護士承擔此項工作，將手法按摩做法在全科鋪開，以獲得更大的社會效益，讓更多早產兒早日康復，回歸家庭。

綜上所述，給予早產兒腹部按摩，促進早產兒盡快排出胎糞，盡早恢復出生體質量，達到全腸道內營養，使用方法簡便、安全，可操作性強，值得臨床推廣。后期將通過管理部門協助，增加手法按摩涉及面，以有效促進早產兒早日康復。

[1]江載芳,申昆玲,沈穎.諸福棠實用兒科學(下冊)[M].8版.北京:人民衛生出版社,2015:446-449.

[2] 魏林,閻妍.早產兒喂養不耐受的相關因素分析與護理進展[J].護士進修雜志,2010,25(2):160-162.

[3] 何秋穎,聞德亮. 危重新生兒胃腸功能障礙研究進展[J].中國實用兒科雜志,2009,24(5):399-401.

[4] 余敏,肖志輝.新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床高危因素分析[J].中華臨床醫師雜志：電子版,2013,7(19):8653-8657.

[5] 張志群,李惠萍,朱建幸.靜脈小劑量紅霉素防治早產兒喂養不耐受的Meta分析[J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):280-288.

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[8] Shim SY, Kim HS, Kim DH,et al. Induction of early meconium evacuation promotes feeding tolerance in very low birth weight infants[J] Neonatology, 2007,92(1):67-72.

[9] 孫鴻燕，董文斌.人工通便對早產兒喂養不耐受及血清胃泌素水平的影響[J].中華婦幼臨床醫學雜志:電子版,2010(3):194.

Clinical study on the improvement of feeding tolerance for preterm infants with abdominal massage

Gu Jianwei, Gong Qiaohui, Fan Xiaoling, Qiu Jiayu, Shi Jingyi, Lu Qunfeng

(NeonatalDepartment,AffiliatedShanghaiChildren'sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200062 )

Objective To evaluate the effect of improvement of premature infant feeding tolerance by promote intestinal peristalsis.Methods 104 patients admitted in neonatal department of premature infant ward in Shanghai children's hospital from May 2014 to January 2015. Patients were divided into control group(50 cases) and experimental group(54 cases) based on date of admission. The baseline of two groups is consistent. Control group is made of parenteral nutrition combined with intestinal premature liquid formula milk feeding, the experimental group increase of abdominal massage once a day. By comparing the two groups of meconium discharge time, return to birth weight and the intestinal feeding daily calorie intake to 120 kcal/kg (full enteral feeding), to assess preterm infant feeding tolerance.Results Experimental group with meconium discharge time (F=11.542，P<0.001), return to birth weight time (F=7.76，P=0.006), in the time when enteral feeding reached 120Kcal/kg day (F=6.547，P<0.01) significantly shorter than that of control group.Conclusion The intervention method for premature infants undergoing abdominal massage can significantly reduce preterm infant feeding intolerance, and promotes the growth and development of premature infants.

Abdominal massage; Premature infants; Gastrointestinal dynamics; Feeding tolerance

顧建偉(1989-)女，上海，本科，護士，從事臨床護理工作

陸群峰，E-mail：gujw@shchildren.com.cn

R473.72，R722

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.003

2016-01-20)